酷似肺炎的单侧肺水肿1例并文献复习

王张生　许　澎　朱文青　葛　雷　葛均波

(1复旦大学附属上海市第五人民医院心内科　上海　200240; 2 复旦大学附属中山医院心内科　上海　200032)



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酷似肺炎的单侧肺水肿1例并文献复习

王张生1许澎1朱文青2△葛雷2葛均波2

(1复旦大学附属上海市第五人民医院心内科上海200240;2复旦大学附属中山医院心内科上海200032)

肺内血管外液体的蓄积即可形成肺水肿,最常见的原因是毛细血管内流体静压增高。单侧肺水肿(unilateral pulmonary edema,UPE)可见于胃酸吸入、气胸后肺组织膨胀、充血性心力衰竭、特定分流的先天性心脏病、胸部创伤等。表现为UPE的急性心衰在临床较为少见,常被误诊为肺炎,继而延误诊断。本文报道1例表现为UPE的急性心衰,治疗后单侧肺水肿消失。

病例资料男,32岁。因“咳嗽咳痰伴气促1个月”入院。患者1个月前受凉后出现咳嗽咳痰,痰中带血丝,爬4层楼后出现气促症状。无发热,无明显胸闷胸痛,夜间可平卧,未及时入院就诊,自行口服止咳药约1周后症状好转。1周后再次出现咳嗽、咳痰,痰中出现血块,气促症状进一步加重,稍作活动后出现气促,伴乏力。于我院急诊就诊,查体:两肺呼吸音粗糙,双肺可闻及少量湿啰音,双下肢水肿。生化检查示:肌酸激酶同工酶17 U/L,肌酸激酶19 U/L,肌钙蛋白I 1.14 ng/mL,B型钠尿肽7 740 pg/mL,肌酐132 μmol/L,丙氨酸氨基转移酶104 U/L,总胆红素28.5 μmol/L,谷草转氨酶83 U/L,D-二聚体2.4 mg/L,白细胞10.28×109/L,中性粒细胞7.3×109/L,C-反应蛋白57 mg/L。肺CT示右肺多发斑块样渗出 (图1)。B超提示腹水存在。体温升高1次 (38 ℃),予以物理降温后恢复正常,无再升高。急诊考虑肺炎,予以抗感染、利尿治疗后气促好转。心超检查示:左房室增大 (左室舒张末期内径64 mm,左房内径53 mm)伴左室整体收缩活动减弱,二尖瓣轻度反流,肺动脉增宽伴中度肺动脉高压。右房室轻度增大伴三尖瓣中度反流,心包积液6 mm,射血分数(ejection fraction,EF) 30%。诊断更正为扩张型心肌病伴急性左心衰,收入心内科,给予抗感染、利尿、扩冠治疗,出院前加用β受体阻滞剂及ACEI类药物,3周后复查肺CT提示肺部斑块影消失 (图2),心超提示左室恢复至正常大小,EF恢复至53%。患者短期内抗心衰治疗后心脏恢复正常大小,EF明显改善,结合住院期间血压偏高,考虑高血压所致心脏扩大,而非原发性扩心病。

The left and right pictures were scanned on the level of the forth thoracic vertebra and the seventh thoracic vertebra,respectively.

图1UPE患者第1次肺CT(入院时)

Fig 1The first pulmonary CT of the UPE case (on admission)

讨论

肺部弥漫性渗出的鉴别诊断雷志丹等[1]回顾分析了经病理证实以及临床综合诊断的121例以弥漫性磨玻璃阴影为主要表现的肺部疾病患者的CT、HRCT及临床资料,发现慢性阻塞性肺病25例,肺水肿21例,间质性肺炎18例,肺泡蛋白沉积症7例,结缔组织病5例,肺栓塞11例,过敏性肺炎例,肺出血5例,肺挫伤5例,病毒性肺炎5例,白塞氏综合征4例,肺转移瘤3例及肺泡癌2例。肺水肿性磨玻璃阴影具有沿下垂部分布的趋势,可伴有心影增大及胸腔积液。

The left and right pictures were scanned on the level of the forth thoracic vertebra and the seventh thoracic vertebra,respectively.

图2UPE患者第2次肺CT (3周后)

Fig 2The second pulmonary CT of the UPE case (3 weeks later)

陆大山等[2]分析了108例肺水肿的胸部影像资料,发现58例为心源性,10例为肾源性。龚义舟等[3]对31例心源性肺水肿的X线征象进行分析,发现UPE和两肺不对称的肺水肿6例。

右肺局灶性肺水肿的误诊报道Schnyder等[4]回顾分析了131例二尖瓣重度反流患者的胸片,117例 (89%)有肺水肿表现,12例 (9%)肺水肿主要分布在右肺上叶,没有发现左侧为主的肺水肿。除了急性心衰,还有一些疾病可能误诊为肺炎。

刘羽翔等[5]报道了1例左心房黏液瘤,主诉“发热,咳嗽咳痰4天”,胸片示右中下肺野大片密度增高阴影,边缘模糊,诊断为右侧大叶性肺炎。Chong等[6]报道了“气促1月,咯血1天”的患者,肺CT提示右肺及左肺上叶斑块影,病理证实为左房黏液瘤。关贺勇[7]报道了1例亚急性感染性心内膜炎,因咳嗽、咳白痰、阵发性胸闷、气短20天入院,一度诊断为冠心病,心衰,肺炎。Cebeci等[8]报道了1例二尖瓣乳头肌断裂的患者,胸片表现为右侧肺水肿,后经心超确诊。另有报道二尖瓣反流会造成右肺上叶局灶性肺水肿[9-10],这种反流首先会直接进入右上肺静脉,使得肺静脉压力升高,产生非对称性间质性积液,这种局部斑块影常被误诊为肺炎[11]。

右肺局灶性肺水肿的病理生理机制肺泡性肺水肿形成磨玻璃样病灶出现快,与肺炎相比密度较低,如磨玻璃样密度,且较为均匀,大多在3天内可大部分或全部吸收,肺炎一般需要2周时间才有明显吸收。

关于局灶性肺叶阴影,《胸部放射学指南》[12]在提到非对称性肺水肿时列举了几例二尖瓣反流病例,其肺部影像学表现为右上肺血管扩张及右上肺叶间隔增厚,与本文病例非常相似。另外,左肺的淋巴回流进入附近大的胸导管,引流更通畅。这也可以解释为何右肺局灶性肺水肿比左侧更常见。

Lesieur等[13]通过经食管超声心动图监测3例二尖瓣反流患者后发现,血液经二尖瓣反流后直接喷射入右肺静脉致肺毛细血管压力升高是肺水肿的原因。

病程及预后杨巍等[14]报道了急性心肌梗死合并右侧肺水肿8例,3例在24 h内明确诊断者经及时纠正心衰治疗均好转出院,5例发病后4～7天拍摄胸片明确诊断者均死于心肺功能衰竭。

Myrianthef等[15]认为UPE占心源肺水肿的2.1%,其中89%为右侧肺水肿。所有UPE患者均伴有重度二尖瓣反流,此类患者血压偏低,与双肺水肿患者相比,住院期间死亡率更高 (39%vs.8%)。UPE是死亡的独立危险因素 (风险升高6.5倍)。诊断的延误可能是其死亡率增加的原因之一。

UPE在临床较为少见,常常出现误诊和延误诊断,实践中需加强总结,提高认识。

单侧肺水肿;心衰;肺炎

[1]雷志丹,葛英辉,史大鹏.肺部弥漫性磨玻璃阴影的CT诊断与鉴别诊断[J].中国医学影像技术,2007,23 (8):1147-1151.

[2]陆大山,尤正芳.肺水肿108例的影像学诊断与鉴别诊断分析[J].现代医药卫生,2009,25 (5):742-743.

[3]龚义舟,孔源.心原性肺水肿31例的X线征象分析[J].临床军医杂志,2000,28 (3):46-47.

[4]SCHNYDER P,SARRAJ A,DUVOISIN B,etal.Pulmonary edema associated with mitral regurgitation:prevalence of predominant involvement of the right upper lobe[J].AmJRoentgenol,1993,161 (1):33-36.

[5]刘羽翔,叶艳萍.左心房粘液瘤三例误诊[J].临床误诊误治,2000,13 (6):438.

[6]CHONG S,CHOI EJ,YOUN I,etal.Localized pulmonary edema in the right upper lobe associated with left atrial myxoma[J].ClinicalImaging,2009,33 (5):398-401.

[7]关贺勇.亚急性感染性心内膜炎误诊1例[J].齐齐哈尔医学院学报,2001,22 (6):F3.

[8]CEBECI BS,KARDESOGLU E,KILICASLAN F,etal.Unilateral pulmonary edema secondary to idiopathic rupture of mitral chordaea tendinae[J].SouthMedJ,2006,99 (5):549-550.

[9]JAVIER A,PEDRO G,ENRIQUE DM,etal.Localized right upper lobe edema[J].Chest,1995,107 (1):274-276.

[10]YOUNG AL,LANGSTON CS,SCHIFFMAN RL,etal.Mitral valve regurgitation causing right upper lobe pulmonary edema[J].TexHeartInstJ,2001,28 (1):53-56.

[11]GURNEY JW,GOODMAN LR.Pulmonary edema localized in the right upper lobe accompanying mitral regurgitation[J].Radiology,1989,171 (2):397-399.

[12]STERN JE,WHITE SC.胸部放射学指南[M].唐光健,译.北京:中国医药科技出版社,2003:64-65.

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[14]杨巍,杨小冶,黄翰凡.短篇报道急性心肌梗死合并右侧肺水肿8例[J].中国实用内科杂志,2006,26 (13):985.

[15]MYRIANTHEFS P,MARKOU N,GREGORAKOS L.Rare roentgenologic manifestations of pulmonary edema[J].CurrOpinCritCare,2011,17 (5):449-453.

R541.6+3

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2016.04.022

2015-05-18;编辑:段佳)

复旦大学附属上海市第五人民医院院级重点专科建设项目(2013WYZDZK12)

*This work was supported by the key Department Construction Project of the Fifth People′s Hospital of Shanghai,Fudan University (2013WYZDZK12).参考文献