激痛点神经阻滞联合针刀治疗冈上肌腱炎的临床疗效评价

张　昶　周　鹰　张　怡　王瑞红　徐　耀　廖奕歆

(1 航天中心医院中医科，北京，100049； 2 首都医科大学附属北京中医医院，北京，100010； 3 首都医科大学附属北京朝阳医院，北京，100020)



针灸经络

激痛点神经阻滞联合针刀治疗冈上肌腱炎的临床疗效评价

张昶1周鹰2张怡3王瑞红1徐耀1廖奕歆1

(1 航天中心医院中医科，北京，100049； 2 首都医科大学附属北京中医医院，北京，100010； 3 首都医科大学附属北京朝阳医院，北京，100020)

目的：评价激痛点神经阻滞联合针刀治疗冈上肌腱炎的临床疗效。方法：63例患者随机分为“神经阻滞组”32例和“神经阻滞联合针刀组”31例，共2组。取穴：肱骨大结节激痛点和冈上窝激痛点。神经阻滞组于激痛点注射消炎镇痛液；神经阻滞联合针刀组注射消炎镇痛液后，行针刀治疗。1次/周，共3次，3周后随访。结果：2种疗法均能降低VAS评分，提高C-M分值(P<0.05)。神经阻滞联合针刀组治疗后VAS=(23.39±22.30)分，C-M=(81.06±15.83)分，优于神经阻滞组(P<0.01)。结论：神经阻滞联合针刀组冈上肌腱炎疗效显著。

针刀；神经阻滞；冈上肌腱炎；疗效评价

冈上肌腱炎(Supraspinatus Tendinitis)是肩关节痛的常见原因。冈上肌腱是肩袖的重要组成结构，所受的拉应力远大于构成肩袖的其他肌腱[1]。冈上肌腱止点1 cm内的乏血管区，是肌腱损伤的解剖学基础[2-3]。在多种因素作用下，乏血管区变性、退变，导致炎症、钙化、撕裂，甚至断裂等病理改变[3]。改善乏血管区的血液循环，将促进冈上肌腱损伤的修复。神经阻滞疗法(Nerve Block，NB)通过阻滞神经冲动的传导、解痉、消炎、改善微循环，使疼痛症状得到缓解[4]。有学者指出，越早注射激素，效果越好[5]，3次注射的效果更显著[6]。前期研究表明[7]，针刀和火针均能改善局部供血，是本病的有效治疗手段。针刀能迅速改善冈上肌腱炎患者肩关节疼痛；火针亦能镇痛，但易造成患者恐慌，还遗留针眼，容易感染。在前期研究的基础上，为进一步提高疗效，减少治疗中的痛苦，故设立本课题。现将治疗结果报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

1.1.1一般资料患者来自2013年1月至2014年12月航天中心医院门诊及病房。签署知情同意书后，采用随机数字表(不透光信封，随机化分组，方案隐藏)随机分为2组：神经阻滞组和神经阻滞联合针刀组。每组36例。至研究结束时，神经阻滞组脱落2例，剔除2例；神经阻滞联合针刀组脱落3例，剔除2例。2组患者性别、年龄、病程，经统计学比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组患者一般资料比较±s)

1.1.2诊断标准[8]1)肩部有外伤、劳损或感受风寒的病史；2)肩背外上部剧痛，可放射到三角肌止点处或肘部，也可向颈部放射；3)在肱骨大结节处、三角肌止点处可触及到激痛点；4)被动外展疼痛明显，疼痛弧实验(+)，即肩外展60～120°时疼痛加重，不到60°或120°时，疼痛明显减轻或消失；5)部分患者肩关节X线片可见肱骨大结节处钙化阴影。

1.1.3纳入标准1)符合上述诊断标准；2)患肩VAS≥40分；3)患肩活动受限；4)年龄16～90岁。

1.1.4排除标准1)由骨折、骨结核、骨肿瘤、肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱长头炎等引起的肩痛；2)治疗前2周，肩关节曾注射激素；3)患有严重的心脑血管、肝肾和造血系统疾病以及精神病；4)患有不适于注射激素，或针刀的疾病；5)正在参加其他临床试验；6)妊娠及哺乳期妇女；7)本项研究的工作人员。

1.1.5试验中断及终止原则1)受试者违反了诊断、纳入标准；2)受试者服用未经负责人允许，且严重影响临床疗效的药物；3)受试者出现严重的不良事件要求中断研究，或研究人员认为因不良事件有必要中断研究；4)未接受足量针刀或神经阻滞治疗；5)受试者要求退出；6)无法对受试者随访等。

1.2方法

1.2.1取穴肱骨大结节激痛点、冈上窝激痛点。用亚甲蓝做好标记，碘酊消毒3遍，75%酒精脱碘。带无菌手套，铺无菌洞巾。

1.2.2配置镇痛液2%盐酸利多卡因注射液1 mL、1∶10醋酸曲安奈德1 mL、维生素B12注射液0.5 mg、0.9%NaCl 2 mL。

1.2.3神经阻滞操作患者坐位，患肢自然下垂。以5 mL注射器连接7号针头，每个痛点注射镇痛液1 mL，压迫止血，外敷创可贴。1次/周。共治疗3次。3周后随访。神经阻滞组仅在激痛点注射消炎镇痛液。

1.2.4针刀操作神经阻滞联合针刀组，在激痛点注射消炎镇痛液后，取汉章牌4号针刀(∮0.8 mm×50 mm，北京卓越华友医疗器械有限公司生产)，在上述痛点分别行针刀治疗。患者坐位，患侧上肢自然下垂。肱骨大结节激痛点针刀操作：刀口线与冈上肌纵轴平行，垂直刺入，深达骨面，倾斜针体与上肢呈135°，纵疏横剥3刀，针下有松动感时出针。冈上窝激痛点针刀操作：刀口线与冈上肌纵轴平行，垂直刺入，深达骨面，纵疏横剥3刀，针下有松动感时出针。务必在肩胛骨上操作，不得误刺入肺。出针后，压迫止血，覆盖无菌纱布。48 h后，方可去除纱布，以防感染。1次/周。共治疗3次。3周后随访。

1.2.5药物治疗2组患者术后VAS评分≥8分，疼痛不可忍受时，可口服乐松止痛。

2　疗效标准与治疗结果

2.1观察指标

2.1.1疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)取长度为100 mm的标尺，每1 mm代表为1分，0分为无痛，100分为剧痛。让患者取最能代表其疼痛的位置，医生读出分数。

2.1.2肩关节功能CMS评分(Constant Murley Score，C-M)C-M评分是目前在全世界使用较为广泛的肩关节功能评分系统。该评分满分100分，分别由疼痛(15分)、肌力(25分)、功能活动(20分)及肩关节活动度(40分)四个子量表组成。分数越高表明肩关节功能越好。

2.2疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[9]综合疗效标准，并依据C-M中的ADL和ROM两项(共60分为应得总分)进行疗效评价。改善率=(治疗后C-M评分-治疗前C-M评分)/(60-治疗前C-M评分)×100%。改善率达100%为治愈，改善率≥60%为显效，25%～60%为有效，<25%为无效。

2.3统计学方法统计分析在SAS 8.0环境下操作。计量资料以“均数±标准差”描述。各组治疗前后的变化采用配对t检验；计数资料采用Kruskal-Wallis秩和检验。

2.4治疗结果

2.4.1综合疗效比较神经阻滞组、神经阻滞联合针刀组的愈显率分别为43.75%、74.19%。经Kruskal-Wallis秩和检验，Hc≈χ2=6.16，双侧P=0.0131<0.05，说明2组之间的差异有统计学意义。神经阻滞结合针刀组平均秩最高(Mean Sore=37.50)，神经阻滞联合针刀组的疗效最好。见表2。

表2　综合疗效比较

2.4.2VAS治疗前后比较神经阻滞组、神经阻滞联合针刀组VAS评分，治疗前后自身比较，经t检验，P<0.001，说明2种方案均有效。2组组间比较，经Dunnett's检验，神经阻滞组与神经阻滞联合针刀组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明神经阻滞联合针刀组降低VAS分更好。见表3。

表3　VAS治疗前后比较

注：组内比较，*P<0.01；组间比较，△P<0.05。

2.4.3C-M评分治疗前后比较神经阻滞组、神经阻滞联合针刀组各组C-M评分，治疗前后自身比较，经t检验，P<0.001，说明2种方案均有效。2组组间比较，经Dunnett's检验，神经阻滞组与神经阻滞联合针刀组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明神经阻滞联合针刀组提高C-M分值更好。见表4。

表4　C-M评分治疗前后比较

注：组内比较，*P<0.01；组间比较，△P<0.05。

2.4.4随访3周后随访，经Kruskal-Wallis秩和检验，Hc≈χ2=11.06，双侧P=0.000 9<0.05，说明2种方案疗效之间的差异仍有统计学意义。神经阻滞联合针刀组平均秩最高(mean sore=39.40)，神经阻滞联合针刀组疗效最好。见表5。

表5　随访

2.5不良事件未出现与神经阻滞、针刀相关的不良事件，且均未出现肩关节痛加重导致治疗方案改变的事件。

3　讨论

痛点阻滞疗法不同于封闭疗法。封闭疗法是将麻醉药(常用普鲁卡因)注入病变近端局部，阻断从病变部位传入中枢不良刺激，把不良刺激封闭在局部，并改善局部血液循环的一种治疗方法。封闭疗法常使用较高浓度麻醉药。痛点阻滞仅用低浓度麻醉药，并配合对病变组织有直接治疗作用的药物，如激素、维生素B12等。痛点阻滞疗法，属于周围神经阻滞。它通过阻滞神经冲动的传导、解痉、消炎、改善微循环，使疼痛症状得到缓解[4]。麻醉药可阻滞外周痛觉神经的传导，抑制交感神经活动，并可通过阻滞运动神经以缓解肌痉挛；激素能缓解神经的无菌性炎症；神经营养药对神经结构再生和功能恢复具有促进作用。维生素B12在机体内通过甲基钴胺，间接参与胸腺嘧啶脱氧核苷酸合成，缺乏时可致叶酸缺乏，阻碍DNA的合成，导致巨幼红细胞贫血[10]；它还维持有鞘神经纤维的正常结构，通过甲基丙二酸转变为琥珀酸，参与三羧循环，缺乏时影响神经髓鞘脂类的合成。维生素B12的外周镇痛作用，是通过维持有鞘神经纤维正常结构的功能来实现的[11]。曲安奈德是人工合成的长效肾上腺糖皮质激素。抗炎作用强而持久，多局部用药，起效需数小时，达最大效应时间需1～2 d，作用可维持2～3周[12]。本品能减轻急性炎症症状和抑制炎症后组织损伤的修复，预防疤痕形成，对骨关节病、肌肉损伤有消炎、止痛的作用。此外，还具有免疫抑制、抗毒素、抗休克、升高血糖等作用[13]。

需要注意的是，长期注射大剂量激素可导致关节软骨缺血，肌腱断裂。因此，需严格控制药量，避免频繁用药，并尽量较少关节腔内注射。激素引起肌腱断裂与下列因素有关：1)局部应用激素后，肌腱周围小血管炎症损害。血管渗透性增加，血管内凝血。肌腱周围血运障碍，肌腱发生退行性病变，脆性增加，弹性减弱[14]。2)激素引起肌无力，肌萎

缩[15]。

针刀疗法(Acupotomy)可以松解局部病灶软组织的粘连、瘢痕、挛缩、堵塞等病理状态，改善局部血液循环，迅速缓解疼痛[16]。本研究将神经阻滞与针刀有机结合，充分发挥药物消炎镇痛和针刀解除软组织粘连、改善局部供血的作用。通过神经阻滞，迅速镇痛，减轻患者对针刀的恐惧，防止软组织痛性痉挛，阻断“疼痛-缺血-疼痛”的恶性循环。神经阻滞迅速止痛，针刀改善肩关节功能，两者配合利于患者尽早开展功能锻炼，提高康复的信心。须注意的是，因为腱-骨交界部力学特性的恢复至少需12周[17]，所以患病12周以内，应避免肩关节突然、猛力及过度的外展运动，以防复发[18]。

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(2015-03-29收稿责任编辑：徐颖)

Clinical Research on Nerve Block Combined with Acupotomy Therapy in the Treatment of Supraspinatus Tendinitis

Zhang Chang1,Zhang Yi2,Wang Ruihong1,Xu Yao1,Liao Yixin1

(1 Department of Traditional Chinese Medicine，Aerospace Center Hospital，Beijing 100049，China; 2 Beijing Traditional ChineseMedicineHospitalaffiliatedtoCapitalUniversityofMedicalScience，Beijing100010，China; 3E．N．T．department，BeijingChao-YangHospitalaffiliatedtoCapitalUniversityofMedicalScience，Beijing100020，China)

Objective:To observe the curative effect of nerve block combined with acupotomy in treating supraspinatus tendinitis. Methods: A total of 63 cases were randomly divided into two groups, namely, nerve block group(n=32)and nerve block combined with acuptomy group(n=31). Acupoints: tender point around greater tuberosity and tender point around supraspinous fossa. At these two points, nerve block group receive anti-inflammatory analgestic injection and nerve block combined with acupotomy group accept acupotomy after the same injection. The treatment lasted for 3 weeks, and the follow up visits were acquired 3 weeks later. Results: Both of the therapies can relive shoulder pain and upgrade C-M scores(P<0.05). After treatment, scores of nerve block combined with acupotomy group(VAS=23.39±22.30，C-M=81.06±15.83)were significantly better than that of nerve block group(P<0.01). Conclusion: The curative effect of nerve block combined with acupotomy group is remarkable.

Nerve block; Acupotomy; Supraspinatus tendinitis; Curative effect assessment

航天中心医院科研项目(编号：201201)

张昶(1983—)，男，博士研究生，副主任医师，研究方向：中西医结合治疗软组织损伤疼痛和神经系统疾病，E-mail:dezhong130@126.com

廖奕歆(1962—)，男，硕士研究生，主任医师，科主任，研究方向：皮肤病及周围血管病的中医治疗，E-mail：lyxin66@sina.com

R245.31

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.035