神经导航定向穿刺治疗高血压性基底节区脑出血疗效分析

颜玉峰　杜嘉瑞　沈　晓　姚慧斌　费　力　王尔松

(复旦大学附属金山医院神经外科　上海　201508)



神经导航定向穿刺治疗高血压性基底节区脑出血疗效分析

颜玉峰杜嘉瑞沈晓姚慧斌费力王尔松△

(复旦大学附属金山医院神经外科上海201508)

目的探讨神经导航定向穿刺术对高血压性基底节区脑出血的治疗效果及安全性。方法2010年1月至2014年6月选取复旦大学附属金山医院符合纳入标准的患者62例,随机分成导航穿刺组和传统手术组进行血肿清除治疗。采用格拉斯哥昏迷评分 (GCS)及斯坎迪纳维亚神经卒中量表 (SSS)对患者术前神经功能评分,采用格拉斯哥预后量表 (GOS)、SSS量表以及Barthel指数评定量表 (BI) 作为患者术后的随访量表,评估神经功能康复情况。结果两组患者在基线比较上无差别,术后1周SSS评分差异无统计学意义 (P=0.133),1个月后SSS评分差异有统计学意义 (P=0.030),而GOS评分 (P=0.212)和BI (P=0.095)差异无统计学意义;6个月后SSS (P=0.027)、GOS (P=0.019)以及BI评分 (P=0.006)评分差异均有统计学意义。在复发出血及肺部感染并发症的发生率方面,两组差异无统计学意义。结论神经导航定向穿刺治疗基底节区脑出血具有易操作性、安全性、患者术后恢复迅速等特点,而且在患者神经功能恢复及提高生存质量方面存在一定优势。

基底节脑出血;高血压;神经导航;微创手术

高血压性脑出血 (hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)作为中老年人中常见的出血性脑卒中类型,其发病率、致残率及致死率居高不下,总体预后不佳[1]。与预后有关的因素包括患者年龄、基础疾病、并发症、出血部位、血肿量大小及进展速度,其中血肿大小直接影响了患者的最终转归[2-3]。血肿量大小不仅与空间占位、物理性破坏程度相关,而且还通过吸收过程中所产生的化学继发伤害对脑组织产生不良影响[4]。因此,如何早期减少血肿的破坏,成为医疗策略中能够有效影响预后的关键。随着科学的进步以及医疗技术的不断发展,对于脑出血的手术治疗已从最初仅有的大骨瓣开颅或小骨窗血肿清除以及锥颅血肿碎吸术,进展至目前包含诸如立体定向血肿清除、内窥镜下血肿清除等多种有创治疗方法共存的局面。但直接影响到手术成功的关键仍在于血肿清除的程度以及手术操作对正常脑组织的副损伤大小,而这两点也是目前有关各种手术技巧争论的焦点。脑出血穿刺技术则能做到最大限度地避免手术操作对正常脑组织的医源性损害。这一技术经由最初锥颅盲穿到目前各类仪器辅助精确指导下的穿刺引流术,其精准性有了极大的提高,也为这一术式的广泛开展创造了条件[5-6]。本研究选取高血压性基底节区脑出血患者作为研究对象,通过对比评估神经导航定向穿刺术与传统开颅手术患者的预后,探讨神经导航下脑内血肿穿刺手术的有效性及可操作性。

资 料 和 方 法

病例入选和排除标准

入选标准(1) 有高血压病史且为首次发病,发病后6 h内入院,均在发病6～12 h内手术;(2) 血肿位于基底节区,血肿量 30～50 mL (根据多田公式计算);(3) 格拉斯哥昏迷(睁眼运动)评分 (Glasgow Coma Scale,GCS)6～10分,伴有不同程度偏瘫、失语等神经功能缺失表现但无脑疝征象;(4) 年龄≤70岁;(5) 能获得患者家属同意,并签署手术知情同意书;(6) 治疗后6个月能得到随访。

排除标准(1) 明确证据显示出血是由于脑动脉瘤、动静脉畸形、外伤、颅内肿瘤所致;(2) 有凝血功能障碍,或伴有心、肺、肝、肾及血液系统等其他严重基础疾病;(3) 既往有明确脑卒中或神经功能损害病史;(4) 家属拒绝手术者。

治疗方法 符合入选条件病例,采用随机数字表法[7]分成导航穿刺组和传统手术组 (包括大骨瓣及小骨窗开颅)。

导航穿刺组术前备皮后头部粘贴5～7枚导航标记物,行薄层CT扫描 (层厚1.0 mm)并将影像资料通过光盘导入FDiM excelim-04神经导航系统 (上海复旦数字医疗科技有限公司),利用导航工作站,进行三维重建,患者全身麻醉后,头架固定头部,参考架安置在血肿侧头架臂上,进行注册,空间配准,制定术前规划,确定穿刺靶点和穿刺部位,切口标记。常规消毒铺巾,更换消毒参考架,将穿刺导管固定于适配器,进行适配器注册。全层切开头皮,颅骨钻孔1个,十字切开硬膜后电凝皮层,轨迹导航模式下穿刺血肿靶点,穿刺到位后,拔出导管导芯及适配器,用注射器无阻力抽吸血肿,遇有阻力抽吸困难时不可强行抽吸,以避免诱发出血,一般抽吸达血肿的1/3～1/2即可,血肿腔留置导管,导管经皮下隧道引出,缝合头皮。术后常规给予止血、控制颅内压、预防应激性溃疡、控制血压、血糖、镇静及营养支持治疗,术后血压维持在140～160/70～90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同),术后24 h复查CT了解血肿残留情况及导管位置 (典型病例影像学资料见图1)。根据血肿残留情况,血肿腔注入尿激酶1万U (5 mL生理盐水稀释),夹闭2 h后开放引流,每日2次,定期复查CT,血肿残留< 5 mL作为拔管指征。

传统手术组包括骨瓣开颅和小骨窗开颅,手术均采用全身麻醉。骨瓣开颅手术组:标准颞瓣开颅,颞中回切开皮层1～2 cm,进入血肿腔,彻底清除血肿,可靠止血。小骨窗开颅手术组:在颞骨上作平行于外侧裂的皮肤切口,长约4～5 cm,铣刀形成直径2.5～3.0 cm的圆形骨窗,十字型切开硬膜,取颞中回用脑针穿刺,至血肿腔后,拔出针芯,放出部分血性液体或使用注射器抽吸,使脑张力稍降低,然后经穿刺点切开皮层1 cm,在冷光源或显微镜下沿穿刺针窦道方向进入血肿腔清除血肿,若血肿清除困难,部分清除达到明显减压即可,直视下妥善止血,生理盐水反复冲洗,如无活动性出血,血肿腔置引流管,经皮下隧道引出并妥善固定,缝合硬膜后关颅,术后24 h复查CT,若有血肿残留,血肿腔亦通过尿激酶溶解血凝块引流 (尿激酶使用方法与导航穿刺组相同),血肿残留<5 mL作为拔管指征。两组除手术方式不同外,其他处理相同。

A:Head CT of pre-operation;B:Head CT of three days after surgery showed that a majority of hematoma had been drainaged.Hematoma volume more than 30 mL.

图1高血压性右侧基底节区脑出血病例影像资料

Fig 1Image of rightbasal ganglia hypertensive hemorrhage

临床疗效评价采用GCS及斯坎迪纳维亚神经卒中量表 (Scandinavian Stroke Scale,SSS)[8]对新入院患者进行发病初期神经功能评分。采用格拉斯哥预后量表 (Glasgow Outcome Score,GOS)、SSS量表以及Barthel指数评定量表 (Barthel Index,BI) 作为患者术后康复情况的测评量表,分别随访患者术后1个月及6个月时的神经功能状况。除此之外还在术后1周对患者进行SSS评分测评。

结　　　果

基本资料复旦大学附属金山医院神经外科自2010年1月至2014年6月收治符合本研究纳入标准的患者共62例。其中导航穿刺组30例,传统手术组32例。两组患者入院时性别、年龄、血肿侧别、血肿量、GCS及SSS评分情况无显著差异 (表1)。

预后评估情况 两组患者术后1周的SSS评分,以及术后1个月和6个月的SSS、GOS、BI指数评测情况及统计分析结果 (表2)。术后1周SSS评分差异无统计学意义,1个月后差异有统计学意义,而GOS评分和BI差异无统计学意义,6个月后SSS、GOS和BI差异均有统计学意义。

并发症 两组患者中主要并发症均为复发出血及肺部感染,两组比较无明显差异 (表3)。导航组中的6例再出血患者均为出血量较抽吸后残余血量略偏大,无再次手术干预指征;而传统手术组的3例复发出血者中,有1例因复发出血量大,伴明显占位效应而需再次开颅手术清除血肿。

讨　　　论

HICH是神经内外科的常见病及多发病,治疗方式按照患者情况和血肿量分保守治疗和手术治疗。血肿超过30mL一般采用手术清除血肿[9]。以往主要采用大骨瓣或者小骨窗的手术方式。对于重症患者,手术挽救了患者的生命,但是与保守治疗相比,手术并未减低瘫痪的发生率,甚至有所加重。一项针对脑出血外科治疗的国际性多中心随机对照试验 (SurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhage,STICH)在Ⅰ期试验中针对幕上出血后24h内采取手术干预 (主要为开颅手术)和保守治疗进行对照研究,得出早期手术相较保守疗法无显著优势的结论[10]。结合其Ⅱ期临床试验 (主要研究对象为浅表的皮层下出血患者)结果[11],我们有理由判定传统手术对于深部脑出血仍总体效果欠佳,其原因可归结为除血肿原发损伤外,手术操作会造成神经结构的医源性二次损伤。脑出血的治疗除挽救生命外,需要更多地考虑手术损伤的程度和能否改善患者的预后。神经导航定向穿刺术采用微创技术将血肿抽吸引流出来,避免了脑组织的手术损伤,可以最大限度地保住残存功能的神经组织。

表1　导航穿刺组与传统手术组基本资料情况

NGMIS:Neuronavigation-guided minimally invasive surgery;TC:Traditional craniotomy.

表2　导航穿刺组与传统手术组预后评估

NGMIS:Neuronavigation-guided minimally invasive surgery;TC:Traditional craniotomy.vs. the traditional craniotomy group,(1)P<0.05,(2)P< 0.01.

表3　导航穿刺组与传统手术组并发症发生情况及比较

NGMIS:Neuronavigation-guided minimally invasive surgery;TC:Traditional craniotomy.

在本项研究中可以看出,与传统开颅手术组比较,导航穿刺组患者术后早期 (1周)神经功能恢复 (SSS评分)并无显著优势;但在1个月后,其神经功能改善出现显著差异,导航穿刺组患者的卒中后神经功能情况明显较传统手术组恢复迅速,但这时两者的生活质量及生活能力 (BI评分)的差异还不显著;随访半年后无论是神经功能,还是生活能力及生活水平方面均表现出显著差异,GOS预后评分也出现明显不同。这与神经导航定向穿刺手术具有更小的手术创伤、最大程度保留了原有神经功能有着密不可分的关系,从而在长期预后中明显提升了神经功能的恢复。另一方面,神经导航穿刺组与传统手术组在住院时间方面也存在显著差异,导航穿刺组较传统手术组住院天数更短,说明手术创伤小、术后恢复更快。

在再出血率方面,由于手术在非直视下进行,无法对出血点进行有效止血,血肿抽吸后局部压力减低可能导致闭合不牢固的血管再次出血,我们的研究也发现导航穿刺组再出血的发生比例高于手术对照组。但是经统计学分析再出血率与对照组相比差异并不说明导航下穿刺抽吸并不增加出血的风险。尿激酶是一种无抗原性的纤溶酶原直接激活剂,有较强的溶解血肿作用[12],且价格低廉,不容易造成过敏反应,可局部反复使用,安全性好[13]。本研究中,导航穿刺组6例再出血患者均未再行手术,仅通过血肿腔注射尿激酶的方式使血肿在3～5天内就能达到拔除引流管的要求 (即血肿<5 mL)。患者神经功能恢复及生活能力方面并未下降。这说明导航穿刺治疗HICH的核心部分可能是尿激酶可以使血肿快速消散和吸收,从而减少了血肿分解过程中引起的继发损伤。只要血肿未造成明显的脑组织受压,术中抽吸血肿量的多少似乎并不重要。当然,这仅仅是初步推论,有待进一步验证。

肺部感染是脑出血的严重并发症之一,是导致脑出血患者死亡的重要独立危险因素[14]。脑出血后合并肺部感染与麻醉、手术创伤及患者年龄、基础疾病等多因素有关[15]。在本研究中,导航穿刺组发生肺部感染 6例,传统手术组发生10例。尽管两组肺部感染发生率差异无统计学意义,但在发生比例上导航穿刺组少于传统手术组。分析其原因,可能为神经导航辅助微创穿刺术大大减少了手术创伤和手术麻醉时间,使肺部感染发生率下降。我们又对感染患者进行分析,发现多为老年体弱患者,心肺功能代偿差,对全麻插管及手术创伤耐受性较差。随着穿刺技术的提高,有望采用局麻下手术,可能会减少肺部感染的发生率。

对于HICH,神经外科医师不仅要提高存活率,更重要的是要以提高患者的长期神经功能预后为目标。我们的结果显示,神经导航下脑出血穿刺引流术作为一种新的微创技术具有简便易操作、手术创伤小、神经功能保留多、安全性高、患者恢复快等特点,在患者神经功能恢复及提高生存质量方面存在一定优势。我们的研究提示这一术式可以作为高血压性基底节区脑出血患者进行手术干预的重要手段,并且优于传统的开颅手术。当然,由于病例数有限,这一结论有待大宗病例进一步确认。

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E-mail:13231270041@fudan.edu.cn

Treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage by neuronavigation-guided minimally invasive surgery with soft passage drainage

YAN Yu-feng, DU Jia-rui, SHEN Xiao, YAO Hui-bin, FEI Li, WANG Er-song△

(DepartmentofNeurosurgery,JinshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201508,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of neuronavigation-guided minimally invasive surgery in patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage.MethodsA total of 62 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage,admitted to our hospital from January 2010 to June 2014,were randomly divided into two groups,neuronavigation-guided minimally invasive surgery as the experimental group and the traditional craniotomy as the control group.The preoperative neurological status was evaluated by Glasgow Coma Scale (GCS) and Scandinavian Stroke Scale (SSS),and the postoperative neurological function was determined by Glasgow Outcome Scale (GOS),SSS and Barthel Index (BI).ResultsThere were no significant difference on baseline and the neurological function represented by SSS one week after surgery (P=0.133) between two groups.One month after the surgery,the SSS score was significantly improved on the experimental group (P=0.030),while the GOS and BI scores had no significantly difference (respectively,P=0.212 and 0.095).However,six months after the surgery,the SSS,GOS and BI scores on the experimental group were all significantly improved (respectively,P=0.027,0.019 and 0.006) as compared to those of control group.There was no significant difference on the complications such as the rebleeding and pneumonia between two groups.ConclusionsThe neuronavigation-guided minimally invasive surgery is an effective and safe technique to evacuate the hematoma,and can promptly improve the prognosis and quality of life of the patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage.

basal ganglia hemorrhage;hypertension;neuronavigation;minimally invasive surgery

R743.34

Bdoi: 10.3969/j.issn.1672-8467.2016.04.013

2015-10-10;编辑:沈玲)

上海市金山区科学技术委员会基金项目 (2012-03-12)

*This work was supported by the science and Technology Commission of Jinshan District,Shanghai (2012-03-12).