脑静脉及静脉窦血栓形成1例

蔡春红，储照虎，马领松，赵守财

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院　神经内科，安徽　芜湖　241001)



·短篇报道·

脑静脉及静脉窦血栓形成1例

蔡春红，储照虎，马领松，赵守财

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院神经内科，安徽芜湖241001)

脑静脉;静脉窦;血栓形成;磁共振静脉成像

脑静脉及静脉窦血栓形成(cerebral vein and sinus thrombosis，CVST)并非是脑卒中的罕见类型，但是由于其临床症状不典型，常使该病得不到及时诊治。本文报道了1例以单纯头痛为首发症状的CVST患者，现将此病例结合其病因、影像学表现和抗凝治疗报道如下。

1　临床资料

患者，男性，39岁。因“突发头痛3 d”于2015年4月30日入皖南医学院弋矶山医院神经内科门诊就诊。患者就诊前3 d劳累后出现头顶部持续性胀痛，未予重视，2 d后头痛加重伴头晕、恶心、行走不稳。门诊查头部CT断层扫描提示右侧额叶出血性脑梗死(见图1A)。病程中患者意识清楚，无视物模糊，无发热、抽搐，无肢体偏瘫。入院前1周有上呼吸道感染及腹泻病史，腹泻5～8次/d，为稀水样便，未行诊治，约5 d后自行好转。否认高血压、糖尿病，否认头颅外伤史、手术史，无吸烟史，否认脑血管病家族史。入院查体：T 37.5℃，P 84次/min，R 18次/min，BP 142/108 mmHg。一般体格检查及神经系统专科检查正常。辅助检查：血凝常规、免疫全套和肿瘤七项指标大致正常；影像学检查详见图1。诊疗经过：根据门诊CT表现，首先考虑颅内占位性病变可能，遂行胸部CT和头颅MRI平扫+增强，头颅MRI提示右侧额叶血肿，胸部CT示未见异常，暂排除肺恶性肿瘤伴脑转移可能，为明确病因继而行MRV，结果示上矢状窦、右侧横窦、乙状窦未见显示，诊断为CVST。即予以低分子肝素钠0.3 mL/12 h皮下注射，共应用21 d，后改为单纯阿司匹林片口服，1个月后随访无头痛再发，神经系统未发现阳性体征。

2　讨论

CVST是指由多种病因引起的以脑静脉回流受阻、常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病，发病率约为5/100万，占所有脑卒中的0.5%～1.0%[1]。成人发病高峰年龄为30岁左右,男女发病比例为1.5∶5[2]。CVST病因及危险因素复杂，大致可分为三类[3]：①CVST的遗传性因素，包括抗凝血酶Ⅲ缺陷，蛋白C和蛋白S缺陷等；②CVST的获得性因素，包括肾病综合征，妊娠与产褥等；③医源性因素，如神经外科手术、口服避孕药、神经科常用的脱水药甘露醇等。脱水作为 CVST 的致病因素已普遍被接受[4-5]。该例患者为中年男性，无头颅外伤史及相关易栓塞性家族史，D- 二聚体稍高于正常，有上呼吸道感染、劳累、腹泻等诱因，腹泻所致的脱水会引起血容量减少、而血液浓缩可导致颅内静脉的血流缓慢，以及血管内皮损伤而促使血栓形成，该患者未找到确切病因，可能与上述因素有关。

A：患者头痛3 d，2015年4月30日头颅CT提示右侧额叶静脉性脑梗死并斑马纹状出血；B、C：2015年5月2日MRI平扫提示T2、T1均有Delta征；D、E：2015年5月5日MRV提示上矢状窦、右侧乙状窦、横窦未见显影；F：2015年6月25日治疗后复查CT血肿已吸收，水肿范围较前减少；G、H：复查MRV提示上矢状窦、右侧横窦、乙状窦显影较前有所改善，左侧横窦明显改善。

图1脑静脉及静脉窦血栓形成患者头颅CT、MRI和MRV

头颅CT扫描可作为诊断CVST的初步依据，其征象有束带征、Delta征、静脉性梗死和特征性的脑出血。MRI/MRV可对CVST进行确诊，可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发于血栓形成的各种脑实质损害。DSA 是诊断CVST的金标准，可鉴别静脉窦血栓和正常解剖变异，但因其有创性而不作为首选检查。本例患者首次头颅CT提示右侧额叶皮质血肿形成，出血与其周围的水肿及邻近灰质相间排列，似“斑马纹征”。随后的MRI提示T1、T2均有Delta征，为CVST的直接征象。最后MRV提示上矢状窦、右侧乙状窦、横窦未见显影，为CVST的诊断提供了有力证据，但此时还不能判断该患者是否存在先天性解剖变异，而治疗后复查的MRV证实了CVST的诊断。

抗凝治疗是成功治疗CVST 的关键措施，中国《CVST的诊断和治疗指南 2015》推荐急性期使用低分子肝素，根据体质量通常为180 IU/(kg·24 h)(一般成人常用剂量为0.4 mL，每日2次皮下注射)，疗程可持续1～4周。值得注意的是对于轻度水肿的大部分患者，抗凝治疗能改善颅内静脉血流减轻脑水肿，而渗透性降颅压治疗有一定副作用，仅对20%的患者是必要的[4]。另外，类固醇激素用于CVST其有效性尚未得到证实，甚至可促进血栓形成而加重病情。

综上所述，对于中青年男性患者突发不明原因的头痛或类似脑卒中样症状发作，而又缺乏脑血管疾病的一般危险因素，CT示出血性脑梗死且其形状为“铸型”、“斑马纹状”或“马蹄形”的患者应高度怀疑CVST。

[1]SAPOSNIK G,BARINAGARREMENTERIA F,BROWN RD JR,etal.Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2011,42:1158-1192.

[2]MASUHR F,MEHRAEIN S,EINHAUPL K.Cerebral venous and sinus thrombosis[J].J Neurol,2004,251:11-23.

[3]周建,张小军,王守森,等.脑静脉及静脉窦血栓形成的危险因素[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(2):123-127.

[4]EINHAUPL K,STAM J,BOUSSER M G,etal.EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients[J].Eur J Neurol,2010,17:1229-1235.

[5]FERRO JM,CANHAO P.Cerebral venous sinus thrombosis:update on diagnosis and management[J].Curr Cardiol Rep,2014,16:523.

1002-0217(2016)05-0495-02

2016-01-13

蔡春红(1987-)，女，2014级硕士研究生，(电话)18315362057，(电子信箱)neurocch@aliyun.com；

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10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.027

储照虎，男，主任医师，硕士生导师，(电子信箱)chuzhaohu878@163.com，通信作者.