我院凝固酶阴性葡萄球菌的临床分布及耐药性分析

刘　丹

(本溪市中心医院 检验科,辽宁 本溪117000)



我院凝固酶阴性葡萄球菌的临床分布及耐药性分析

刘丹

(本溪市中心医院 检验科,辽宁 本溪117000)

凝固酶阴性葡萄球菌 (CoNS) 是人体正常微生态的组成部分， 随着侵袭性治疗、免疫抑制药物治疗和肿瘤放化疗的增多，CoNS的感染也逐渐增加[1]。为了解我院CoNS感染的现状和耐药情况，对近两年分离的CoNS进行统计分析。

1　材料与方法

1.1菌株来源2012年10月-2014年9月本院门诊及住院病人的分泌物、血液、前列腺液等临床标本中分离的189株凝固酶阴性葡萄球菌，无意义的分离株和重复分离株未进行录入统计。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213。

1.2仪器和方法按《全国临床检验操作规程》[2]标准操作进行常规细菌培养，采用美国BD PHOENIX100细菌全自动鉴定/药敏分析仪进行自动检测。

1.3统计学方法采用世界卫生组织WHONET5.6 软件分析。结果判定为CLSI最新版本。

2　结果

2.1分离的凝固酶阴性葡萄球菌的临床标本分布构成比见表1。分离的凝固酶阴性葡萄球菌的临床科室分布构成比见表2。分离的凝固酶阴性葡萄球菌种类见表3。

2.2分离的凝固酶阴性葡萄球菌对13种抗菌药物的总体药敏率见表4。耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)与甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)对抗菌药物的耐药性的对比见表5。

表1　分离的凝固酶阴性葡萄球菌的临床标本分布构成比(%)

表2　分离的凝固酶阴性葡萄球菌的的临床科室分布构成比(%)

表3　分离的凝固酶阴性葡萄球菌种类

表4　分离的凝固酶阴性葡萄球菌对13种抗菌药物的总体药敏率(%)

表5耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)与甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)对抗菌药物的耐药性的对比

抗生素名称代码MRCNS耐药率R(%)MSCNS耐药率R(%)阿米卡星AMK0.00.0复方新诺明SXT59.130.7红霉素ERY90.975.0环丙沙星CIP59.823.0克林霉素CLI59.312.5利福平RIF4.61.4利奈唑胺LNZ0.00.0青霉素GPEN100.090.3庆大霉素GEN41.810.4四环素TCY35.123.6万古霉素VAN0.00.0替考拉宁TEC0.00.0

3　讨论

从临床标本分布可以看出，我院分离的CoNS主要来源于血液标本占33.9%，其次为分泌物(主要为生殖道)、前列腺液、尿液标本分别占21.2%、11.6%、6.9%，这与临床科室分布也基本相符，泌尿外科门诊最高占27.0%，泌尿外科门诊留取的标本主要为生殖道分泌物和前列腺液、尿液，儿科二病房占14.8%，而日常工作中儿科病房采集血培养标本也明显高于其他病房，在我院CoNS主要引起血流感染和泌尿生殖道感染，但是实际上革兰阴性菌是导致医院血流感染的主要病原菌，革兰阳性菌中凝固酶阴性葡萄球菌检出率最高。凝固酶阴性葡萄球菌曾被认为不具有致病性，但近年来，临床和实验室检测结果均证实该菌群多数是条件致病菌，并上升为医院血流感染的重要致病菌之一，不能轻易判定为污染所致[3]，所以应该严格按照卫生行业规范《临床微生物实验室血培养操作规范》进行血培养的采集，以排除污染可能，结合临床症状，进行确定CoNS血流感染的意义，由于CoNS广泛分布于空气和人体皮肤，很容易污染标本，同样泌尿生殖道标本，如果标本采集不当，很容易造成皮肤正常菌群的污染，有很高的污染率，因此也一定要通过多次培养结果和临床症状加以确证。

葡萄球菌是血培养阳性的常见检出菌之一，主要有凝固酶阴性葡萄球菌及金黄色葡萄球菌。葡萄球菌常引起各种感染，严重的入侵血液，造成菌血症、败血症等，葡萄球菌已成为医院感染的重要病原菌[4]。凝固酶阴性葡萄球菌因缺乏凝固酶等致病物质而表现为条件致病菌，其致病机制主要与细菌胞壁外的黏液物质和溶血素有关，前者在细菌黏附、抗吞噬和抵抗宿主的免疫防御机能中起重要的作用，可引起皮肤软组织感染、血流感染、心内膜炎、泌尿系感染、败血症、手术后感染等部位的感染[5]。而本文中分离的CoNS以表皮葡萄球菌最多占35.4%，其次为溶血葡萄球菌占27.5%，再次为人葡萄球菌和腐生葡萄球菌，菌株致病性与菌株种类和临床标本、科室分布基本保持一致。主要由于CoNS是人类正常微生物丛的主要菌种组分，尤其是表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌容易引发医院内感染，与修补或置换瓣膜心内膜炎、关节术后，免疫受损住院患者，外科创伤、泌尿道和静脉导管感染等相关，而腐生葡萄球菌则与尿路感染有关。

从药敏试验结果显示， CoNS对青霉素耐药率最高达96.2%，国内有报道可高达99.1%[6]，这与葡萄球菌大都产青霉素酶有关，对红霉素耐药率占84.6%，显示对大环内酯类也有较高的耐药率，这主要与erm基因编码的23SrRNA甲基化引起的对大环内酯、林可霉素、B型链阳霉素耐药(MLSb)和msrA基因编码的外排机制只对大环内酯类耐药这两种耐药机制有关，同时也对克林霉素耐药率达37.3%，还可能与近年来肺炎支原体感染的发病率呈逐年增长趋势[7]有关，而大环内酯类抗生素的广泛应用，更增加了CoNS对红霉素的耐药；对磺胺类药物复方新诺明耐药率47.6%，也较高，对环丙沙星耐药率44.8%，因为葡萄球菌对第一代喹诺酮天然耐药，但对氟喹诺酮类敏感，但随着喹诺酮类抗生素使用量增加，可见为二代喹诺酮的环丙沙星耐药率也逐渐增加，葡萄球菌对喹诺酮类抗生素的主要耐药机制是由于gyrA和parC基因突变与靶位Dna拓扑异构酶的亲和力降低。对苯唑西林的耐药率为59.9%，即MRCNS检出率为59.9%，MRCNS各种药物的耐药率明显高于 MSCNS，MRCNS的产生是由于MSCNS获得mecA基因所致，该基因编码青霉素结合蛋白2a(PBP2a)，该蛋白可发挥几种PBPs功能，对所有β-内酰胺类抗生素均耐药，同时对大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类多呈交叉耐药，所以MRCNS的耐药性更加严重，呈多重耐药，临床治疗更加困难。

CoNS对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、阿米卡星全部敏感，耐药率为0.0%，对利福平耐药率也较低为3.3%，阿米卡星为半合成氨基糖苷类，也未发现耐药菌株，比同类药物中的小单胞菌发酵滤液提取的庆大霉素有更好的活性，对于MRCNS的治疗可以选用糖肽类药物万古霉素、替考拉宁，还可选用利奈唑胺，利福平等，万古霉素仍是目前临床公认的治疗MRCNS感染的首选抗生素，但由于耳、肾毒性，限制了其在肾脏疾患方面的应用。而利福平毒性较小，仅有轻微的肝脏损害，仍可以选用，替考拉宁是继万古霉素之后的目前临床治疗严重革兰阳性菌感染的重要抗菌药物， 其与万古霉素相比， 给药途经及频次更简单， 不良反应轻， 不需要进行血药浓度监测， 对于老年及肾功能低下患者， 替考拉宁较万古霉素安全[8]，但临床应该合理应用糖肽类抗生素，保持其良好的敏感性。

总之， CoNS耐药率日趋严重， 且MRCNS检出率较高，临床治疗也日益困难应该引起临床的高度重视，注意规范化操作，避免标本采集的污染，有利于病原菌的准确检出。同时继续坚持细菌耐药性监测， 对临床合理使用抗菌药物有着重要的指导意义，避免由于过度和不合理使用抗生素造成条件致病菌的致病，减少多重耐药菌的不断增多，有效预防和控制感染。

[1]丛玉隆，尹一兵，陈瑜.检验医学高级教程[M].北京，人民军医出版社，2011:872.

[2]叶应抚，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第三版.南京:东南大学出版社2008:755.

[3]王世瑜，刘晔华，张坚磊,等.血培养常见病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24(1)：39.

[4]邓燕燕，王芳，唐之俭.2011-2013 年血液分离葡萄球菌的临床分布及耐药性分析[J].中国微生态学杂志，2014，26(7):829.

[5]谭芳，王成，李力,等.2011 年我院凝固酶阴性葡萄球菌耐药性监测[J].中国老年保健医学杂志， 2013，11(1):27.

[6] 罗润齐，,叶晓光，潘建刚,等.913株凝固酶阴性葡萄球菌临床分离株耐药性分析[J].中国热带医学，2013，13(1):53.

[7]鞠丽丽，任欢，齐颖,等.肺炎支原体感染的研究进展[J].现代生物医学进展，2013，13(26):5190.

[8]刘雪燕，徐勇，陈怀生.国产替考拉宁治疗重症监护病房重度革兰阳性菌感染60例疗效分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19(12):1569.

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2015-07-22)