CHA2DS2-VASc评分量表对内科患者急性肺栓塞诊断的预测价值

董　樑　张　静　夏敬文

(复旦大学附属华山医院呼吸科　上海　200040)



CHA2DS2-VASc评分量表对内科患者急性肺栓塞诊断的预测价值

董樑张静夏敬文△

(复旦大学附属华山医院呼吸科上海200040)

目的探讨CHA2DS2-VASc评分量表对内科患者急性肺栓塞 (acute pulmonary embolism,APE)诊断的预测价值。方法选取2013年1月至2015年12月高度疑诊的APE患者共42例进行回顾性分析,收集患者基本资料。以CT肺动脉造影 (CT pulmonary angiogram,CTPA)作为诊断金标准分组,分别用CHA2DS2-VASc评分量表和简化版Wells量表评估病情,计算CHA2DS2-VASc评分各界值的诊断价值。绘制ROC曲线评价两种评分对APE的预测价值,并利用约登指数筛选最佳截断值。结果42例患者中确诊APE 29例,排除13例。两组之间既往脑卒中史、CHADS2-VASc评分和简化版Wells评分差异均有统计学意义 (P<0.05)。CHADS2-VASc评分值越高,APE的可能性越大。CHADS2-VASc量表的ROC曲线下面积 (AUC)为0.715±0.088,最佳截断点为4.5分,灵敏度58.6%,特异度84.6%;简化版Wells量表的AUC为0.841±0.062,最佳截断值为1.5分,灵敏度62.1%,特异度92.3%。两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论CHA2DS2-VASc评分量表对内科患者APE的发生有较高的预测价值。

急性肺栓塞;CHA2DS2-VASc评分量表;简化版Wells评分量表

我国目前急性肺栓塞 (acute pulmonary embolism,APE)的发病率在0.1%左右,较既往显著增加,这与现代的不良生活方式和医疗诊断技术的进步有关。但是近来的一项多中心研究表明,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)的病死率从1997年的25.1%下降至2008年的8.7%[1]。因此我们认为只要能够早期诊断,及时有效的治疗PE完全是可行的。事实上在临床上如果遇到手术后或者外伤的患者出现呼吸困难、咳嗽、胸闷、胸痛的症状,大多数医师会立刻意识到PE的可能性,但对于一些内科住院患者,本身就有较复杂的基础疾病,常常被误诊为肺炎或急性心肌梗死而失去了宝贵的治疗时机,因此有效的临床可能性评估就显得对内科患者APE的诊断至关重要[2]。

Wells量表是目前临床最常用的APE诊断评估量表[3-4]。它分为原始版和简化版,均被证明能够简明高效地预测APE[5]。CHA2DS2-VASc评分既往主要用于房颤患者血栓栓塞事件风险的预测[6],目前研究发现其评分要素与静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism,VTE)的易患因素相一致[7]。本研究将CHA2DS2-VASc量表与经典的简化版Wells量表比较,首次探讨其对内科患者APE的预测价值。

资 料 和 方 法

一般资料收集2013年1月至2015年12月于复旦大学附属华山医院内科病房住院期间高度疑诊APE的患者共42例,其中男性26例,女性16例;平均年龄 65.9±17.89岁。其中疑诊标准为:不明原因的突发呼吸困难、胸痛、咯血、休克或伴有不对称的下肢肿胀、疼痛。排除标准:过去4周内有手术或外伤史;慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者;缺乏完整的临床、血液及影像学资料的患者。所有纳入患者采用回顾性研究的方法收集其基本情况,发病时的生命体征和精神状态以及辅助检查结果。

肺栓塞的诊断标准参照中华医学会心血管病学分会肺血管病学组2015年制定的诊断标准[8]。本研究以CT肺动脉造影 (CT pulmonary angiogram,CTPA)作为诊断金标准。

评分标准

简化版Wells量表评分标准既往PE或深静脉血栓 (deep venous thrombosis,DVT)病史 (1分);心率≥100 bpm (1分);过去4 周内有手术或制动史 (1分);咯血 (1分);肿瘤活动期 (1分);DVT临床表现 (1分);其他鉴别诊断的可能性低于PE (1分);患者按上述项目计算总分。临床解释:评分为0～1分PE可能性小;评分≥2分为PE可能。

CHA2DS2-VASc评分标准充血性心力衰竭/左室功能不全 (1分);高血压 (1分);年龄≥75岁 (2分);糖尿病 (1分);缺血性脑卒中/一过性脑缺血发作 (2分);血管疾病 (1分);年龄65～74岁 (1分);女性 (1分);患者按上述项目计算总分。临床解释:0分为低危;1～3分为中危;≥4分为高危。

统计学处理应用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析,计量资料采用中位数 (M)和四分位数间距 (IQR)表示,计数资料采用例数 (n)和百分比 (%)表示,两组间比较计量资料用秩和检验,计数资料用χ2检验或Fisher确切概率法检验。为评估CHA2DS2-VASc评分量表的诊断价值,计算其在不同界值点的灵敏度、特异度、阳性和阴性预测值。同时绘制受试者工作特征 (ROC)曲线,应用Z检验进行CHA2DS2-VASc量表和简化版Wells量表曲线下面积 (AUC)的比较,并利用约登指数筛选最佳截断值。P<0.05为具有统计学意义。

结　　　果

患者基本情况42例疑诊APE患者的基本情况见表1。其中确诊PE 29例,包括肿瘤患者5例 (17.24%)、有基础疾病 (包括心肺、消化道、泌尿系统、脑血管疾病而非肿瘤)患者17例 (58.62%)、结缔组织疾病患者1例 (3.45%)、无基础疾病患者6例 (20.69%);排除PE 13例,包括肿瘤患者1例 (7.69%)、有基础疾病患者8例 (61.55%)、结缔组织疾病患者2例 (15.38%)、无基础疾病患者2例 (15.38%)。许多患者合并存在两种及以上的基础疾病。对确诊PE组和排除PE组进行比较发现,脑卒中史在两组患者之间差异有统计学意义(P<0.01),简化版Wells评分和CHADS2-VASc评分在确诊PE组均高于排除组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　两组患者基线资料比较

Pvalue is calculated by comparison of APE to excluded APE.P<0.05 has statistical difference.M：Median;IQR:Inter-quartile range.

CHADS2-VASc评分量表对APE诊断的预测价值按照既往对CHADS2-VASc量表的危险评分标准,本研究的42例疑诊APE患者中,无0分患者;1～3分患者共17例,确诊9例,排除8例;≥4分患者共25例,确诊20例,排除5例。根据不同的诊断界值计算敏感度、特异度、阳性和阴性预测值 (表2),可见在界值为1分时,敏感性最高(100%)。随着界值的提高,特异度逐步上升,也就是APE的可能性逐步增大。在界值为7分时,特异度达90%以上。

表2　CHADS2-VASc评分量表各诊断界值对应的

PPV:Positive predictive value;NPV:Negative predictive value.

ROC曲线评价简化版Wells评分和CHADS2-VASc评分对APE的预测价值简化版Wells评分、CHADS2-VASc评分的ROC曲线下面积 (AUC)分别为0.841±0.062 (95%CI:0.719～0.962)和0.715±0.088 (95%CI:0.542～0.888),但两者比较差异无统计学意义(P>0.05,图1)。计算约登指数,结果显示简化版Wells评分最佳截断点为1.5分,此时对APE诊断灵敏度为62.1%,特异度为92.3%;CHADS2-VASc评分的最佳截断值为4.5分,其灵敏度为58.6%,特异度为84.6%。

讨　　　论

APE是我国常见的心血管系统疾病,也是主要的致死性呼吸系统疾病之一,其中肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism,PTE)是最常见的类型。DVT是引起PTE的主要血栓来源,两者统称为VTE。APE是VTE最严重的临床表现,因病因复杂且症状并不典型,临床诊断十分困难[9]。重大创伤、外科手术、下肢静脉血栓、肿瘤、妊娠等是VTE公认的易患因素。随着研究的深入,新的易患因素被不断发现:脑卒中患者因为长期卧床血液瘀滞从而使血栓的发生率大大增加[10];澳大利亚的一项研究显示APE在老年人和女性中有更高的发生率和死亡率[11]。目前研究认为VTE是心血管系统疾病的一种,因此两者有共同的危险因素,临床Meta分析也证明了这一点,高血压、高血糖、肥胖、高血脂均与其发生率增加相关[12],同时心脏疾病本身,如心肌梗死和心力衰竭等也会因为影响血小板和凝血功能进而提高APE的发生风险[13]。在我们的研究中仅发现脑卒中史在确诊和排除PE两组之间差异有统计学意义(P<0.01),我们认为这可能与研究样本量较少有关,可增大样本量后进行进一步分析。

图1简化版Wells和CHADS2-VASc的ROC曲线

Fig 1ROC curve of simplified Wells and CHADS2-VASc

CHA2DS2-VASc评分量表是2010年由Lip等[14]在CHADS2 评分基础上进行改良而成,内容包括年龄、性别、血管疾病、高血压病、糖尿病、心力衰竭以及既往缺血性脑卒中病史,共7项总计9分。我们发现量表的这些项目均是APE患者的易患因素,尤其是对于没有手术外伤史的内科患者而言。Saliba等[15]用CHA2DS2-VASc量表预测房颤患者的APE风险,结果显示该评分与APE的发生率和死亡率均相关,而且评分越高,可能性越大。Pnuk等[16]用CHA2DS2-VASc量表成功预测了APE患者的死亡风险,而且和PE严重指数比较发现两者是互相独立的,说明CHA2DS2-VASc是一种全新的但同样有效的临床预后风险评分。但是关于CHA2DS2-VASc量表对内科患者APE诊断预测价值的研究并未见相关报道。我们通过对42例高度疑诊的患者进行分析,发现CHA2DS2-VASc评分能很好地预测内科患者APE的发生风险,随着评分的增高,诊断的敏感性逐步下降,特异度逐步提升,在CHA2DS2-VASc评分为4.5分时,具有最佳的诊断价值,此时敏感度为58.6%,特异度为84.6%。

通过ROC曲线下面积比较,本研究结果显示简化版Wells量表的AUC为0.841,而CHA2DS2-VASc评分量表的AUC为0.715。虽然两者之间差异并没有统计学意义,但结果似乎提示Wells量表更为精确。事实上Wells量表有一个很大的缺陷限制了它的使用,即评分项目中有一项为“其他鉴别诊断的可能性低于PE”[17]。这一项带有太强的主观性,对医师的临床经验提出了很高的要求。而在本研究的回顾性分析中,这一项带来的信息偏倚也是不可避免的。我们认为Wells评分考虑到了手术与制动、下肢DVT的表现与既往史等PE最高危的诱发因素,具有普遍适用性。但是并不能对临床上最难诊断的那部分APE患者,也就是有很多内科合并症、基础情况差、症状非常隐匿的APE患者有很高的临床预测价值。本研究因为样本量较小,未能进一步分层研究。我们设想如果用这两个评分系统对内科无手术且未发现DVT的患者发生APE的预测价值比较,是否会有一些有意思的结果出现。

总之,我们认为CHA2DS2-VASc评分与Wells评分一样对内科患者APE的发生有较高地预测价值。但由于本研究是采用回顾性方法进行分析且入选病例偏少,其结果的代表性可能存在一定局限性,有待进一步进行大样本的前瞻性分层研究,以寻找该量表最佳的临床应用条件。

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E-mail:xjw2006@126.com

The predictive value of CHA2DS2-VASc scale for the diagnosis of acute pulmonary embolism in patients of internal medicine

DONG Liang, ZHANG Jing, XIA Jing-wen△

(DepartmentofRespiratoryMedicine,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China)

ObjectiveTo evaluate the predictive value of CHA2DS2-VASc scale for the diagnosis of acute pulmonary embolism (APE) in hospitalized patients of medical disease.MethodsA total of 42 cases with clinical features suspicious for APE were chosen from Jan.,2013 to Dec.,2015.All the patients were retrospectively analyzed to collect the basic data and were divided into two groups with CT pulmonary angiogram (CTPA) as a gold standard.At the same time they were evaluated with CHA2DS2-VASc score and simplified Wells score,respectively.The diagnostic values of common evaluation index in CHADS2-VASc score was calculated.Then the curves of ROC were used to assess the prediction value of the two scores and to gain the Youden Index for the cutoff point.ResultsOf the 42 suspected patients,29 cases were diagnosed and 13 cases eliminated.Previous history of stroke,CHA2DS2-VASc score and simplified Wells scorebetween the two groups had statistically significant

acute pulmonary embolism;CHADS2-VASc rating scale;simplified Wells rating scale

R563.5

Adoi: 10.3969/j.issn.1672-8467.2016.04.014

2016-03-24;编辑:王蔚)

difference (P<0.05).The value of CHA2DS2-VASc score was higher,the chance of APE was greater.The AUC value was 0.715±0.088 for CHADS2-VASc,the best cutoff value was 4.5 point,the sensitivity was 58.6%,and the specificity was 84.6%.While the AUC value of simplified Wells was 0.841±0.062,the best cutoff value was 1.5 point,the sensitivity and specificity were 62.1% and 92.3%,but there was no statistically significant difference (P>0.05).ConclusionsCHA2DS2-VASc scorehas excellent value for the diagnosis of APE in hospitalized patients of medical disease.