比较不同麻醉方法对妊娠期高血压患者的影响

范莹莹,王　森,孙丽华,郑海波,王　旭,杨桐伟

(吉林大学第二医院 麻醉科，吉林 长春130041)



比较不同麻醉方法对妊娠期高血压患者的影响

范莹莹,王森,孙丽华,郑海波,王旭,杨桐伟

(吉林大学第二医院 麻醉科，吉林 长春130041)

妊娠高血压综合征是妊娠期产妇特有的疾病，在我国，该疾病发病率为9.4%，是孕产妇和新生儿死亡的主要原因之一[1]。这类患者入院时往往一般状态较差，而结束妊娠是最有效的治疗办法，麻醉和手术面临风险较大,麻醉方式的合理选择十分关键[2]。不同麻醉方式对母婴带来的影响是不同的，临床中主要有全身麻醉和椎管内麻醉。选择全身麻醉的患者通常是有凝血功能异常或血小板数量严重低下等特殊情况，本实验中予以排除。为了探讨妊高症患者剖宫产手术最理想的麻醉方式,选取80例患者,分别给予腰-硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉,观察记录如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取在2015年2月-2015年7月间来我院接受剖宫产手术的妊娠期高血压患者80例,随机分为观察组和对照组，每组40例。两组患者的一般情况如年龄、身高、体重、民族、孕周及是否头胎等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：ASA分级为Ⅱ-Ⅲ级；排除严重先心病、呼吸系统严重疾病、精神疾病、椎管麻醉禁忌症、血小板异常减少(<80×109)、凝血功能异常和抗凝药物治疗期、全身感染和休克等患者。

1.2方法

两组产妇在手术前给予充分的对症治疗，包括开放上肢静脉；密切监护母婴状态，间断吸氧；在监测镁离子浓度的条件下按需给予硫酸镁解痉；多种降压药物的合理应用；对焦虑患者给予镇静剂，防止子痫发作；对急性心衰者利尿和改善心功能等处理，消除患者紧张情绪缓解症状。

入手术室后做好常规监护，包括袖带无创血压(必要时施行有创动脉血压监测)、心电、血氧饱和度，并充分吸氧密切胎心监护。

1.2.1观察组观察组行腰-硬联合麻醉：将手术床调整略头低位，取右侧卧位，在L3-4椎间隙行硬膜外穿刺，穿透黄韧带后，再用腰麻针从硬膜外针孔穿透产妇的硬脊膜和蛛网膜，直至有清亮脑脊液流出，确定是蛛网膜下腔，连接注射器，根据身高注入0.75%布比卡因1.0-1.3 ml，回吸通畅无负压，稀释到2.0 ml，注射速度为15-20 s，严禁注药速度过快导致麻醉平面过高(剖宫产术一般需要感觉阻滞平面到达胸4)。再将腰麻针退出，向头侧置入硬膜外导管约3 cm并妥善固定，以备术中向硬膜外追加药物。利用给药速度和手术床倾斜度将麻醉平面调整在T4以下。

1.2.2对照组对照组行硬膜外麻醉：取右侧卧位，以L1-2或L2-3椎间隙作为穿刺点，在突破黄韧带后，给予2%利多卡因试验剂量4 ml，置入硬膜外导管固定好，平卧观察5 min，出现理想的麻醉平面，且无局麻药中毒等异常情况后，经硬膜外导管注入2%利多卡因15-25 ml，分次缓慢地注入，每次5 ml，根据实际麻醉平面细微调整用药量。

两组产妇在麻醉完成后，及时测量麻醉平面，密切地观察产妇的生命体征变化，低血压时给予麻黄碱5-15 mg，心率慢时给予阿托品0.5 mg。同时，静脉输注羟乙基淀粉(130/0.4)8-10 ml/kg，继以生理盐水500 ml输入，改善低血容量，防止交感神经阻滞后血压明显下降。两组患者平卧后均将手术床向左倾斜15°-30°，开皮前改为平卧位。

1.3观察指标

(1)记录阻滞显效的时间(即感觉平面到胸4水平)，并根据标准进行评估，统计“优”的例数。(2)记录两组在麻醉开始前(t0)、患者置管平卧开始5 min(t1)、10min(t2)、手术结束时(t3)的平均动脉压、输液量、麻黄碱用量、统计发生低血压及恶心、呕吐、憋气等不良反应的例数。(3)记录新生儿5 min的Apgar评分。

1.4麻醉效果评价标准

优：患者子宫下段实现良好肌松且手术中无痛觉；良：患者子宫下段实现良好肌松且术中无痛觉,有轻微的牵拉反应；差：患者子宫下段腹肌仍较紧,术中有疼痛,需给予镇静镇痛药物注射[3]。

1.5统计学处理

2　结果

观察组患者的麻醉起效时间和阻滞效果都优于对照组，具有统计学意义(P<0.05)；两组之间不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)；两组新生儿出生5 min的Apgar评分无统计学意义(P>0.05)。见表2。观察组在t1时的平均动脉压低于对照组；观察组低血压发生率、输液量、麻黄碱使用量高于对照组，具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1　两组患者一般状况的比较

表2　两种麻醉方式各方面指标的比较

与对照组比较*P<0.05

表3　两组患者血流动力学方面的比较

与对照组比较*P<0.05

3　讨论

妊娠期高血压是产科特有疾病，有母婴死亡的危险[4]。为了适应这些病理改变，在麻醉处理上需要麻醉医生的极大关注。要保证镇痛效果，使产妇舒适，配合术者提供良好的肌松条件，维持产妇循环稳定，避免低血压导致胎盘血流减少。因此麻醉方式的合理选择至关重要。

剖宫产术的麻醉方式通常会选择硬膜外麻醉，其可扩张外周血管，降低心脏前后负荷，阻滞平面可控性高，血压下降温和，但因麻醉起效慢、用药量大，且易发生阻滞不全，常需要辅助用药才能完成手术，从而影响手术进展而威胁母婴安全，不适合行急诊妊高症剖腹产的患者;而腰-硬联合麻醉是将麻醉药通过腰穿针直接注入至蛛网膜下腔阻滞脊神经前后根，麻醉平面出现快，缩短了开皮到胎儿断脐的时间，且麻醉效果确切，基本不需辅助药物，对母婴的安全提供更强保障。不足之处在于易引起低血压，严重者感呼吸费力和憋闷感，甚至有恶心呕吐等不良反应。这些不良反应可以通过在术前加速补液预防，也可以小剂量使用麻黄碱等升压药。

实践证明，正确的麻醉方法选择，充分的术前准备对妊高症患者的救治提供可靠保障。腰-硬联合麻醉具有显著的麻醉效果，由于其直接阻滞脊神经前后根，缩短了麻醉起效时间和胎儿在腹内的窘迫时间；同时，麻醉用药剂量比硬膜外麻醉少，可能产生的并发症相对减少。

[1]乐杰.妇产科学[M].第6 版.北京：人民卫生出版社,2008：97-99.

[2]唐美珍.妊高症患者血中FBG与脂类代谢水平变化的临床研究[J].中国卫生 检验杂志,2013,23(6):1525.

[3]任素芳.重度妊娠高血压综合征剖宫产手术的麻醉[J].中国实用医药，2015，10(9)：180.

[4]张延丽.妊高症病人剖宫产麻醉的选择与管理[J].内蒙古中医药，2012,17：25.

1007-4287(2016)09-1566-02

2015-12-12)