纤维支气管镜辅助治疗对重症呼吸机相关性肺炎患者呼吸力学及血清炎症因子的影响

2016-10-31刘晓帆周长治

中国老年学杂志 2016年18期

关键词：支气管镜性肺炎力学

肖　阳　赵　苏　刘晓帆　周长治　胡　轶

(武汉市中心医院呼吸内科，湖北　武汉　430014)

纤维支气管镜辅助治疗对重症呼吸机相关性肺炎患者呼吸力学及血清炎症因子的影响

肖阳赵苏刘晓帆周长治胡轶

(武汉市中心医院呼吸内科，湖北武汉430014)

目的探讨纤维支气管镜辅助治疗对重症呼吸机相关性肺炎患者呼吸力学及血清炎症因子的影响。方法80例重症呼吸机相关性肺炎患者分为两组，对照组患者予以常规治疗，观察组患者在对照组治疗基础上予以纤维支气管镜辅助治疗，比较两组患者治疗后的疗效指标，分析治疗前后两组呼吸力学指标及血清炎症因子的差异。结果治疗后，观察组患者肺部感染控制的时间、机械通气的时间、RICU停留的时间及治愈时间均短于对照组患者(P<0.05)。治疗后两组患者的动态顺应性(Cdyn)水平高于治疗前，而气道阻力(Raw)、气道峰压(PIP)及呼吸做功(WOB)水平低于治疗前，且观察组改善的幅度明显大于对照组(P<0.05)。治疗后两组患者的TNF-α、IL-4和IL-8细胞因子低于治疗前，且观察组的显著低于对照组(P<0.05)。结论纤维支气管镜辅助治疗能明显提高重症呼吸机相关性肺炎患者的临床疗效，改善患者的呼吸力学指标以及降低血清炎症因子的水平，值得临床推广。

重症呼吸机相关性肺炎；呼吸力学；炎症因子

重症呼吸机相关性肺炎是临床常见的机械通气后的并发症，其发病率和死亡率较高，可引起炎症性反应、败血症以及多器官衰竭，严重者甚至危及患者的生命〔1〕。重症呼吸机相关性肺炎患者的治疗原则是缓解和控制肺部出现的感染以改善患者的呼吸功能〔2〕。目前主要采用抗感染治疗以及常规灌洗吸痰等方式治疗重症呼吸机相关性肺炎。但是报道显示，常规治疗方法不能彻底清除气道的堵塞物，并且肺功能的改善不明显，继而使得感染持续，治疗效果相对较差〔3〕。纤维支气管镜能清除肺内的分泌物以解除气道的阻塞，并可对分泌物细菌培养后采用敏感抗生素的治疗〔4〕。本研究在常规治疗的基础上采用纤维支气管镜辅助治疗重症呼吸机相关性肺炎，旨在探讨其对患者呼吸力学及血清炎症因子的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料以2013年10月至2015年6月我院呼吸内科收治的重症呼吸机相关性肺炎患者为本研究对象。纳入标准：①患者符合重症呼吸机相关性肺炎的诊断标准〔5〕；②机械通气的时间超过48 h，且拔管后48 h内发生肺炎的患者；③白细胞计数>10×109L-1或高于基础白细胞的25%；④体温升高1℃以上或温度>38℃；⑤肺部浸润及胸片显示有空洞；呼吸道有脓性分泌物溢出。排除标准：①孕产妇、哺乳期的妇女；②合并有精神疾病、精神疾病家族史、药物依赖患者以及神志不清的患者；③合并有其他可能影响本研究结果的疾病，如肺部肿瘤、肺结核等；④有纤维支气管镜禁忌证的患者。

共纳入符合要求的患者80例，按照随机数字表法将其均分为两组，其中观察组男23例，女17例，年龄(68.7±5.3)岁。对照组男22例，女18例，年龄(69.5±5.4)岁。两组患者的性别、年龄比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究方案经医院伦理委员会审批，并经患者或家属签字同意。

1.2治疗方法对照组采用常规治疗，即利用吸痰管收集患者气管导管深部的痰液，然后对标本进行常规的细菌培养，并细菌学检查和药敏试验，最后参照检查的结果采取针对性的抗生素治疗。观察组常规抗生素治疗的基础上静脉推注地西泮(吉林济邦显锋药业有限公司)15 mg，2%利多卡因(北京紫光制药有限公司)咽喉部表面麻醉，患者取仰卧位置入纤维支气管镜，进入支气管及病变部位，结合患者的影像学资料，观察支气管黏膜情况，并将温度为37℃的灭菌生理盐水注入其中，2 min后将病灶的分泌物和灌洗液负压吸引，直至灌洗结束后再将20 ml的敏感抗生素注入并保留其中。每3天重复上述操作一次。

1.3观察指标比较两组患者治疗后肺部感染控制的时间、机械通气的时间、呼吸衰竭重症病房(RICU)停留的时间及治愈时间等指标。比较两组患者治疗前后的动态顺应性(Cdyn)、气道阻力(Raw)、气道峰压(PIP)及呼吸做功(WOB)等呼吸力学指标变化。清晨空腹抽取外周静脉血5 ml，用乙二胺四乙酸二钠抗凝，用酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-4和IL-8细胞因子(试剂盒购于上海生工生物技术有限公司)，严格按试剂盒操作方法操作。

1.4统计学方法应用SPSS19.0软件计数资料比较应用χ2检验；两独立样本采用成组t检验，治疗前后采用配对t检验。

2　结　果

2.1比较两组患者的疗效指标治疗后，观察组患者肺部感染控制的时间、机械通气的时间、RICU停留的时间以及治愈时间均较对照组患者短(P<0.05)。见表1。

2.2比较两组患者治疗前后的呼吸力学指标治疗前两组患者的呼吸力学指标Cdyn、Raw、PIP及WOB等比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后两组患者的Cdyn水平高于治疗前，而Raw、PIP及WOB水平低于治疗前，且观察组改善的幅度明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者治疗前后血清炎症因子比较治疗前两组患者的血清TNF-α、IL-6和IL-8比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后两组患者的TNF-α、IL-6和IL-8均低于治疗前，且观察组治疗后的TNF-α、IL-6和IL-8均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表1　两组患者治疗后的疗效指标比较

与对照组比较:1)P<0.05

表2　两组患者治疗前后的呼吸力学指标比较±s,n=40)

与对照组比较:1)P<0.05；与治疗前比较:2)P<0.05;下表同

表3两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较

组别时间TNF-αIL-6IL-8对照组治疗前31.83±5.220.49±0.112.31±0.56治疗后26.14±4.852)0.33±0.112)1.21±0.392)观察组治疗前30.62±5.730.46±0.132.25±0.58治疗后18.23±4.591)2)0.21±0.091)2)0.86±0.491)2)

3　讨　论

有报道显示〔6〕，机械通气后极易发生重症呼吸机相关性肺炎等并发症，从而导致患者的病情加重及治疗时间的延长，严重者还会导致患者的死亡。重症呼吸机相关性肺炎患者的感染病情发展迅速，会在短时间内出现呼吸衰竭、全身炎症反应等改变，单纯依靠抗生素治疗的效果并不理想。纤维支气管镜最初用于疾病的诊断，近年来被用于呼吸道感染性疾病的治疗。由于重症呼吸机相关性肺炎患者气道局部存在的分泌物会影响肺泡的氧合功能，导致二氧化碳和氧气交换过程无法有效完成。纤维支气管镜辅助治疗重症呼吸机相关性肺炎可有效清除气道内分泌物，保证肺泡正常的交换功能，抗生素灌洗后可直接杀灭局部的病原菌，改善临床疗效指标〔7〕。本研究发现，纤维支气管镜辅助治疗的观察组患者的肺部感染控制的时间、机械通气的时间、RICU停留的时间，以及治愈时间均较对照组患者短，说明纤维支气管镜辅助治疗可改善患者的疗效指标，可能与其清除气道内分泌物，促进肺泡交换功能有关。

本研究发现，两种治疗方式均可改善患者的呼吸力学指标，但纤维支气管镜辅助治疗的效果更佳，可能是因为纤维支气管镜对患者气道深处的分泌物能够充分彻底的清除干净，并最终增强机械通气。重症呼吸机相关性肺炎患者全身炎症反应严重，检测血清TNF-α、IL-6和IL-8水平可反映患者感染严重程度。TNF-α是由巨噬细胞分泌的常见的炎症反应介质，它参与了机体的抗感染免疫应答过程，是反映炎症性反应的重要标志物，而IL-8是最强的中性粒细胞趋化与活化因子，IL-6和IL-8是功能明确的内源性趋化因子，对于炎症反应的级联放大具有重要价值〔8〕。本研究发现，纤维支气管镜辅助治疗可改善患者全身炎症状态，减轻炎症介质对肺组织的损伤，改善疾病预后。这与纤维支气管镜可对分泌物进行痰菌培养后采用敏感抗生素的治疗，有效控制肺部及全身感染症状密切相关。

1金旎，朱莉，邵兴，等.强化胰岛素治疗对重症呼吸机相关性肺炎患者淋巴细胞亚群及预后的研究〔J〕.中华医院感染学杂志，2015；25(18)：4191-3.

2贾民，朱晓琼，于永福，等.床旁纤维支气管镜治疗呼吸机相关性肺炎的临床研究〔J〕.中华医院感染学杂志，2012；22(2)：258-60.

3林辉，林建东，廖秀玉，等.纤维支气管镜辅助治疗重症呼吸机相关性肺炎的疗效及对呼吸力学指标的影响〔J〕.中国老年学杂志，2015；35(1)：50-2.

4张英民，毛毅敏，孙瑜霞，等.纤维支气管镜辅助治疗重症呼吸机相关性肺炎的疗效观察〔J〕.中国内镜杂志，2015；21(3)：239-42.

5中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)〔J〕.中华内科杂志，2013；52(6)：524-33.

6陈伟杰，谢伟武，李泽伦，等.纤维支气管镜辅助治疗重症呼吸机相关性肺炎的效果及对呼吸力学的影响〔J〕.实用医学杂志，2014；30(10)：1619-21.

7朱文峰，徐亮，任斌，等.持续声门下吸引术在预防呼吸机相关性肺炎中的效果研究〔J〕.现代生物医学进展，2015；15(19)：3701-3.

8罗彬，于湘友，姜华，等.纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗在呼吸机相关性肺炎治疗中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(5)：2656-8.

〔2015-09-11修回〕

(编辑袁左鸣)

赵苏(1955-)，男，主任医师，主要从事呼吸介入肺脏病学，慢性阻塞性肺疾病，呼吸危重症方面的研究。

肖阳(1982-)，女，硕士，主治医师，主要从事呼吸内科介入肺脏学与肺癌方面的研究。