腔镜手术与传统开放手术治疗甲状腺癌的临床效果对比

康鹏喜，潘有为，狄宝山，万学杰，吴琼慧，陈葛舒逸

（1.天水市武山县医院，甘肃 天水741300；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州730000；3.兰州大学基础医学院，甘肃 兰州730000；4.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州730000）

腔镜手术与传统开放手术治疗甲状腺癌的临床效果对比

康鹏喜1，潘有为1，狄宝山2，万学杰3，吴琼慧3，陈葛舒逸4

（1.天水市武山县医院，甘肃 天水741300；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州730000；3.兰州大学基础医学院，甘肃 兰州730000；4.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州730000）

比较腔镜与传统开放治疗甲状腺癌的临床疗效。对2014年11月—2016年1月间于甘肃省人民医院进行腔镜与传统开放手术治疗甲状腺癌病例共60例进行统计学分析，其中腔镜组24例，传统开放手术组36例，对上述2组病例作同期对照研究。结果2组病例在年龄、性别、手术种类方面差异无统计学意义。腔镜组的手术切口长度、术中出血量、住院时间和术后并发症均优于传统开放手术组，但在术后引流量、中央区淋巴结清扫的数量和手术时间方面的差异无统计学意义。腔镜治疗甲状腺癌具有创伤轻，恢复快的优点，术后生存质量也优于传统开放手术组。

腔镜；开放手术；甲状腺癌

甲状腺癌是甲状腺组织的癌变，是一种常见的内分泌系统恶性肿瘤，约占甲状腺疾病的4%，其中女性多发［1，2］。有研究结果显示，20世纪80年代以来，甲状腺癌的发病率快速增长，2000年后，发病率进一步加快，成为恶性肿瘤中发病速度增长最快的疾病之一。大多数甲状腺癌的分化程度较低，表现为分化型甲状腺癌，其中有80%为乳头状甲状腺癌［3，4］。乳头状甲状腺癌的恶性程度低，分化良好，且发展缓慢，手术治疗效果较好，但是淋巴结易出现转移［5，6］。

1996年，美国Gagner等成功应用腔镜手术成功完成了甲状旁腺次全切除术。1997年，意大利普外科医师Hüscher等［7］完成了腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术。自此，腔镜手术逐渐推广开来并引入国内［8］。2001年，仇明教授完成了我国第一例腔镜甲状腺手术。目前，腔镜甲状腺癌手术在我国已开展十余年，开展的医院也越来越多，病例数迅速增加，适应证也在不断扩大［9］。但是，当前国内关于甲状腺癌的手术治疗方法多样，特别是针对分化型甲状腺癌的治疗并无统一标准，主要遵循国外指南或是临床经验，在一定程度上为患者的治疗带来了极大的不确定性［10］。本研究通过收集2014年11月—2016年1月甘肃省人民医院医院收治的采用传统手术或是全腔镜手术治疗的乳头状甲状腺癌患者的临床病例资料，比较分析不同手术方式的临床治疗效果，为临床实践提供科学、合理的参考意见。

1　资料与方法

1.1一般资料

2015年4月-2016年1月天水市武山县医院共收分化型甲状腺癌患者60例，其中女性42例，男性18例。所有患者经病理诊断均证实为甲状腺癌，病理类型为分化型甲状腺癌，且术前未行局部放射性核素治疗的患者。根据患者意愿决定手术方式，其中36例患者行传统手术治疗（对照组），年龄为25-53岁，平均年龄为35±3.2岁；24例患者行腔镜手术治疗（观察组）年龄为18-50岁，平均年龄为32±4.5岁。两组患者在年龄、性别上均无统计学差异，具有可比性。

1.2手术方法

所有患者各项术前准备完善，均采用气管内插管全身麻醉。采取仰卧位，颈部处于稍过伸位置，肩下垫高，常规消毒铺巾。对照组采用传统开放性手术，在颈部皮纹做一6～8cm的弧形手术切口，逐层游离皮下脂肪、切断颈阔肌，分离假被膜，暴露腺体后行肿物完整切除，颈侧区淋巴结清扫时沿患侧延长切口至颌下腺区，进行患侧颈部淋巴结清扫，术后常规止血、引流及缝合。观察组行全腔镜手术，采用胸乳入路，沿双侧乳晕处各开0.5cm的小切口。置入Trocar，胸骨前正中偏右开1cm的切口，深达深筋膜，使用50mL注射器向切口内注入“膨胀液”100～200mL（肾上腺素：生理盐水=1∶500），使用无损伤剥离棒进入切口皮下层，朝颈部方向呈“扇形”逐层钝性分离，建立皮下隧道与手术空间，并尽可能挤出“膨胀液”后，置入trocar及30°腔镜，后冲入CO2维持压力在4～6mmHg（1mmHg=0.133kpa）。应用超声刀逐层打开颈白线及甲状腺假被膜，暴露整个甲状腺，注意保护喉返神经及甲状旁腺，显露颈总动脉及颈内静脉，完整切除肿瘤；行颈部淋巴结清扫时，头偏向健侧，并行患侧锁骨上约1.0cm的小切口，在腔镜显示器监视下，建立稳定操作视野后，使用超声刀逐层分离皮下组织，在颈部范围上达颌下腺，两侧达胸锁乳突肌外侧缘，下至锁骨上，暴露颈内静脉全程，保护迷走神经、副神经及颈总动脉，分别清扫ⅡA、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结及脂肪组织，冲洗术野，止血彻底，引流管引出体外，可吸收线逐层缝合切口。

1.3观察指标

两组手术切口的长度，手术时间，术中出血量，术后引流量，住院时间，中央区淋巴结清扫个数，术后疼痛评分及术后并发症等情况。

1.4统计学处理

对两组数据使用SPSS19.0进行统计分析，计量资料采用两独立样本t检验，（经方差齐性检验，方差不齐时采用秩和检验），以均数±标准差（±s）表示；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术相关指标比较

与传统手术相比，腔镜组的手术切口长度、术中出血量及住院时间均优于传统开放手术组，且差异有统计学意义（P＜0.05），但在术后引流量和中央区淋巴结清扫的数量上，两组并无统计学差异 （P＞0.05），虽然对照组的手术时间要低于传统开放手术组，但两组差异并无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1　两组手术指标比较

2.2术后疼痛评分

根据视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）分别对患者术后第1d，第3d及第5d进行疼痛评分。结果显示，在术后第1、3d，观察组24例患者的疼痛评分要比对照组低，差异有统计学意义（P＜ 0.05），但术后第5d，随时间增加患者的痛觉程度越来越低，疼痛评分也逐渐下降，结果显示两组患者在术后第5d的疼痛评分差异无统计学意义 （P＞0.05）（见表2）。

表2　两组患者术后疼痛评分比较

2.3两组术后常见并发症发生率

本研究中腹腔镜组出现并发症2例，术后并发症发生率为8.3%，其中暂时性喉返神经损伤1例，低钙血症1例；传统开放手术组出现并发症6例，术后并发症发生率为16.7%，其中暂时性喉返神经损伤2例，低钙血症1例，声音嘶哑1例。结果显示，腹腔镜组的术后并发症发生率要显著低于传统开放手术组，差异有统计学意义（χ2=5.38，P＜0.05）。

3　讨论

甲状腺疾病作为一种年轻女性常见的内分泌疾病，外科手术治疗是一种安全有效的方式，治愈率高，死亡率低。目前国内主要的手术方式是传统甲状腺手术和全腔镜下的甲状腺手术［9］。传统甲状腺切除术最早由Kocher教授创立［11］，它是所有甲状腺手术的基础，手术过程中术野暴露清楚，手术操作方便，至今仍被大多数外科手术医生沿用。但是传统的甲状腺手术的切口较大，愈合后在颈部会留有5～10cm的手术瘢痕，同时部分患者会有颈前皮肤感觉异样及吞咽不适等，影响了患者美观及日常生活，甚至造成较大的心理负担［12］。随着腔镜技术的不断推广及深入发展，目前国内越来越多的外科医生开始探索腔镜甲状腺手术，并取得良好效果［6，13］。Dusan［14］等报道，腔镜下甲状腺手术方式灵活，可以操作的手术空间较大，通过超声刀技术对组织进行切割，止血等对患者神经、肌肉等组织损伤较轻，因手术应激产生的各种炎性因子释放相对较少。同时有研究结果显示，腔镜甲状腺手术与传统开放手术在创伤程度及对机体免疫功能的影响上并无差异［15，16，17］。而腔镜甲状腺手术的将手术的切口缩小并位于非常隐蔽的位置，真正做到了颈部无瘢痕，同时腔镜手术术后恢复快，吞咽不适感减少，逐渐受到越来越多的患者认可［18，19］。本研究通过回顾我院近期纳入的甲状腺癌患者病例资料，发现腔镜下甲状腺切除术在手术切口长度、术中出血量及住院时间均优于传统手术组，术后第1天、第3天的疼痛评分也显著低于行传统开放手术的患者，同时在术后并发症发生率上，腔镜甲状腺手术也占有明显优势。

综上所述，经胸乳晕入路胸腔镜下甲状腺切除术治疗甲状腺癌作为一种新型的技术，具有术中出血少、住院时间短、术后疼痛轻同时兼具美容效果明显等特点，正逐渐成为甲状腺外科手术方式的重要选择之一。本研究通过回顾性研究对比了传统开放手术与腔镜手术在治疗甲状腺癌患者中的优势，为甲状腺癌手术方式的选择提供了合理的参考意见，但是本研究样本量较小，存在一定的局限性，因此针对腔镜下甲状腺切除术的治疗效果还有待大样本的随机对照实验能够加以验证。

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