农用机械外伤后四肢致残性患者感染病原菌的分析

李　强，邢琬莹，曹让娟，张献宇，于　维，崔树森，王悦书*

(吉林大学中日联谊医院 1.手外科；2.乳腺外科，吉林 长春130033)



农用机械外伤后四肢致残性患者感染病原菌的分析

李强1，邢琬莹2，曹让娟1，张献宇1，于维1，崔树森1，王悦书1*

(吉林大学中日联谊医院 1.手外科；2.乳腺外科，吉林 长春130033)

农用机械导致的四肢外伤极为严重，多伴有骨、肌腱、神经、血管、皮肤等多种组织的严重损伤，而由于该类创伤伴有泥土、农作物等碎屑的污染，伤后及术后发生严重感染的可能性极高，并极易致残[1]。然而根据目前的抗生素临床应用指导原则对该类患者在伤后进行经验性用药，已很难控制严重感染的出现。因此，针对该类致残性的农用机械损伤，总结其病原菌分布特点以及相应的药敏结果，对临床上早期、合理、针对性的使用抗生素进行经验治疗，从而控制感染、保证手术疗效、保留肢体及其功能意义重大。我们总结2012年1月至2015年1月期间在我院手外科就诊的农用机械外伤患者，将其创口的细菌培养及药敏结果进行分析，旨在为临床接诊该类患者后即刻选用合适的抗生素提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料连续收集2012年1月至2015年1月间于手外科住院的四肢外伤患者。研究对象入选标准：①致伤机制为劳作中被农用机械绞伤、压伤，创面接触土壤或农作物；②伤后12小时内就诊，并行一期清创及手术治疗；③伤后一周内出现创口感染且首次提取创口分泌物；④创口分泌物严格按照无菌标准取送细菌培养；⑤标本2小时内送达检验科进行细菌培养；⑥受伤前无其他系统感染疾病；⑦细菌培养结果未提示标本污染。根据以上入选标准，共入选患者30例，其中男性19例，女性11例，年龄17-65岁，平均35.3岁。

1.2细菌鉴定及药敏分析方法所有患者的创口分泌物送检我院检验科，常规培养分离菌株，采用美国BD公司Phoenix 100全自动细菌鉴定系统进行鉴定并应用配套板卡进行抗生素敏感试验。质控菌株 ATCC25922大肠癌细菌、ATCC25923金黄色葡萄球菌、ATCC27853铜绿假单胞菌均购自吉林省临床检验中心。

1.3资料收集方法及指标通过查阅患者报告单，记录所有患者的细菌培养结果及抗生素敏感情况。分析患者中检出菌株的分布比例，以及不同抗生素对患者群的敏感比例。

1.4统计学方法采用Microsoft Excel统计处理数据，计算30例患者的细菌检出比例以及对应的抗生素敏感比例。

2　结果

2.1创口分泌物培养的病原菌分布情况

30例患者的标本中培养出单一细菌感染的共计23例，2种及以上细菌感染的共计7例。出现率从高至低分布如下：粘质沙雷菌出现率36.7%(11/30)，阴沟肠杆菌出现率20%(6/30)，鲍曼不动杆菌出现率16.7%(5/30)，金黄色葡萄球菌出现率10%(3/30，1例MRSA，2例MSSA)，表皮葡萄球菌出现率10%(3/30，2例MRSCN，1例MSSCN)，铜绿假单胞菌出现率10%(3/30)，粪肠球菌出现率10%(3/30)。培养出1例的菌株分别为产酸克雷伯杆菌，生癌肠杆菌，产气肠杆菌，肠球菌，肺炎克雷伯菌，嗜麦芽窄食单胞菌各1例。其中生癌肠杆菌，产气肠杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌均是与其他菌株合并感染同一患者。而产酸克雷伯杆菌，肠球菌，肺炎克雷伯菌分别为单一患者分离出的单一菌株。

2.2药敏实验结果

由于本文的目的在于总结四肢农用机械外伤术后经验性抗生素的使用，因此并未进行某种菌株的耐药性及敏感性分析，而是以患者为对象，针对患者培养出的菌株，分析某种抗生素可以敏感治疗多大比例的患者，从而发现对该类创伤更有针对性的抗生素。总结分析30例患者中对上述菌株敏感的抗生素结果。30例患者中，培养的菌株对环丙沙星敏感的占90%(27/30)，对左氧氟沙星敏感的占86.7%(26/30)，对庆大霉素敏感的占为86.7%(26/30)。其次为亚胺培南66.7%(20/30)，头孢吡肟63.3%(19/30)，头孢哌酮/舒巴坦60%(18/30)，哌拉西林/他唑巴坦60%(18/30)，阿米卡星60%(18/30)，复方新诺明60%(18/30)，而对其他药物敏感的均小于60%。

3　讨论

致残性手外伤的一个主要受伤机制即来自于农用机械损伤。以东北地区为例，每年春季播种、秋季收割玉米等农作物时，均有大量的患者在劳作时被农用机械如播种机、收割机、脱粒机等将手足、肢体绞压伤。该类损伤给手部及肢体带来广泛的、多组织的复合伤，且组织挫灭严重，往往经过多次手术后仍难免肢体的部分或全部截肢，是临床治疗的难题之一。而由于该类创伤的创面均被泥土、农作物等严重污染，其伴发的严重感染是影响治疗效果的关键因素。因此针对该类创伤，如能在伤后尽早的应用针对性的抗生素，及时预防或治疗感染，则可以给手术修复带来决定性的基础。

表1　30例农用机械伤患者术后创口分泌物培养的病原菌分布

表2　30例农用机械伤患者的敏感抗生素分布情况

注：仅列出>60%患者敏感的抗生素。

目前，临床上尚没有针对该类创伤的抗生素经验性应用指导。在《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》中指出，针对骨及关节感染、皮肤软组织感染的预防应用应首先针对金黄色葡萄球菌，使用第一、二代头孢菌素[2]。该结论依据于广泛的大样本的数据统计，有其指导意义。然而，根据我们以往的临床经验，该类创伤患者的感染致病菌并非多为金黄色葡萄球菌。从30例患者术后创口分泌物培养结果可以看出，检出菌株占据前三位的分别是粘质沙雷菌，阴沟肠杆菌以及鲍曼不动杆菌，均为革兰染色阴性细菌，而金黄色葡萄球菌仅占3例，这与指南中的结论不同。R.Dow Hoffman等人也提出不同致伤原因会导致不同菌群感染的现象，并建议根据特定的致伤环境及机制总结特定的细菌感染特点[1]，农场相关手外伤的感染菌株与家庭或工厂相关的手外伤感染菌株不同，前者中60%的患者检出的是革兰染色阴性细菌，而后者中70%的患者检出革兰染色阳性细菌[3]。造成这一差异的原因可能是，在该类农作物及农用机械相关的损伤中，创面均直接接触泥土、农作物等污染物，在这些环境中本身即存在大量的潜在致病菌，如本文结果中的粘质沙雷菌，阴沟肠杆菌及鲍曼不动杆菌均广泛存在于人和动物的粪便、水、泥土、植物中。这些细菌在创面中的直接接触感染可能是主要原因，这就有别于常见的骨科其他创面感染。国内的多项类似研究也在一定程度上支持这一现象，即不同研究统计的细菌感染分布并不一致[4-7]。如张铭盛等人统计在感染的17例手外伤患者中，13例检出革兰染色阳性细菌(76.47%)[8]。而李兴华等人在1998年即指出在骨科感染性疾病中，革兰染色阴性杆菌感染已占主导地位[9]。谢朝云等人在473株骨科细菌感染病原菌中，检出228株革兰染色阳性细菌，245例革兰染色阴性细菌，二者并未有显著差别[10]。另外，在检出的具体菌株种类上，也有不一致之处。王化芬等人在骨科感染患者中分离出革兰染色阴性菌株110株，其中铜绿假单胞菌属居首，大肠埃希菌属占次之[11]。可见，在不同受伤机制下，创面感染的菌群有很大的不同，因此根据特定的致伤环境及机制，总结其相应的易感染菌群很有临床价值。

在《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》中同时也指出对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。因此，对于农用机械所致的四肢致残性外伤来说，早期由于创面大量的泥土、农作物碎屑污染，组织大量挫灭，确实无法在伤后即刻取得细菌培养的标本。因此只能根据该类创伤的既往抗菌药物有效用药史来指导经验性用药。在本文的第二部分结果中，根据每名患者可用的敏感抗生素进行汇总分析，发现如果使用环丙沙星，即可覆盖90%的患者的致病菌群，紧随其后的是左氧氟沙星及庆大霉素。之后则为碳青霉烯类的亚胺培南及四、三代头孢吡肟以及头孢哌酮/舒巴坦。由此可见，如果使用常规的一、二代头孢作为该类创伤患者的经验用药，则势必难以奏效。前述李兴华等人的研究中也提到针对骨科感染性疾病，以环丙沙星、丁胺卡那霉素、氟哌酸等为代表的抗生素值得推广应用[9]。而在张铭盛等人的研究中，亦发现环丙沙星对于手外伤感染的敏感率可达94.12%[8]。而对于较为敏感的庆大霉素，由于其具有较强的肾毒性和耳毒性，已很少全身应用。虽然抗生素局部应用的有效性一直具有争议，且已不推荐局部用药，但我们认为，如针对本文所述的肢体局部严重的复合组织外伤，由于局部血运差坏死组织多，全身给药有时难以在局部维持较高的血药浓度，此时给予局部庆大霉素冲洗可以起到有效的消灭局部细菌的作用。

综上所述，临床上并不少见的致残性的农用机械外伤，由于其广泛接触土壤、农作物污染物，且组织大量挫灭的特点，极易发生严重的感染。对于该类创伤，早期应用针对粘质沙雷菌，阴沟肠杆菌以及鲍曼不动杆菌等革兰染色阴性细菌的喹诺酮类药物(环丙沙星、左氧氟沙星)进行针对性治疗，是值得推广的经验。由于本文的样本数量偏少，统计方法单一，因此仍需后续的大样本研究进一步深入探讨。

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吉林大学白求恩医学部教改课题(Y2014A001)；吉林大学本科教学改革研究项目(2015XYB250)；国家自然科学基金委青年科学基金(81502516)；横向课题(2015YX168)

1007-4287(2016)09-1549-03

李强(1984-)，男，博士，主治医师，主要从事手外伤、周围神经损伤及腕关节损伤的临床及科研工作。

2015-09-18)