外固定架结合有限内固定与腓骨重建钢板治疗C型pilon骨折疗效观察*

张福田，孙新君，张荣峰

(解放军第八十九医院创伤骨五科，山东潍坊 261021)



·经验交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.033

外固定架结合有限内固定与腓骨重建钢板治疗C型pilon骨折疗效观察*

张福田1，孙新君1，张荣峰1

(解放军第八十九医院创伤骨五科，山东潍坊 261021)

目的探讨外固定架结合有限内固定与腓骨重建钢板固定治疗C型pilon骨折的临床疗效。 方法对25例合并腓骨骨折的C型pilon骨折患者使用胫骨有限内固定、跨关节单臂外固定架结合腓骨锁定解剖钢板治疗。 结果21例至少获随访18个月，所有患者骨折完全愈合，没有皮肤坏死、畸形愈合、骨质吸收或固定失败，在最后的随访中，按美国骨科的脚和脚踝学会分数(AOFAS)进行评定：疗效优16例，良3例，可1例，差1例，优良率90.5%(19/21)。结论外固定架结合有限内固定与腓骨重建钢板固定是治疗C型pilon骨折的安全、有效方法之一，可明显减少术后并发症的形成。

外固定器；腓骨；pilon骨折；锁定钢板；有限内固定

因踝部皮肤软组织覆盖少,血运差，使胫骨pilon骨折成为最难治疗的创伤之一，C型pilon骨折多是由高能创伤引起的，骨折特征是经常伴随胫距关节面的粉碎、塌陷，骨折线延伸到干骺端， 踝关节周围软组织损伤严重[1-2]。因此，C型pilon骨折的治疗对于一位有经验的外科医生也是一个挑战[3]。1969年，Rüedi等提出的有限切开复位内固定的AO原则被广泛应用于治疗pilon骨折。然而，单纯内固定治疗C型pilon骨折术后出现并发症的概率较高，作者从2009年6月至2012年1月应用外固定架结合有限内固定与腓骨重建钢板固定治疗C型pilon骨折，疗效满意。

1　资料与方法

1.1一般资料本组25例符合入选标准的患者，4患者失访被排除在外，男17例，女4例，年龄19～67岁，平均36.7岁，车祸伤12例，高处坠落伤9例，闭合性骨折14例，开放性骨折7例，合并骨盆骨折者4例，所有患者均合并腓骨骨折，所有患者踝关节软组织损伤严重；pilon骨折按AO分型：C1型骨折11例，C2型骨折7例，C3型骨折3例，开放性骨折给予急诊手术，闭合性骨折，根据局部软组织条件，给予急诊或择期手术，伤后手术时间2 h至 14 d，平均9.5 d。

1.2手术方法患者平卧位，手术采用硬腰联合麻醉，首先以腓骨骨折断端为中心，于腓骨后缘的小腿外侧做一小切口，以显露腓骨骨折断端，准确复位后采用锁定解剖钢板固定,恢复腓骨长度。于踝前做一长约3～5 cm胫骨前内侧切口，弧向内踝处，暴露胫骨骨折断端，充分暴露胫骨远端关节面，两切口相距7 cm以上，防止两切口间皮肤坏死，适当撑开踝关节间隙，将内踝骨折复位并用螺钉固定，必要时可用克氏针撬拨复位关节内骨折并用克氏针固定，力求关节面解剖复位。术中骨折端有压缩伴有骨缺损，一期给予自体髂骨植骨，植骨能填充压缩的空间及持久支撑，能缩短骨折愈合时间[4]。在胫骨骨折断端近段和跟骨外侧平行于胫骨远端关节面分别打入2枚外固定架螺钉，牵引延长胫骨，维持力线，保持踝关节背伸，并安装单臂跨关节外固定架。

1.3术后处理术后抬高患肢，依病情适当应用抗生素预防感染，给予低分子肝素钙预防深静脉血栓形成，酌情用20%甘露醇脱水3～5 d，3 d后钉道内纤维管道形成,钉孔滴乙醇，每天数次。功能锻炼方案根据术后X线照片骨质恢复情况给予个体化指导，所有患者膝关节在术后3 d左右就开始早期进行功能锻炼，8～12周后开始逐渐完全负重并去除克氏针、外固定架。所有的患者定期随访至少18个月。临床和影像学复查一般被安排在6、12周，6、12、18个月。

1.4疗效评价标准每例患者在X线片上出现连续性骨痂之前均进行无负重的功能锻炼，当X线上骨折断端之间出现连续性骨痂后，患者被允许负重进行功能锻炼，负重的力量逐渐增加。踝关节活动范围被记录到最后随访结果。美国骨科的足和踝学会(AOFAS)根据患者的疼痛和功能制定评分标准，优：>80分，良：60～80分，可：40～60分，差：<40分。Bacon等[5]提出了骨折愈合的定义，它包含临床愈合和影像学愈合，临床上骨折处没有疼痛或压痛、完全负重行走，影像学上骨折线消失。治疗时间超过6个月为延迟愈合，骨折不愈合为骨折术后9个月时仍无临床和影像愈合征。本组25例符合入选标准的患者，4患者失访被排除在外，21例患者没有发生延迟愈合或骨折不愈合，在16个月内骨折均愈合。骨畸形愈合被定义为内外翻大于7°、前后成角大于10°。感染归结为表面的针孔和皮肤的伤口感染以及深部的深伤口感染、骨髓炎、化脓性关节炎。

2　结　果

本组25例患者，21例至少获随访18个月。没有出现皮肤坏死、畸形愈合、减少损失、骨折不愈合或固定失败等现象。随访患者骨折均完全愈合，骨折愈合的平均时间6.8个月，外固定架于术后6～8周便被摘除(图1～4)。AOFAS评分：疗效优16例，良3例，可1 例，差1例，优良率为90.5%(19/21)。并发症包括深部和表面的感染和创伤性关节炎，7例患者患有创伤性关节炎、关节僵硬或疼痛；仅有1例患者Gustilo ⅢA型开放骨折发生深部感染，经过积极清创和持续冲洗后，感染得到控制，骨折完全愈合；4例患者发生轻微的表面感染，经过抗生素应用，切口愈合好，感染率为23.8%(5/21)。

A：正位；B：侧位。

图1术前C型Pilon骨折普通X线

图2术后外固定结合有限内固定正位X线片

图3术后2个月外固定架拆除后，关节面解剖复位的正位X线片

图4　术后踝关节周围软组织情况

3　讨　论

C型pilon骨折多是由较高能损伤所引起的，目前也没有标准的治疗方法。单纯的切开复位内固定已被证实有较高的术后并发症。Bacon等[5]曾报道40%(21/52)的患者经切开复位内固定后发生并发症，需经过数次额外手术(如：清创、皮瓣覆盖等)治疗并发症。陈剑[6]曾报道30例患者中11例(37%)发生深部感染。Kapoor等[7]曾报道19例接受切开复位内固定术中的3例(16%)接受了截肢术。虽然环形外固定器是生物比单边外固定器更符合生物力学原则，但钉道部位感染是它的一个主要缺点。在本研究中，针孔感染仍然是最常见的并发症，感染发生率23.8%,这远低于文献报道环形外固定架治疗pilon骨折的感染率，且1例发生深部感染的患者骨折也完全愈合。环形外固定架固定治疗pilon骨折时由于固定稳定性欠佳，致使骨折畸形愈合率明显增加。相关文献报道，跨越踝关节环形Ilizarov固定器在治疗pilon骨折时有25%的pilon骨折畸形愈合[8]。

有限切开复位内固定，即将关节面主要骨块给予固定，有助于关节面的解剖复位与固定，又避免了延长切口和软组织的广泛剥离，从而使伤口不愈合概率明显下降。外固定架跨关节功能位固定有利于踝关节周围韧带与肌腱的功能重建，可明显预防后期踝关节不稳定[9]。有限的切口,避免额外的软组织剥离,并减少了对骨折碎块软组织的剥离，明显保护了骨块的血运，使骨折愈合概率明显增加。术中需确保腓骨外侧切口和胫前内侧切口两者间距不得小于7 cm，注意保护周围软组织，术后腓骨切口应用腓骨长短肌覆盖，留置减张口二期缝合，以保证胫前切口给予无张力缝合。术后外固定钉道处注意喷乙醇，注意生活卫生，预防感染，术后6～8周给予松解外固定架，进行功能锻炼，可防止踝关节强直，减少后期创伤性关节炎发生。

总之，作者认为，外固定架结合有限内固定与腓骨重建钢板固定是治疗C型pilon骨折的安全、有效方法之一，早期进行踝关节功能锻炼，可明显减少pilon骨折术后并发症的发生；术后外固定架早期拆除，进行踝关节功能锻炼，使踝关节功能恢复到比较理想的效果，达到骨折端的生物力学与生物环境双重优化，完全符合治疗骨折的BO原则。

[1]Tarkin IS,Cole PA.Pilon fracture.In:DiGiovanni,C,ed.Core Knowledge in Orthopedics[M].Philadelphia,Pa:Mosby,2007:chap 19.

[2]王洪威,于春林,孙鸣晓,等.胫骨Pilon骨折治疗方法的临床研究[J].中华损伤与修复杂志,2013,4(6)：688-692.

[3]蔺文祥,范熙明.胫骨Pilon骨折治疗方法及疗效分析[J].武警医学院学报,2011,20(4):281-287.

[4]颜斌,闫飞,吴锦隆,等.严重Pilon 骨折术后骨不连的原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(8):693.

[5]Bacon S,Smith WR,Morgan SJ,et al.A retrospective analysis of comminuted intra-articular fractures of the tibial plafond:open reduction and internal fixation versus external Ilizarov fixation[J].Injury,2008,39(2):196-202.

[6]陈剑.PilonⅡ型及Ⅲ型骨折的手术治疗及并发症预防[J].中国骨伤,2013,26(9):775-778.

[7]Kapoor SK,Kataria H,Patra SR,et al.Capsuloligamentotaxis and definitive fixation by an ankle-spanning Ilizarov fixator in high-energy pilon fractures[J].J Bone Joint Surg Br,2010,92(8):1100-1106.

[8]朱文刚,吴强.跨关节单臂外固定架结合锁定钢板治疗Ⅲpilon[J].中国医学工程,2013,21(5):115.

[9]向福胜,石卫星,廖伟,等.腓骨重建治疗Pilon骨折(附 105 例分析)[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(3):229-230.

军队重点项目(BJM3J001)。作者简介：张福田(1985-)，住院医师，硕士，主要从事创伤骨科、显微外科的研究。

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1671-8348(2016)27-3843-02

2016-03-08

2016-05-16)