婴幼儿心内直视术后不同镇静方式对应激和血浆脑钠肽、心肌肌钙蛋白I 变化趋势的影响

杨　帆，王建明，谷疆蓉，朱晓丽

(河北省儿童医院心脏外科，河北 石家庄　050031)



婴幼儿心内直视术后不同镇静方式对应激和血浆脑钠肽、心肌肌钙蛋白I 变化趋势的影响

杨帆*，王建明#，谷疆蓉，朱晓丽

(河北省儿童医院心脏外科，河北 石家庄050031)

目的：探讨盐酸右美托咪定与咪达唑仑注射液对婴幼儿心内直视手术后应激和血浆脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)变化的影响。方法：选取2012年2月—2013年10月接受心内直视畸形矫治手术的患儿78例作为研究对象，以随机数字表法分为观察组和对照组各39例。观察组患儿术后给予盐酸右美托咪定，对照组患儿术后给予咪达唑仑注射液。比较2组患儿的镇静满意率、不良反应发生率、术中主动脉阻断时间、术后机械通气时间、停药后唤醒时间的差异，观察2组患儿的血糖值、皮质醇水平、BNP、cTnI水平的差异及变化情况。结果：2组患儿的镇静满意率、不良反应发生率、术中主动脉阻断时间、术后机械通气时间的差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患儿停药后唤醒时间显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患儿在术后1、4、12、48 h的血糖、皮质醇水平均显著低于对照组，观察组患儿在术后1、4、12、24、48 h的BNP、cTnI含量均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：婴幼儿心内直视手术后应用盐酸右美托咪定的镇静效果显著优于咪达唑仑注射液。

右美托咪定； 咪达唑仑； 婴幼儿； 心内直视术

随着临床医师心脏手术技能的提高以及术后监护技术的改进，心内直视手术患儿整体成活率提高。由于婴幼儿心肌发育不完善，在心脏手术过程中对缺血再灌注的损伤非常敏感，对血液稀释的抗干扰能力十分脆弱[1]，术后心肌损伤的情况对患儿心脏功能和健康有直接的影响。盐酸右美托咪定和咪达唑仑注射液是2种常用的镇静麻醉药，术后应用能对心肌起到一定的保护作用。本研究探讨了右美托咪定和咪达唑仑2种镇静方式对婴幼儿心内直视术后应激、血浆脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)和心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)变化的影响，现报告如下。

1　资料与方法

1.1资料来源

选取2012年2月—2013年10月接受心内直视畸形矫治手术的患儿78例作为研究对象。纳入标准：(1)为单病种(室间隔缺损)；(2)均在体外循环下完成心内直视畸形矫治手术；(3)年龄≤3岁。排除标准：(1)合并其他心内畸形、感染性疾病及遗传代谢性疾病等的患儿；(2)出现术前空腹血糖异常、缺氧发作、术前48 h内持续或反复应用镇静药物、先天愚型、合并感染性疾病、呼吸衰竭、心力衰竭、昏迷、心肺复苏等情况；(3)术后出现缺损残余漏和术后中度以上瓣返流。将所有患儿以随机数字表法分为观察组和对照组各39例。观察组患儿中，男性27例，女性12例；平均年龄(5.3±2.6)岁；平均体质量(14.9±8.2) kg。对照组患儿中，男性21例，女性18例；平均年龄(6.0±2.3)岁；平均体质量(18.1±10.6) kg。2组患者的一般资料相似，具有可比性。 本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.2方法

2组患儿均接受心内直视畸形矫治手术，并在术后循环管理上方式保持一致。观察组患儿术后给予盐酸右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字：H20090248)0.4 μg/(kg·min)，持续静脉泵入，10 min后以0.2～0.3 μg/(kg·h)维持[2]。对照组患儿术后给予咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025)1～2 μg/(kg·min)，持续静脉泵入。

1.3观察指标与疗效评定标准

观察患儿术中的镇静满意情况、不良反应发生情况(包括呼吸抑制、低血压、心动过缓、谵妄等)、主动脉阻断时间、机械通气时间、停药后唤醒时间。比较2组患儿于术后1、4、12、24、48 h的血糖、皮质醇、BNP和cTnI水平。镇静满意效果评价：(1)非常满意，Ramsay评分2分；(2)满意，Ramsay评分3～4分；(3)不满意，Ramsay评分1分或5～6分。总镇静满意率=(非常满意病例数+满意病例数)/总病例数×100%。

1.4统计学方法

2　结果

2.12组患儿镇静满意情况和不良反应发生情况比较

2组患儿镇静满意率、不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　2组患儿镇静满意情况和不良反应发生情况比较[例(%)]Tab 1　Comparison of sedation satisfaction rate and incidence of adverse drug reactions between two groups [cases(%)]

2.22组患儿术中和术后各项指标比较

2组患儿术中主动脉阻断时间、术后机械通气时间的差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患儿停药后唤醒时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别术中主动脉阻断时间术后机械通气时间停药后唤醒时间观察组(n=39)18.52±6.855.23±1.020对照组(n=39)19.88±8.525.68±1.3129.51±9.92t0.5601.67118.338P0.5770.099<0.05

2.32组患儿术后各项应激指标比较

2组患儿的血糖水平在术后4 h暂时性升高，术后12 h后逐渐下降；观察组患儿在术后1、4、12、48 h的血糖水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。2组患儿的皮质醇、cTNI水平在术后均随时间而下降；观察组患儿在术后1、4、12、48 h的皮质醇水平均明显低于对照组，观察组患儿在术后1、4、12、24、48 h的cTNI含量均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。2组患儿的BNP在术后4 h升高，术后12 h后逐渐下降；观察组患儿在术后1、4、12、24、48 h的BNP含量明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3　讨论

先天性心脏病患儿的心肺功能损害多数是由于心内畸形致血流动力学异常引起的。患儿常表现为心衰、反复的呼吸道感染、营养不良及发育障碍等。有研究指出完全性大动脉转位患儿的第1年生存率仅为10%，即使是解剖位置、大小、形状简单的室间隔缺损，也有约 9%的患儿在第2年内死亡[3]。因此，先天性心脏病患儿一旦出现症状应该做到早发现、早诊断、早治疗。

表3　2组患儿术后血糖、皮质醇、BNP、cTNI比较Tab 3　Comparison of　the blood glucose level, cortisol, BNP and cTNI between two ±s)

心内直视手术后镇静药物的使用能保持有效的动脉压，利于患儿心肌功能的恢复。本研究发现盐酸右美托咪定和咪达唑仑注射液的镇静均能达到比较好的效果，2组患儿镇静满意率差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患儿停药后唤醒时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。其原因为盐酸右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂[4-6]，产生镇静效果是“可唤醒”的，若唤醒刺激撤除，患者可快速恢复镇静状态。停药后唤醒时间为0 min，盐酸右美托咪定在唤醒时间上有绝对的优越性[7-8]。

有研究称，婴幼儿由于代谢和机体功能的发育不完善，对外界的抵抗力差，体外循环时血液稀释和非生理性灌注的抗干扰能力差[9]。应激性的血糖紊乱和高血糖会引起体内脑细胞和心肌细胞损伤、电解质紊乱、感染、肾衰竭和充血性心力衰竭等，增加术后并发症和死亡的风险[10]。因此，减少婴幼儿有害的应激反应非常重要。本研究发现，2组患儿的血糖在术后4 h暂时性升高，可能与应激后儿茶酚胺释放有关。因此，心内直视术的患儿应严格控制葡萄糖的输注，以避免血糖浓度的过度升高，进而避免引发糖代谢紊乱。皮质醇是当前有效和常用的应激激素指标之一。皮质醇水平通常在手术时明显升高，持续整个手术过程，其峰值出现在解除镇静和拔管时。本研究结果显示，2组患儿皮质醇水平术后均随时间逐渐下降，观察组患儿在术后1、4、12、48 h的皮质醇水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。cTnI是心肌损伤的一个重要标志物，正常情况下其含量很低，当出现心肌损伤时，cTnI含量会迅速上升[11]。原因可能为当心肌细胞膜完整时，血清中的cTnI不能透过心肌细胞膜，无法进入血液循环；而当心肌细胞坏死变性、细胞膜损伤时，cTnI才能有机会释放入血液循环[12]。本研究结果显示，cTnI含量术后随时间逐渐下降，观察组患儿在术后1、4、12、24、48 h的cTnI含量均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明盐酸右美托咪定对心肌的保护功能相对更好。

BNP是由心室肌细胞释放，心室的压力和容量负荷过重或心室扩张是BNP释放的重要机制[13]。检测患者的血压、心率和BNP水平是临床上辅助监测心功能的重要措施[14]。BNP的浓度可判断患儿有无危险、预后效果如何，能够更好地了解心脏功能、心肌损伤程度。本研究结果表明，2组患者的BNP在术后12 h均逐渐下降，观察组患儿在术后1、4、12、24、48 h的BNP含量明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。婴幼儿的心肌功能、心肌代谢及心肌结构都与成人有较大的差别，表现为心肌的神经调节受体发育尚未完全、心肌组织较薄且稚嫩、心肌的顺应性差等[15]。因此，加强小儿心肌围手术期的保护非常关键。

综上所述，婴幼儿心内直视手术后应用右美托咪定的镇静效果显著优于咪达唑仑。

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Effects of Different Sedation Methods on Variation Trend of Stress, Brain Natriuretic Peptide and Cardiac Troponin I After Open Heart Surgery in Infants

YANG Fan, WANG Jianming, GU Jiangrong, ZHU Xiaoli

(Dept.of Cardiac Surgery, Hebei Children’s Hospital, Hebei Shijiazhuang 050031, China)

OBJECTIVE：To probe into the effects of different sedation methods on variation trend of stress, Brain natriuretic peptide(BNP) and cardiac troponin I(cTnI) after open heart surgery in infants. METHODS: 78 infants with open heart surgery admitted from Feb 2012 to Oct. 2013 were selected to be divided into observation group and control group via the random number table, with 39 cases in each. After surgery, the observation group were given dexmedetomidine hydroch, while the control group received midazolam injection. The differences of the sedation satisfaction rate, incidence of adverse drug reactions, the aorta block of time during surgery, the duration of ventilatory support after surgery and the waking up time after drug withdraw were compared between two groups; the blood glucose level, cortisol, troponin, BNP and cTnI of two groups were observed. RESULTS: There was no statistical significance between two groups in the sedation satisfaction rate, incidence of adverse drug reactions, the aorta block of time during surgery and the duration of ventilatory support after surgery(P>0.05). The waking up time after drug withdraw of observation group was shorter than that of control group, with statistical significance(P<0.05). The blood glucose level, cortisol troponin, BNP and cTnI in observation group after surgery of 1, 4, 12 and 48 h were significantly lower than those in control group, with statistical significance(P<0.05). CONCLUSIONS: The sedation effects of dexmedetomidine hydroch in treatment of infants with open heart surgery is better than that of midazolam injection.

Dexmedetomidine hydroch； Midazolam injection; Infants； Open heart surgery

主任医师，博士。研究方向：小儿心脏外科。E-mail：wang_li_w@yahoo.com

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A

1672-2124(2016)09-1211-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.09.023

2016-05-15)

*主治医师，硕士。研究方向：小儿心脏外科。E-mail：yangfan_lsfx@163.com