北京市丰台区部分社区脑卒中高危人群血脂控制现状调查及中医症状证候分析

赵珈艺　张志辰　金香兰　张志军　贾鸿雁　吴　浩　盛　雪　杨秀泉　李爱辉　张永顺　张　腾　肖建彪　王　菲　池学洋0　张允岭

(1 北京中医药大学，北京，100029； 2 北京中医药大学东方医院，北京，100079； 3 北京蒲黄榆社区卫生服务中心，北京，100075；4 北京方庄社区卫生服务中心，北京，100079； 5 北京王佐镇社区卫生服务中心，北京，100074； 6 北京花乡卫生服务中心，北京，100160； 7 北京东铁营社区卫生服务中心，北京，100079； 8 北京大红门社区卫生服务中心，北京，100068； 9 北京卢沟桥社区卫生服务中心，北京，100165； 10 北京兴隆中医院，北京，100141)



北京市丰台区部分社区脑卒中高危人群血脂控制现状调查及中医症状证候分析

赵珈艺1张志辰2金香兰2张志军3贾鸿雁4吴浩4盛雪5杨秀泉5李爱辉6张永顺6张腾7肖建彪8王菲9池学洋10张允岭2

(1 北京中医药大学，北京，100029； 2 北京中医药大学东方医院，北京，100079； 3 北京蒲黄榆社区卫生服务中心，北京，100075；4 北京方庄社区卫生服务中心，北京，100079； 5 北京王佐镇社区卫生服务中心，北京，100074； 6 北京花乡卫生服务中心，北京，100160； 7 北京东铁营社区卫生服务中心，北京，100079； 8 北京大红门社区卫生服务中心，北京，100068； 9 北京卢沟桥社区卫生服务中心，北京，100165； 10 北京兴隆中医院，北京，100141)

目的：调查北京市丰台区部分社区脑卒中高危人群血脂控制达标情况及用药现状，探讨分析血脂达标人群与不达标人群的中医症状及证候特点。方法：采用横断面临床流行病学调查的方法对北京市丰台区8个社区40岁以上人群进行流行病学调查，筛选出脑卒中高危人群共9 605例，记录其人口学特征、既往病史、用药信息及中医症状四诊信息，并抽取空腹血检测其三酰甘油(TG)、总胆固醇(TCHO)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。将人群根据有无危险因素与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)进行危险分层，分为极高危组、高危组、中危组、低危组，根据各自的LDL-C目标值(2.1 mmol/L、2.6 mmol/L、3.4 mmol/L、4.1 mmol/L)分别统计各组血脂达标率，并分析达标组与不达标组的中医症状、舌脉象及证候之间的差异。结果：在9 605例脑卒中高危人群中，血脂代谢异常患病率为80.4%，药物治疗率为32.9%，他汀类使用率为31.9%，极高危组、高危组、中危组、低危组的血脂达标率分别为15%、26.5%、58.2%、83.7%，总体达标率为43.8%。达标组形体消瘦发生率显著高于不达标组(P<0.01)，面色萎黄、面红、头重如裹、头晕、口渴、口苦、口黏腻、胸闷、腰膝酸软、肢体笨拙、乏力、失眠、夜尿频多、咳笑遗尿、舌质暗、脉滑发生率低于不达标组(P<0.01，P<0.05)。达标组的血瘀证、气虚证发生率低于不达标组(P<0.01、P<0.05)。结论：北京市丰台区部分社区脑卒中高危人群血脂控制达标率较低，存在不合理用药现象，血脂控制不达标人群较之达标人群，脾肾气虚证、痰湿瘀血证更为明显。

脑卒中高危人群；血脂；LDL-C达标率；中医症状；中医证候

血脂代谢异常是我国心脑血管疾病发病的重要危险因素，血脂代谢异常与缺血性脑卒中发生率之间存在明显相关性。亚太组织合作研究项目发现，总胆固醇每升高1 mmol/L,卒中发生率就增加25%[1]。而在各项胆固醇指标中，LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素[2]。控制血脂，尤其是降低LDL-C水平，是预防卒中的重要措施之一。本研究基于2013年脑卒中筛查与防治工程，在北京市丰台区纳入符合脑卒中高危人群标准的9 605例患者，分析其血脂控制达标率、用药情况及中医症状证候特点。现将结果报道如下。

1　对象与方法

1.1对象本研究所有病例来源于2012年5月至2013年2月在北京市丰台区王佐镇、蒲黄榆社区、花乡社区、方庄社区、铁营社区、大红门社区、卢沟桥社区中心、兴隆社区筛查的脑卒中高危人群，共选取合格病例9 605例。

1.2诊断、纳入和排除标准1)筛查地点40岁以上的北京市常住人口。2)脑卒中高危人群的判定标准根据《2011年医改重大专项国家脑卒中高危人群筛查及干预试点项目实施方案》：既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)的病史者或具有以下3项及3项以上的危险因素者则判定为脑卒中高危人群：a.血压≥140/90 mmHg，或未知；b.房颤和心瓣膜病；c.吸烟；d.血脂异常或未知；e.糖尿病；f.很少进行体育活动(根据2000年国民体质监测方案体育锻炼的定义是每周体育锻炼≥3次、每次坚持30 min、持续时间超过1年)；g.超重或肥胖(BMI≥26.0 kg/m2)；h.有卒中家族史。3)血脂异常诊断标准：参照《中国成人血脂异常防治指南2007》，三酰甘油≥2.26 mmol/L，或总胆固醇≥6.22 mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14 mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04 mmol/L。

1.3观察指标和评定方法1)制定统一的脑卒中高危人群筛查防治临床观察表及工作手册，对参与人员进行统一培训，保证研究工作的可靠性、一致性。2)所有筛查对象均抽取空腹血送至北京中医药大学东方医院检验科进行血脂各项(TG、TCHO、LDL-C、HDL-C)检测。3)由经过培训的中医医师对所有筛查对象进行中医症状、四诊信息采集。

2　结果

2.1一般资料共纳入病例9 605例，平均年龄(60±9)岁，男性3 694例(38.5%)，女性5 911例(61.5%)。既往血脂异常病史者6 062例(63.1%)，否认或未知血脂异常者3 543例(36.9%)，化验结果示血脂异常者4 816例(50.1%)，血脂异常总人数为7 719例(80.4%)。而在既往否认或未知血脂异常人群中，化验血脂示异常者1 657例，占否认或未知血脂异常总人数的46.7%，说明血脂异常知晓率仅为53.3%。其他一般资料具体见表1。

表1　研究人群的基本资料

注：*血脂异常总人数：既往血脂异常病史患者+既往否认或未知血脂异常但化验示血脂异常者。

2.2降脂药物使用情况服用降脂药患者共1995例，药物治疗率(服用降脂药人数/既往血脂异常病史人数)为32.9%，在用药患者中，一联用药1961例(98.3%)，二联用药34例(1.7%)，其中他汀类使用率(包括一联、二联用药)31.9%。具体用药情况见表2、表3。

表2　一联用药分布情况

表3　二联用药分布情况

2.3血脂达标率根据《中国成人血脂异常防治指南2007》，将9 605例患者根据有无危险因素与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)[3]进行危险分层，分为极高危组、高危组、中危组、低危组，2014年指南[4]所推荐的LDL—C目标值分别为<2.1 mmol/L、2.6 mmol/L、3.4 mmol/L、4.1 mmol/L。

极高危组：ASCVD合并糖尿病；

高危组：ASCVD或糖尿病；

中危组：高血压且其他危险因素数≧1；

低危组：其他。

注:其他危险因素包括年龄(男≥45岁，女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史。

各组例数及达标例数如下，见表4。

表4　各组LDL-C达标率

2.4中医症状、舌脉象及中医证候特点

2.4.1中医症状及舌脉象比较将9 605例高危人群分为血脂达标组(4 207例，43.8%)、不达标组(5 398例，56.2%)，分别统计2组患者的中医症状及舌象脉象，进行Pearson卡方检验。中医症状：形体消瘦、形体肥胖、面色萎黄、面色晄白、面色晦暗、面红、唇色淡白、口唇紫暗、睑下青黑、头痛、头重如裹、头晕、失眠、多梦、急躁易怒、视物模糊、双目干涩、耳鸣、口渴、口苦、口臭、口黏腻、口舌生疮、咯痰、神疲、气短、乏力、心悸、胸闷、胸胁胀痛、善太息、吞酸嘈、纳差、腹胀、腰膝酸软、肢倦身重、肢体笨拙、手足震颤、畏寒肢冷、五心烦热、面肢浮肿、自汗、潮热盗汗、小便清长、小便短赤、夜尿频多、尿后余沥、咳笑遗尿、便溏。舌象脉象：舌质淡、淡红、红、绛、暗，舌体胖、瘦、少津、舌上裂纹、舌边齿痕、舌上有瘀斑、瘀点、舌下脉络迂曲；舌苔白、黄、少或无、薄、厚、腻、燥；脉弦、滑、数、沉、缓、紧、涩、迟、细、弱。将卡方检验结果P<0.05的各项选出列表如下，见表5。

达标组形体消瘦发生率显著高于不达标组(P<0.01)，面色萎黄、面红、头重如裹、头晕、失眠、口渴、口苦、口黏腻、胸闷、腰膝酸软、肢体笨拙、乏力、夜尿频多、咳笑遗尿、舌质暗、脉滑发生率低于不达标组(P<0.01，P<0.05)。

2.4.2中医证候比较参照《缺血性中风证候要素诊断量表》[5]，将各项证候要素赋予不同分值，≥10分可诊断该证候成立。Pearson卡方检验结果如下，见表6。

表5　血脂达标组与不达标组的中医症状及舌脉象的比较

注：*P<0.05，**P<0.01。

表6　血脂达标组与不达标组的中医证候的比较

注：*P<0.05，**P<0.01。

达标组的血瘀证、气虚证发生率低于不达标组(P<0.01、P<0.05)，其余证型无统计学意义。

3　讨论

本研究覆盖北京市丰台区8个社区共计9 605例的脑卒中高危患者，由经过培训的医师直接面对患者进行问卷调查，且所有患者血脂检测均由北京中医药大学东方医院检验科承担，标准统一，充分保证结果准确度高、可信度高。有别于住院、门诊患者，本次研究对象均为社区常住居民，旨在调查当地社区血脂控制情况及用药现状，增强医疗卫生人员对社区血脂调控工作的意识，更好地进行脑卒中一级、二级预防。

《中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告》[6]中报告45～59岁和60岁以上人群血脂水平异常患病率分别为22.9%和23.4%，2010—2013年流行病学调查资料[7]显示，大城市成年居民TCHO平均水平为4.66 mmol/L，TG平均水平为1.46 mmol/L。本研究结果显示，在脑卒中高危人群中，血脂异常人数为7719例，占80.4%，TCHO平均水平4.99 mmol/L，TG平均水平1.89 mmol/L，可以看出，高危人群中血脂异常发病率、TCHO、TG均明显高于普通人群。调查发现，血脂异常知晓率为55.8%，药物治疗率为32.9%，表明尚有近半高危人群对自身血脂异常处于未知状态，而在已知自身血脂异常的患者中，仍有大于2/3尚未启动药物治疗。提示社区血脂异常防控工作仍然艰巨。

在血脂异常的各种类型中，以低密度脂蛋白胆固醇(LDL—C)增高为主要表现的高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中以及外周动脉疾病)最重要的危险因素。大量随机化临床研究也证实降低LDL-C可显著减少ASCVD事件风险[4]，因此本研究以LDL—C值界定血脂是否达标，这与各项临床指南[2-4，8]建议相一致。2006年文献报道[9]的临床高胆固醇血症患者达标率为39%，而本研究结果示筛查人群中LDL-C总达标率为43.8%，虽较文献报道数据有所上升，但仍很不理想，特别是高危组、极高危组(15%、26.5%)。

在降脂药物的选择上，98.3%患者为单一用药，1.7%为二联用药。单一用药中他汀使用比例达97.5%，指南建议脑卒中高危、极高危患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡首选他汀类药物治疗[7]，提示基层医师对指南有较好依从性。贝特类药物可降低TG、增加HDL-C水平，可作为具有发生胰腺炎风险的高三酰甘油血症患者(>11.2 mmol/L)的一线用药[10]。烟酸可导致糖代谢异常或糖耐量恶化,一般不推荐在糖尿病患者中使用[11]。不推荐胆固醇吸收抑制剂与贝特类联用，可能导致胆石症[12]，与他汀类联用安全性较好。本研究中服用贝特类47例，其中仅2例TG水平>11.2 mmol/L，服用烟酸类17例，其中7例合并糖尿病，胆固醇吸收抑制剂与贝特类联用1例。这说明尽管例数较少，仍存在不合理用药现象，可能增加不良反应的发生，降低降脂效果及患者依从性。不足之处是本研究仅记录了降脂药物的种类，未对其服用剂量进行详细记录，主要原因为参与调查的患者平均年龄较大，大多数患者难以准确告知药物规格、剂量等。

中医学文献中虽无高脂血症相对应的病名,但有其相关论述。《灵枢·血络论》说:“血气俱盛而阴气多者,其血滑,刺之则射,阳气蓄积,久留而不泻者,其血黑以浊,故不能射。”其中“其血黑以浊”形象地说明了气血津液代谢失调,以致痰浊胶结于血脉中的状况,与现代高脂血症的概念非常相近。现代学者[13-15]多认为，高脂血症主要病机多为脾肾气虚，痰浊瘀血。本研究结果发现，对比血脂达标组，不达标组的血瘀证、气虚证发生率高。对于痰浊证，虽中医证候的组间比较无统计学意义，但从中医症状及舌脉象的组间比较中，可以看出，在2组间有差异的17个症状中，7个症状可以概括为痰浊证的表现(头重如裹、头晕、口渴、口苦、口黏腻、胸闷、脉滑)，7个可以概括为脾肾气虚证的表现(面色萎黄、头晕、腰膝酸软、肢体笨拙、乏力、夜尿频多、咳笑遗尿)。综合证候组间比较结果与症状组间比较结果，总的来说，血脂不达标组的脾肾气虚，痰浊瘀血证更为明显，这与其他学者研究结果较为一致。脾肾气虚为本，痰浊、瘀血为标，痰凝、瘀血既是气血津液运行障碍或脏腑功能失调的病理产物，又是致病因素，它们既可单独致病，又能相互为患，滞留脉络，引起高脂血症及其并发症。

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(2015-12-28收稿责任编辑：洪志强)

Observation on Blood Lipids Control of High Risk Population of Stroke and its TCM Syndrome in Fengtai Community

Zhao Jiayi1, Zhang Zhichen2, Jin Xianglan2, Zhang Zhijun3, Jia Hongyan4, Wu Hao4, Sheng Xue5, Yang Xiuquan5,Li Aihui6, Zhang Yongshun6, Zhang Teng7, Xiao Jianbiao8, Wang Fei9, Chi Xueyang10, Zhang Yunling1

(1 Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China; 2 Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100079, China; 3 Puhuangyu Community Health Service Center, Beijing 100075, China; 4 Fangzhuang Community Health Service Center, Beijing 100079, China; 5 Wangzuozhen Community Health Service Center, Beijing 100074, China; 6 Huaxiang Community Health Service Center, Beijing 100160, China; 7 Dongtieying Community Health Service Center, Beijing, 100079, China; 8 Dahongmen Community Health Service Center, Beijing 100068, China; 9 Lugouqiao Community Health Service Center,Beijing100165,China; 10XinglongTraditionalChineseMedicineHospital,Beijing100141,China)

Objective:To investigate blood lipid level and medication of high-risk population of stroke in eight communities of Beijing and to explore the TCM syndrome differences and distribution between patients who reached ideal LDL-C and those who did not. Methods:A total of 9605 cases aged over 40 with high-risk factors of stroke were recruited from eight communities of Beijing. Demographic characteristics, past medical history, drug history,TCM symptoms and four diagnostic information were obtained. Blood lipid levels were measured from fasting blood, including Triglyceride(TG), total cholesterol(TCHO), low-density lipoprotein cholesterol(LDL-C) and high-density lipoprotein cholesterol(HDL-C). According to different risk factors and whether the patient has arteriosclerotic cardiovascular disease(ASCVD), patients were divided into extremely-high-risk group, high-risk group, medium-risk group and low-risk group. Different LDL-C goals were set up for each groups: 2.1 mmol/L, 2.6mmol/L, 3.4mmol/L and 4.1 mmol/L. The percentages of cases achieved the goals in these four groups were calculated respectively. Besides, TCM symptoms, tongue examinations and pulse manifestations were analyzed. Results:Among 9605 residents with high risk of stroke,the percentage of cases with dyslipidemia was 80.4%, lipid-lowing treatment rate was 32.9%, and statin treatment rate was 31.9%. The percentages of patients who achieved LDL-C goals in extreme-high-risk group, high-risk group, medium-risk group and low-risk group were 26.5%, 15%, 58.2% ,83.7% respectively, and the overall LDL-C-goal-achieved rate was 43.8%. As for TCM symptoms, the occurrence rate of emaciation in goal-achieved group was significantly higher than that in goal-not-achieved group(P<0.01). The occurrence rates of sallow complexion, flushing, head feeling heavy as if swathed, dizziness, insomnia, thirst, bitter taste of mouth, sticky and greasy mouth, chest tightness, soreness and weakness of waist and knees, clumsy limb, fatigue, frequent urination at night, cough laugh enuresis, dark tongue and slippery pulse in goal-achieved group were lower than that in goal-not-achieved group (P<0.01,P<0.05). The occurrence rate of blood stasis syndrome and Qi deficiency syndrome in goal-achieved group were lower than those of the goal-not-achieved group (P<0.05,P<0.01). Conclusion:The percentage of patients who achieved LDL-C goals in communities of Beijing was relatively low, and there was a phenomenon of drug misuse. Spleen and kidney deficiency, phlegm and blood stasis syndrome were more obvious among patients who fail to control cholesterol.

High-risk population of stroke; Blood lipid; LDL-C-goal-achieved rate; TCM symptoms; TCM syndromes

2011年医改重大专项“国家脑卒中高危人群筛查与干预试点项目”；北京中医药大学研究创新团队项目(编号:2011-CXTD-23)；2011年北京市科技计划项目(编号:Z111107056811040)；2014年中医药行业专项(编号：201407100)

赵珈艺(1991.4—)，女，硕士研究生，研究方向：中医脑病，E-mail：357852616@qq.com

张允岭(1963.8—)，男，博士，教授，主任医师，研究方向：中医脑病，E-mail：yunlingzhang2004@163.com

R743

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.009