原发性小肝癌与肝硬化再生结节超声造影参数的比较

杨晓霞,韩冬林,周小英

(1.深圳市宝安区中心医院　 颐康园社康中心,广东　深圳　518102;2.深圳市宝安区中心医院　富恒社康中心,广东　深圳　518102;3.深圳市宝安区人民医院　超声科,广东　深圳　518101)



·影像医学·

原发性小肝癌与肝硬化再生结节超声造影参数的比较

杨晓霞1,韩冬林2,周小英3

(1.深圳市宝安区中心医院 颐康园社康中心,广东深圳518102;2.深圳市宝安区中心医院富恒社康中心,广东深圳518102;3.深圳市宝安区人民医院超声科,广东深圳518101)

目的：比较原发性小肝癌与肝硬化再生结节超声造影参数。方法：40例原发性小肝癌患者(肝癌组)及40例肝硬化再生结节患者(结节组)行超声造影检查，比较两组患者超声造影参数(到达时间、达峰时间等)。结果：两组患者病灶造影剂到达时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；肝癌组达峰时间、增强时间快于结节组，峰值强度、增强斜率高于结节组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。肝癌组时间-强度曲线的中位数及四分位数高于结节组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。肝癌组患者病灶时间-强度曲线与病灶旁肝组织形成交叉，结节组患者病灶时间-强度曲线与病灶旁肝组织未交叉。肝癌组患者高分化癌与中低分化癌峰值强度比较差异无统计学意义(P>0.05)；高分化癌患者病灶造影剂到达时间、达峰时间快于中低分化癌患者，增强时间快于中低分化癌患者，增强斜率低于中低分化癌患者，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：定量分析超声造影参数，有助于原发性肝癌与肝硬化再生结节的鉴别诊断，且有助于原发性肝癌的病理分级，值得临床上推广应用。

超声造影；原发性小肝癌；肝硬化再生结节；鉴别诊断

原发性肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，据统计[1]，其在我国人群中的年发病率高达37.6/10 万，研究表明[2]，其是在肝硬化再生结节的基础上发展而来，两者在二维图像上具有较大的相似性，而彩色多普勒血流成像对于肝内结节尤其是伴有肝硬化的肝内病灶诊断的灵敏度及特异度均较低。目前，超声造影技术被逐渐用于原发性肝癌与肝硬化再生结节的鉴别诊断，具有操作简便、快速、准确率高等优点，但是其定量评价尚处于研究阶段，对于有诊断意义的参数尚未形成统一指标。本研究以40例原发性肝癌及40例肝硬化再生结节患者为研究对象，比较两者超声造影参数的差异，旨为超声造影技术定量研究提供依据，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料随机选取2010年1月～2015年6月接收的40例原发性小肝癌患者(肝癌组)及40例肝硬化再生结节患者(结节组)为研究对象。肝癌组男性24例，女性16例；年龄29～67岁，平均年龄(45.17±4.83)岁；病例分级：高分化癌17例，中低分化癌23例。结节组男性23例，女性17例；年龄28～69岁，平均年龄(45.92±4.65)岁。所有病例均经手术切除或者超声引导下穿刺进行确诊。纳入标准：①符合原发性肝癌及肝硬化再生结节诊断标准，自愿并签署知情同意书；②年龄18～70岁。排除标准：①继发性肝癌及胆管细胞性肝癌或者合并其他癌症患者；②既往已经接受过治疗的患者；③出现伪影影响图像观察者。

1.2方法 患者选择平卧位或左侧卧位于检查床上。在平静呼吸状态下，使用西门子Sequoia Paregon 彩色多普勒超声诊断仪进行常规二维超声及彩色多普勒检测扫查肝脏。记录患者病变位置、范围、边界回声、内部及后方回声变化与病变内部及周边血流分布及状态。选择二维超声下能够清晰显示病灶的右肋间冠状切面为最佳角度，使用造影剂SonoVue(Braco公司，意大利)进行低声压实时灰阶超声造影检查。4C1-SW探头位置固定后，调节造影频率为1.5 MHz，用5 mL 0.9%氯化钠注射液将造影剂完全混匀分散后，每次使用的造影剂剂量为2.4 mL，经患者左侧肘部浅静脉团注(2 s内完成)，随后立即推注5.0～10.0 mL生理盐水进行冲洗。注入造影剂的同时启动计时器。实时、连续观察肝内病灶造影增强方式，一般观察时间为6 min左右。将获得的造影动态图像进行记录、储存、备份。运用ACQ分析软件，由两名高年资影像科医生分析造影资料。

1.3观测指标比较肝癌组与结节组超声造影参数。超声造影参数包括：到达时间(AT)、达峰时间(TTP)、峰值强度(PI)、增强时间、增强斜率。同时以时间为横坐标，以峰值强度为纵坐标，获得两组时间-强度曲线的中位数及四分位数并进行比较。

2　结果

2.1两组患者造影表现肝癌组40例患者，表现出典型的“快进快出”模式23例(57.50%)，“快进慢出”模式17例(42.50%)，见图1、2；结节组40例患者，发现病灶46个，其动脉相早期无明显增强，晚期与结节旁肝实质同步增强，而静脉相、延迟相与结节旁肝实质同步增强，见图3。

A.动脉相不均匀快速增强，B.静脉相廓清呈低回声。

图1原发性肝癌患者“快进快出”模式超声造影表现

A.动脉相不均匀快速增强，B.延迟相廓清呈低回声。

图2原发性肝癌患者“快进慢出”模式超声造影表现

A.动脉相与结节旁肝实质同步增强，B.静脉相与结节旁肝实质同步增强，C.延迟相与结节旁肝实质同步增强。

图3肝硬化再生结节患者超声造影表现

2.2两组患者超声造影参数比较两组患者病灶造影剂到达时间比较无显著差异(P>0.05)；肝癌组达峰时间、增强时间快于结节组，峰值强度、增强斜率高于结节组，两组比较有显著差异(P<0.05)。结果见表1。

2.3两组患者病灶时间-强度曲线的中位数及四分位数比较肝癌组时间-强度曲线的中位数及四分位数高于结节组，两组比较有显著差异(P<0.05)，结果见表2。肝癌组患者病灶时间-强度曲线与病灶旁肝组织形成交叉，结节组患者病灶时间-强度曲线与病灶旁肝组织未交叉。

表1两组患者超声造影参数比较

组别例数AT/sTTP/sPI/dB增强时间/s增强斜率肝癌组403.46±0.5224.38±2.5629.56±2.4418.74±1.252.59±0.37结节组403.48±0.4335.32±2.8721.57±2.1324.56±5.280.67±0.09t-0.2217.9715.5312.748.03P-0.830.000.000.000.00

2.4肝癌组患者高分化癌与中低分化癌超声造影参数比较肝癌组患者高分化癌与中低分化癌峰值强度比较无显著差异(P>0.05)；高分化癌患者病灶造影剂到达时间、达峰时间快于中低分化癌患者，增强时间快于中低分化癌患者，增强斜率低于中低分化癌患者，两组比较有显著差异(P<0.05)。结果见表3。

表2两组患者时间-强度曲线的中位数及四分位数比较

组别例数中位数四分位数肝癌组403116～47结节组40259～43Mann-WhitneyU-10.757.65P-0.000.00

表3肝癌组患者高分化癌与中低分化癌超声造影参数比较

组别例数AT/sTTP/sPI/dB增强时间/s增强斜率高分化癌171.58±1.2517.82±1.6930.84±4.3327.86±2.941.52±0.43中低分化癌234.09±0.5324.29±3.4128.96±4.1210.42±1.262.96±0.67t5.9711.644.8120.453.62P0.000.000.000.000.00

3　讨论

原发性肝癌是由于乙型肝炎、肝硬化、黄曲霉菌等因素导致的发生于肝脏的肿瘤，好发于30～50岁，据统计，全球每年死于肝癌的患者约26万人，而我国每年有14万患者死于此病。因此，如何有效治疗原发性肝癌，提高患者生存率成为临床工作者研究的热点。现代研究表明[3]，在肝癌早期，患者肿瘤体积较小，给予积极有效治疗，能够显著提高其生存几率，而中晚期肝癌大多不能够切除或者切除效果较差。因此，如何早期诊断原发性肝癌成为临床科研工作者亟待解决的关键问题。随着对原发性肝癌发病机制的深入研究，发现其是在肝硬化基础上发展而来，患者会经历肝硬化再生结节-异型增生结节-肝癌的逐步演变，而肝癌患者早期的临床症状，如纳差、腹胀、乏力等，与肝硬化再生结节具有较大的相似性，通过临床表现无法进行鉴别诊断。随着医疗卫生事业的发展，各种影像学技术被逐渐应用于肝硬化再生结节与原发性肝癌的简便诊断，其中灰阶超声造影技术由于其实时性、无创性以及安全性高，特异度、灵敏度及准确性高等优点，成为首选检查方法[4-7]。

灰阶超声造影技术根据肝脏具有两套血液供应系统，利用微气泡的非线性运动特性，将造影剂由肘静脉注射入体内后进入腹主动脉，形成静脉相、动脉相及延迟相，由于门静脉血流量较大的特点，形成典型的肝显像的“时相”，进而快速鉴别诊断。“快进快出”模式是肝癌典型的造影表现，但是本研究中肝癌组40例患者，仅23例(57.50%)表现出典型的“快进快出”模式，均为中低分化癌患者，其余17例(42.50%)表现出“快进慢出”模式，进一步分析其原因，表现为“快进慢出”模式的17例患者均为高分化癌，考虑是由于高分化癌患者接受肝动脉及门静脉的双重血液供应，门静脉持续充盈，故表现为“快进慢出”模式。但是高分化癌中有1例患者表现为“快进快出”模式，考虑是由于研究病例较少，存在一定误差有关。结节组40例患者其动脉相早期无明显增强，晚期与结节旁肝实质同步增强，而实质相、门脉相与结节旁肝实质同步增强，与文献报道[8-9]的原发性肝癌及肝硬化再生结节的超声造影表现基本一致，肝硬化再生结节虽然接受肝动脉及门静脉的双重血液供应，但是以门静脉供血为主，故造影增强、消退与肝实质同步。随着对灰阶超声造影技术临床应用的推广及深入研究，发现利用病灶在造影各期不同的增强模式进行原发性肝癌与肝硬化再生结节的鉴别诊断主观性强，缺乏客观性指标，对医生的临床经验要求较高。

近年来，随着ACQ软件的应用，通过定量分析超声造影参数来进行原发性肝癌与肝硬化再生结节的鉴别诊断逐渐被提出[10]，本文对原发性肝癌与肝硬化再生结节患者超声造影参数进行比较，结果显示两组患者病灶造影剂到达时间比较无显著差异(P>0.05)，肝癌组达峰时间、增强时间快于结节组，峰值强度、增强斜率高于结节组，两组比较有显著差异(P<0.05)，同时肝癌组时间-强度曲线的中位数及四分位数高于结节组，两组比较有显著差异(P<0.05)，提示通过定量分析超声造影参数有助于原发性肝癌与肝硬化再生结节的鉴别诊断。进一步对超声造影参数进行分析，两组造影剂到达时间无差异，考虑是由于其受操作者设定零点时间、病灶距离肝动脉距离以及患者肝功能的影响较大；而肝癌组达峰时间、增强时间快于结节组，考虑是由于肝癌患者有更丰富的动脉血供与血窦，两组患者充盈消退模式不同，导致曲线不同的集中及离散趋势，从而中位数、四分位数出现差异。此外，对肝癌组高分化癌与中低分化癌患者超声造影参数进行比较，结果显示除峰值强度无显著差异外，其余均有显著差异，提示定量分析超声造影参数有助于原发性肝癌的病理分级，出现差异的原因，考虑是由于高分化癌以门静脉供血为主，中低分化癌以肝动脉供血为主。

综上所述，定量分析超声造影参数，有助于原发性肝癌与肝硬化再生结节的鉴别诊断，且有助于原发性肝癌的病理分解，值得临床上推广应用。

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Comparison of ultrasonic imaging parameters between primary small liver cancer and liver cirrhosis with regenerative nodules

YANG Xiaoxia,HAN Donglin,ZHOU Xiaoying

Yi Kangyuan Club Health Center,Shenzhen Bao′an Central Hospital，Shenzhen 518102,China

Objective：To compare ultrasonic imaging parameters between patients with primary small liver cancer and patients of liver cirrhosis with regenerative nodules.Methods:Forty patients with primary small liver cancer (HCC) and another 40 patients of liver cirrhosis with regenerative nodules (nodules group) received ultrasonic imaging examination,and the ultrasonic imaging parameters(including the arrival and peak time of contrast agent at the lesion) were compared between two groups.Results:There was no significant difference regarding the time of contrast agent reaching the lesion(P>0.05).The time to peak and enhancement slope as well as peak intensity and enhancement rate was faster and better in patients of liver cancer group than those of the nodule group(P<0.05).The time-intensity curve by the median and quartile range was higher in patients of liver cancer than that of patients with regenerative nodules(P<0.05).The time intensity curves for the liver tissue adjacent to the lesions appeared crossover in patients of the liver cancer,yet were free in those with regenerative nodules.The peak value intensity was not significantly different for patients of liver cancer with either high,medium or low differentiated cells (P>0.05).However,the time to peak contrast,peak value and enhancement slope was faster in patients with high differentiation than those of medium and low differentiation(P<0.05).Conclusion:Quantitative analysis of contrast-enhanced ultrasound parameters is favorable to differential diagnosis of primary liver cancer and liver cirrhosis with regenerative nodules as well as pathological grading of primary liver cancer,suggesting that this examination is worthy of wider clinical recommendation.

ultrasound contrast;primary small hepatocellular carcinoma；liver cirrhosis regenerative nodules;differential diagnosis

1002-0217(2016)05-0488-04

深圳市宝安区卫生公益性科研项目(2015120)

2015-08-30

杨晓霞(1979-),女,主治医师,(电话)15813802915，(电子信箱)jiang7079@126.com.

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A

10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.025