数字减影血管造影引导全麻下经气管导管置入气管支架的临床应用

于曰俊

数字减影血管造影引导全麻下经气管导管置入气管支架的临床应用

于曰俊①

目的：探讨数字减影血管造影（DSA）引导全麻下经气管导管内行气管支架置入术的疗效、安全性和可行性。方法：选取36例行气管支架置入的气道恶性狭窄患者，采用全麻并通过气管导管内置入气管支架，分析患者支架置入术前后血氧饱和度、卡氏量表（KPS）评分及植入支架后的生存时间等指标。结果：DSA引导全麻下36例患者支架均成功置入，患者术后血氧饱和度与术前相比差异显著（t=-17.30，P＜0.05）；术后KPS评分与术前相比有差异（t=-19.00，P＜0.05）。结论：DSA引导全麻下通过气管导管内置入气管支架能有效解除气道狭窄，其技术安全可行，操作简单，为临床治疗气道重度狭窄患者提供了一种新的安全治疗手段。

气管狭窄；治疗，支架；数字减影血管造影；全身麻醉

［First-author’s address］ Department of Interventional Radiology， Weifang People’s Hospital， Weifang 261041， China.

晚期恶性肿瘤进展引起的恶性气管狭窄可导致严重呼吸困难、气喘及阻塞性肺炎，严重者可危及患者生命。近年来，临床采用内支架治疗气管狭窄取得了显着疗效，尤其是金属支架的问世给气管狭窄患者的治疗提供了新的治疗手段。气管支架的置入技术是关键环节，目前置入方法多为纤维支气管镜引导或透视引导并在局部麻醉下置入气管支架，置入过程中需要部分或全部阻断呼吸，技术要求高，且患者非常痛苦，有患者甚至放弃治疗。为此，本研究采用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导全麻下经气管导管内行气管支架置入术，在全麻情况下放置支架时将气管插管和支架置入皆通过咽喉部操作，选用稍粗的气管导管使支架从气管导管内部置入，从而可减少患者的痛苦。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2011年至2013年潍坊市人民医院收治的36例因恶性气管狭窄拟行气管支架置入的患者，其中男性26例，女性10例；年龄40～77岁。所有患者均为恶性肿瘤侵润或转移引起气道狭窄而严重呼吸困难，且原发病均经病理证实，其中肺癌18例，食管癌13例，纵隔恶性肿瘤3例，甲状腺癌2例。狭窄位置位于主气管25例，右支气管6例，左支气管5例。所有患者术前均详细告知手术风险并签署知情同意书，且该治疗方法得到了医院伦理委员会的认可。

1.2纳入与排除标准

（1）纳入标准：①各种原因引起的气管支气管恶性狭窄及呼吸困难；②难以耐受手术，且保守治疗无效的患者。

（2）排除标准：①严重的心肺功能障碍；②食管气管瘘；③气管或支气管存在严重感染；④声门及声门下狭窄；⑤气管隆突处狭窄。

1.3仪器设备与药物

（1）东芝Infinix Vc-i数字减影血管造影机（日本），西门子Artis zee floor数字减影血管造影机（德国）；德尔格Fäbius 2000麻醉机（德国）；各种型号的镍钛记忆合金气管支架及输送器（南京微创医学科技有限公司）。所有支架均为直筒型裸支架。

（2）肌注阿托品（上海禾丰制药），苯巴比妥钠（广东邦民制药），依托咪酯（江苏恒瑞医药），芬太尼（宜昌人福药业），维库溴胺（浙江仙琚制药），丙泊酚（西安力邦制药），瑞芬太尼（宜昌人福药业）。

1.4治疗方法

（1）术前准备。手术当日禁食禁水，术前30 min进行KPS评分并记录，然后肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g，患者平卧或半坐于导管床上，连接心电监护，开放静脉通道。摘除活动义齿，并记录血氧饱和度数值。

（2）麻醉方法。采用全麻方法，在依托咪酯、芬太尼、维库溴胺及丙泊酚静脉麻醉诱导后，使用7.5号（内径7.5 mm）气管导管进行气管插管，使用瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉，若手术时间较长则追加维库溴胺。

（3）支架置入方法。采用全麻下经气管导管内置入气管支架，患者平卧或半坐于导管床上，吸入纯氧10～15 min，使血氧饱和度达到99%～100%。气管插管全身麻醉成功后断开麻醉机与气管导管连接处，保留气管导管，使患者暂时停止呼吸，经气管导管送入0.89 mm超滑导丝通过狭窄段到达支气管远端，透视显示狭窄段后做好体表标记。输送器外涂抹无菌石蜡油，固定气管导管，经气管导管管腔内沿导丝引入带支架的输送器，越过狭窄段定位准确后在透视下释放支架，若放置过程中血氧饱和度＜90%，则暂停释放，撤出输送系统，连接麻醉机与气管导管让患者吸氧，提高血氧饱和度至99%～100%后再次放置。

1.5观察与评价指标

观察并分别记录每位患者手术前后的血氧饱和度数值，KPS评分数值及生存天数，并进行统计分析。术后观察患者生命征稳定后，离开导管室返回病房，记录此时的血样饱和度数值及KPS评分值。术后患者保持平卧并禁食6 h，出现与支架置入相关的并发症时对症处理。常规于次日及出院前在DSA透视下观察支架位置、支架有否移位及扩张情况，摄片留取资料，并积极进行抗肿瘤治疗。

1.6随访

患者出院后每周电话随访1次，询问患者症状及体质状况，判断有无并发症，支架放置后生存时间为依据病历记录和随访电话计算出的数值。条件允许者每月1次来院体格检查并行X射线摄片以判断支架是否移位。

1.7统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，连续变量采用（x-±s）形式表示，支架置入术前、术后组内指标的比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床症状变化

患者支架置入后呼吸困难症状即刻改善，体力评分明显提高。所有患者术后KPS评分较术前均有明显提高，其差异有统计学意义（t=-19.00，P＜0.05）；患者术后血氧饱和度较术前均有明显提高，其差异有统计学意义（t=-17.30，P＜0.05），见表1。

表1　36例患者手术治疗前后指标比较（x-±s）

2.2支架置入成功率

采用Han等［1］报道的方法，将支架置入过程顺利且无严重并发症定义为技术成功。

36例患者均1次置入支架成功，术前狭窄部位支架放置完成后，透视图像及三维重建图像显示支架扩张良好。其中1例因狭窄难以通过，撤出输送器连接气管导管吸氧提高血氧饱和度至99%，更换球囊扩张后，再次置入支架成功。支架置入后均立即接通负压吸引器充分吸痰，患者苏醒后在手术室观察30 min，各项生命体征稳定后返回病房，技术成功率为100%（36/36）（如图1所示）。

图1　DSA引导下经气管导管置入气管支架透视图

2.3术后并发症

在36例患者中有5例出现胸骨后疼痛，3例出现咳嗽加重痰中带血丝，3例出现肺部感染，经对症处理后，出院前皆逐渐缓解或症状消失。

2.4术后随访

采用随访电话、体格检查及X射线片等对36例患者进行术后随访，判断支架植入后有无移位及脱落情况发生。随访结果显示，无支架移位及断裂情况发生，其中1例出现支架内肿瘤组织生长而再狭窄，再次放置支架。患者支架置入后生存时间35～383 d，平均生存时间为（127.56±111.58）d，25例患者死亡原因为多器官功能衰竭，11例因严重肺部感染。

3　讨论

气管狭窄是气管及其周围病变逐渐发展的严重并发症，晚期恶性肿瘤造成的气管狭窄，气管内支架置入成为首选治疗方案。气管支架可应用于气管狭窄造成的气道受压变形而引起的呼吸困难并可避免气管狭窄引起的急性窒息或死亡［2］。支架置入能够明显的改善气管狭窄所致的呼吸困难状况，延长患者的生存期，提高患者的生存质量。

气管支架置入方法有多种，多采用局麻下置入，其中经X射线引导局麻下置入支架的应用较多，可应用经纤维支气管镜或透视引导或两者双重引导下置入，而全麻下置入气管支架报道较少［3-6］。气管镜引导全麻下置入硅酮材质的支架或自膨式Y型金属支架均有较多应用［7-11］。非气管插管的静脉复合麻醉虽便于操作，但会加重呼吸困难和窒息的风险［12］。气管插管全麻便于控制呼吸，本研究采用全麻下经气管导管管腔内置入气管支架方法，气管导管为医生提供了一条便捷的支架置入通道［13］。导丝和支架输送器都从气管导管管腔内通过的方法，既不需要支气管镜的引导，又减轻了导丝和输送器对口咽及声门的损伤，且效果满意。

全麻下经气管导管内置入气管支架已有应用［14-15］。王维涛等［16］报道，采用全麻下置入气管支架，但是支架置入时先拔出气管导管，放置完成后再插管。而本研究采用经气管导管内置入的方法，更加便于操作。全身麻醉下进行气管支架的置入具有局部麻醉下操作无可比拟的安全性，其优点文献中已有详尽阐述［16-17］。本研究中全麻下置入支架，不同之处为经气管导管内操作。该方法具有如下优点：①无需气管镜的引导，只需在麻醉师的配合下即可完成，对于纤维支气管镜无法通过的严重狭窄情况，只要导丝通过，即可置入支架；②有了气管插管，导丝和推送器可通过其内部可以快速到位，缩短了操作时间；③便于清除呼吸道分泌物和使用呼吸机控制呼吸；④全麻患者处在无意识状态下，对手术的耐受能力较强，不会产生移动，支架更能准确迅速到位；⑤术中有麻醉师全程监控患者的生命体征，介入医生术中的压力极大减轻，可专注于支架的放置。

然而，麻醉用气管导管并非越粗越好，太粗易损伤喉部。本研究中采用7.5号气管导管，有学者认为7.5号以上的气管导管内可通过16F的支架输送器［13］。本研究所用支架输送器为18F（外径6 mm），输送器外涂抹无菌石蜡油后，均可顺利通过气管导管，完成支架的放置。由于采用通过气管导管内放置支架，有了气管导管的保护，支架放置过程中极大减少了输送器对口腔和咽喉等部位的损伤。

全麻下手术增加了麻醉和苏醒的过程，因此手术时间延长，但遇到突发情况下抢救更为方便，这种时间的延长是医生和患者均可接受。尽管全麻本身存在一定风险，如返流和误吸等，但在做好充分的术前准备和麻醉前评估，并在专业的麻醉师操作下发生的概率很低［16］。同时，全麻下操作导丝及输送系统均从气管导管内通过，到位容易，技术难度降低。

局麻下置入支架存在的问题已有阐述［15］。局麻是在患者清醒状态下操作，对缺氧的耐受能力较差，而支架放置过程中会部分或全部阻断呼吸，患者有时会出现难以忍受而挣扎导致可能出现因定位偏差而支架偏离预定位置，或者因过于痛苦而放弃治疗的情况。

覆膜支架和裸支架治疗气管狭窄均有应用，但Inchingolo等［18］研究认为，覆膜支架气管黏膜纤毛清除率较裸支架低。本研究中所用支架均为裸支架，支架为外来金属异物，可刺激气管壁引起分泌物增多，而且气管狭窄患者大多一般情况较差，麻醉和支架置入均会影响痰液的排出，故而植入后有可能出现气管阻塞的情况。王维涛等［16］研究认为，及时插管吸引及呼吸机给氧是抢救窒息的唯一有效方法。全麻患者支架置入后可直接从气管导管内吸痰，紧急情况下抢救更为方便。

气管支架植入术本质上虽然是一种对症及姑息性手术治疗，但在目前的医疗条件下对患者的生命延续仍是不可取代的治疗方法［19］。支架置入后应采用其他治疗方法如放射治疗和化疗等加强对原发疾病的治疗。

本研究尚存在如下局限性：①病例数较少，缺乏大样本的研究；②全麻手术费用相对较高；③考虑患者经济负担，随访过程中未行气管镜检查。

综上所述，DSA引导全麻下经气管导管置入气管支架疗效确切，技术难度有所降低。虽手术时间稍长，但操作安全可靠、微创、简单易行且见效快，值得推广。

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The clinical application of airway stent placement through endotracheal tube under general anesthesia by the guidance of digital subtraction angiography

YU Yue-jun// China Medical Equipment，2016，13（10）:75-78.

Objective: To explore the efficacy， safety and feasibility of airway stent underwent through the endotracheal tube by the guidance of DSA for tracheal stenosis. Methods: 36 patients （26 men and 10 women） with severe airway stenoses received a general anesthesia. After the patients were anesthetized， the stents were placed through the endotracheal tube with fluoroscopic guidance. Arterial blood oxygen saturation， the Karnofsky Performance Status （KPS）score and the survival time after placing the stents were assessed. Results: There were significant differences between preoperative arterial blood oxygen saturation and after the operation， and there were significant differences between preoperative Karnofsky Performance Status （KPS） score and postoperative KPS score. Conclusion: Stent placement through the endotracheal tube under general anesthesia can effectively relieves the airway stenosis. The technique was feasible， simple and safe， and it can provide a novel and safe method for the treatment of airway stenosis.

Airway stenosis； Treatment； Stents； Digital subtraction angiography； General anesthesia

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.022

1672-8270（2016）10-0075-04

R562.12

A

2016-03-19

①潍坊市人民医院介入放射科 山东 潍坊 261041

于曰俊，男，（1971- ），硕士，主管技师。潍坊市人民医院介入放射科，从事影像技术工作。