肾移植后并发水痘患者的药学监护

徐一丹，陈红，张丽慧，曾明全，李燕

（四川省成都市公共卫生临床医疗中心，四川成都610000）

肾移植后并发水痘患者的药学监护

徐一丹，陈红，张丽慧，曾明全，李燕

（四川省成都市公共卫生临床医疗中心，四川成都610000）

目的探讨临床药师对肾移植后并发水痘患者实施药学监护的要点。方法结合相关指南和研究，根据患者的病情协助医生制订用药方案及药学监护计划并实施全程药学监护，评价其药学监护方法的有效性。结果患者治愈出院，治疗期间未见移植肾排斥反应。结论临床药师参与肾移植后并发水痘患者的药物治疗，实施药学监护，有助于提高药物治疗的有效性、安全性和合理性。

肾移植；水痘；机会致病菌感染；药学监护

水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病，多见于儿童［1］。成人在器官移植术后（尤其是术后早期）由于大量应用免疫抑制剂，水痘的发病率升高，且易发展为播散性水痘，累及多个器官［2］。肾移植患者并发水痘时治疗过程较复杂，不但要维持患者免疫力在一个相对平衡的状态，还要注意免疫抑制剂的药物相互作用及药品不良反应，避免药物对肾脏的损伤，另外需注意免疫抑制剂的使用会导致合并其他病原菌的感染。笔者就临床药师对1例肾移植后并发水痘患者的药学监护实践进行了探讨，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

患者，男，35岁，22 d前因肾衰竭行肾移植术，术后给予他克莫司+吗替麦考酚酯+醋酸泼尼松抑制免疫，转入我院前4 d无明显诱因出现皮疹，皮疹先见于右前臂、头部，逐渐延及面颈部、躯干，最后达双足，局部皮温不高，皮疹周围可见红晕，由红色斑疹迅速发展为丘疹、疱疹，可见疱液，无破溃、渗出、流脓，同时伴纳差；4 d后开始出现咳嗽、发热，咳嗽以干咳为主，无痰，体温最高38.0℃，不伴畏寒、寒战，无头晕、头痛、胸闷、胸痛、心悸，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，皮疹进展快，呈向心性分布，以颜面、躯干为主，四肢较少，且部分融合、结痂，呈多形态改变。给予阿昔洛韦抗病毒等对症治疗后，仍有新发皮疹而转入我院重症监护室。入院诊断：水痘（？）；慢性肾衰竭（尿毒症期），肾性高血压；肾移植术后。患者在外院用他克莫司胶囊+吗替麦考酚酯分散片+醋酸泼尼松片抑制免疫，五酯胶囊提高他克莫司血药浓度，缬沙坦胶囊+苯磺酸氨氯地平片+琥珀酸美托洛尔缓释片+盐酸哌唑嗪片降压。入院后使用阿昔洛韦软膏+泛昔洛韦片抗病毒，注射用头孢美唑抗感染，注射用泮托拉唑护胃，注射用还原型谷胱甘肽保肝，治疗7 d后，患者仍有新发皮疹，且体温高峰逐渐上升，血常规示白细胞、中性粒细胞比例及C反应蛋白（CRP）水平均逐渐上升。由于水痘仍未得到控制，感染控制效果不满意，医生邀请临床药师参与制订治疗方案并进行药学监护。

1.2方法

临床药师根据患者的病情协助医生制订用药方案，作出药学监护计划并进行相应的药学监护，具体内容有：用药有效性，主要包括治疗方案的选择、给药剂量、给药途径和用药疗程的监护；用药安全性，主要包括药品不良反应的监控，该患者主要体现在选择肾毒性较小的药物和安全范围较窄药物的血药浓度监测；用药合理性、药物相互作用及联合用药的监护，该患者主要需要注意免疫抑制剂与其他药物合用时的药物相互作用。

2　药学监护计划

2.1用药有效性的监护

该患者用药有效性的监护主要涉及两点：水痘和其他病原菌感染的治疗；免疫抑制剂剂量的调整使其既能有效控制感染，又能避免移植肾排斥反应。该患者水痘病程已11 d，目前仍有新发水痘，同时体温高峰上升，血常规示白细胞、中性粒细胞比例及CRP水平均逐渐上升，说明水痘及其他病原菌的感染均未得到控制，需调整抗感染药物使用方案和免疫抑制剂的用量。

2.2用药安全性的监护

患者为肾移植术后早期患者，需注意有肾毒性的药品的不良反应，因此需要临床药师协助医生选择肾毒性较小的药物并监测肾功能，根据肌酐清除率调整药物剂量；患者使用免疫抑制剂时，临床药师需监测免疫抑制剂的血药浓度，以保证既不影响移植肾的存活，又能避免发生药品不良反应。

2.3用药合理性的监护

该患者需注意联合用药时的药物相互作用，尤其是免疫抑制剂与其他药物合用时的药物相互作用，临床药师需要协助医生选用药物相互作用较小的药物，并根据血药浓度调整免疫抑制剂的剂量。

3　药学监护实施

3.1第1天

患者使用阿昔洛韦软膏+泛昔洛韦片抗病毒，注射用头孢美唑抗感染治疗7 d后，仍有新发皮疹，且体温高峰逐渐上升，血常规示白细胞、中性粒细胞比例及CRP水平均逐渐上升，水痘仍未得到控制，感染控制效果不满意。医生拟把头孢美唑换为头孢哌酮他唑巴坦2 g，每12 h 1次，抗病毒药物改为注射剂型，并咨询临床药师该患者可否静脉注射人免疫球蛋白。临床药师分析后认为：患者血肌酐80 μmol/L，经计算内生肌酐清除率为92.02 mL/min，头孢哌酮他唑巴坦的量可调整为2 g，每8 h 1次；我院有阿昔洛韦和更昔洛韦的注射品种，根据患者肌酐清除率，临床药师建议选择更昔洛韦5 mg/（kg·12 h），待皮疹消退后再以5 mg/（kg·d）维持治疗7 d。原因如下：阿昔洛韦说明书以黑框警示其可引起急性肾功能衰竭；据报道，更昔洛韦治疗成人水痘效果优于阿昔洛韦［3］；阿昔洛韦可引起吗替麦考酚酯体内代谢产物浓度升高［4］，而根据麦考酚酯药品说明书，其与更昔洛韦合用药代动力学无实质性改变；静脉注射用人免疫球蛋白属被动增强免疫制剂，目前已有研究证实其可有效逆转急性排斥反应［5-7］，还可用于肾移植后与免疫抑制相关的一些高发感染的治疗，故可使用静脉注射用人免疫球蛋白，每日200～300 mg/kg。医生采纳临床药师建议，调整患者的主要治疗药物，见表1。

表1　患者主要治疗药物

3.2第2天

患者体温高峰38.9℃，较前有所上升，血气分析示二氧化碳分压（PCO2）16.3 mmHg，有全身炎性反应综合征的证据。考虑为免疫抑制患者的不明病原菌的严重感染，医生拟停用头孢哌酮钠他唑巴坦钠，改用亚胺培南西司他丁。根据患者肌酐清除率和体重，临床药师建议使用亚胺培南西司他丁的剂量为1 g，每8 h 1次，医生采纳。监测免疫抑制剂血药浓度：他克莫司7.2 ng/mL；霉酚酸酯1.72 mg/L（0 h），2.53 mg/L（0.5 h），6.34 mg/L（2 h），5.32 mg/L（4 h），药时曲线下面积52.3 mg·h/L，均在正常范围内。考虑到患者出现严重感染，应适当降低免疫抑制剂的剂量，故停用五酯胶囊，他克莫司胶囊剂量调整为0.5 mg、每12 h 1次，吗替麦考酚酯分散片调整为0.75 g、每12 h 1次，泼尼松片调整为5 mg、每日1次，并每周监测免疫抑制剂血药浓度2～3次。

3.3第4天

患者夜间仍有发热，最高体温38.2℃，发热时伴头痛，对症治疗后缓解。真菌G试验：1，3-β葡聚糖200.5 pg/mL。患者有真菌感染宿主因素，G试验结果显示明显升高，补充诊断为侵袭性真菌感染。临床药师分析后认为，常用抗真菌药物中氟康唑、伏立康唑和卡泊芬净均与他克莫司有药物相互作用，而两性霉素B的肾毒性过大，该患者不宜选用，故建议选用米卡芬净50～150 mg，每日1次，医生采纳。改用米卡芬净100 mg，每日1次，密切观察患者肝肾功能变化并追踪病原菌。

3.4第7天

患者最高体温36.7℃。辅助检查：肾功能检查示血肌酐74 μmol/L，计算内生肌酐清除率为99.48 mL/min，较前变化不大；血常规示白细胞计数3.2×109/L，中性粒细胞比例为68.84%；内毒素检查示G-脂多糖36.78pg/mL；真菌G试验示1，3-β葡聚糖38.76pg/mL，痰培养示曲霉菌。根据《侵袭性肺真菌病诊治指南》，治疗侵袭性肺曲霉病首选伏立康唑，可选两性霉素B、卡泊芬净或米卡芬净等，最短疗程为6～12周，应根据治疗反应决定［8］，患者用药3 d后体温、血常规均恢复正常，说明抗真菌治疗有效，抗真菌疗程根据患者病情而定，可能在出院后仍需抗真菌治疗。

3.5第9天

患者全身可见皮疹，躯干大部分皮疹结痂脱落，体温正常，血常规已恢复正常。亚胺培南西司他丁已用7 d，无感染耐药菌证据，且前日查得内毒素升高，因此把抗菌药物降阶梯为头孢哌酮钠他唑巴坦钠2 g，每8 h 1次，并观察患者的症状体征变化和复查感染指标。第8日免疫抑制剂血药浓度监测结果为他克莫司3.2 ng/mL；霉酚酸酯1.42 mg/L（0 h），1.75 mg/L（0.5 h），6.58 mg/L（2 h），1.80 mg/L（4 h），药时曲线下面积35.1 mg·h/L。因患者仍处于感染状态，故暂不调整免疫抑制剂剂量并定期复查血药浓度。

3.6第10天

患者全身皮疹大部分结痂脱落，且无发热等不适。水痘已得到控制，感染好转，转出重症监护室。临床药师与患者转入科室主任沟通，提醒注意药物相互作用，3～4 d复查免疫抑制剂血药浓度，医生采纳建议并计入诊疗计划。

3.7第12天

第11天免疫抑制剂血药浓度监测结果为他克莫司2.8 ng/mL；霉酚酸酯1.48 mg/L（0 h），7.65 mg/L（0.5 h），3.98 mg/L（4 h），3.06 mg/L（4 h），药时曲线下面积41.8 mg·h/L。霉酚酸酯血药浓度在正常范围，无需调整剂量，他克莫司血药浓度较低，剂量调整为7：30口服1.0 mg，19：30口服0.5 mg，并定期复查免疫抑制剂血药浓度。

3.8第15天

患者复查肾功能示血肌酐73 μmol/L，计算内生肌酐清除率为100.84 mL/min，较前变化不大；第14天免疫抑制剂血药浓度监测结果为他克莫司4.2 ng/mL；霉酚酸酯1.72 mg/L（0 h），19.05 mg/L（0.5 h），10.31 mg/L（2 h），1.93 mg/L（4 h），药时曲线下面积55.4 mg·h/L。患者仍处于感染状态，暂不调整免疫抑制剂剂量。

3.9第17天

患者全身皮疹均结痂，大部分痂壳脱落，水痘治愈出院。建议患者回肾移植手术医院继续抗真菌治疗和调整免疫抑制剂剂量治疗。

3.10术后教育

术后教育主要包括日常生活指导和用药指导2个方面。

日常生活指导：饮食应以低糖、低脂肪、低盐、高维生素和适量动物蛋白质为原则，少食大豆、花生等，不食用木耳、香菇、红枣、蜂王浆及人参等提高免疫功能的食物。锻炼应以有氧运动为主，无需注意强度和频率。

用药指导：他克莫司和吗替麦考酚酯属免疫抑制剂，泼尼松属糖皮质激素，应定时服用，并仔细核对药品名称和用法用量，他克莫司应空腹服用，泼尼松可在清晨7：00～8：00服用。

4　结语

肾移植后并发水痘患者的药学监护以患者药物治疗出现的问题为切入点，临床药师应根据患者的特点制订个体化药学监护计划，重点关注用药有效性、安全性和合理性，促进临床合理用药，提高药物治疗效果。临床药师对患者进行药学监护，对于最大限度地发挥药物疗效、避免或减轻药物相互作用和不良反应具有重要意义。

［1］中华医学会.临床诊疗指南传染病学分册［M］.北京：人民卫生出版社，2008：39-41.

［2］李聪然，蔡明，李州利，等.肾移植术后早期并发水痘4例［J］.解放军医学杂志，2011，36（12）：1 311-1 312.

［3］陈孝虹，林敏.阿昔洛韦与更昔洛韦治疗成人水痘的疗效比较［J］.中国药房，2011，22（48）：4 554-4 555.

［4］Gimenez F，Foeillet E，Bourdon O，et al.Evaluation of pharmacokinetic interactions after oral administration of mycophenolate mofetil and valaciclovir or acyclovir to healthy subjects［J］.Clin Pharmacokinet，2004，43（10）：685-692.

［5］Sureshkumar KK，Hussain SM，Carpenter BJ，et al.Antibodymediated rejection following renal transplantation［J］.Expert Opin Pharmacother，2007，8（7）：913-921.

［6］Jordan SC，Vo AA，Toyoda M，et al.Post-transplant therapy with high-dose intravenous gammaglobulin：Applications to treatment of antibody-mediated rejection［J］.Pediatr Transplant，2005，9（2）：155-161.

［7］Kim M，Martin ST，Townsend KR，et al.Antibody-mediated rejection in kidney transplantation：a review of pathophysiology，diagnosis，and treatment options［J］.Pharmacotherapy，2014，34（7）：733-744.

［8］张静，何礼贤.侵袭性肺真菌病诊治指南解读［J］.中国药物应用与监测，2011，8（5）：261-265.

Pharmaceutical Care for Patients with Varicella Occurring after Kidney Transplantation

Xu Yidan，Chen Hong，Zhang Lihui，Zeng Mingquan，Li Yan
（Chengdu Public Health Clinical Medical Center，Chengdu，Sichuan，China610000）

ObjectiveToinvestigatetheprinciplesofpharmaceuticalcareforvaricellaoccurringafterkidneytransplantation. M ethodsCombining with the related guidelines and research and according to the characteristics of the patients，the drug usage plan was made to assist the doctors，the approaches of the pharmaceutical care about patients with varicella occurring after kidney transplantation were implemented，and the effectiveness was evaluated.ResultsPatients were cured and discharged without renal rejection during treatment.ConclusionThe clinical pharmacists participating in the drug usage and providing pharmaceutical care for patients with varicella occurring after kidney transplantation is helpful to improve drug use more effectively，safely and reasonably.

kidney transplantation；varicella；opportunistic infection；pharmaceutical care

R952；R969．3

A

1006－4931（2016）14－0087－03

2016－02－10）