食管癌术后胸腔闭式引流管的护理

2016-10-26李金洁

实用临床护理学杂志(电子版) 2016年1期

关键词：闭式胸膜胸腔

李金洁，杨华

（四川省南充市川北医学院附属医院胸心外科，四川南充 637000）

食管癌术后胸腔闭式引流管的护理

李金洁，杨华

（四川省南充市川北医学院附属医院胸心外科，四川南充 637000）

目的探讨食管癌术后胸腔闭式引流管的护理干预对患者康复的影响。方法选择川北医学院附属医院胸心外科2013年05月～2013年09月入住科的患者70例，年龄45～73岁，男性39例，女性31例，均为食管中段癌的患者，行剖胸探查、食管中段癌切除、胸内胃食管吻合、胸腔闭式引流术的临床资料，随机分为实验组与对照组，对照组给予术后一般护理干预，实验组在此基础上针对胸腔闭式引流管加强对管道的护理和对患者的指导。结果两组患者均无术后死亡，实验组拔管平均天数为（4.1±0.7）d，引流液量为（888.7±217.4）ml，1例肺部感染，1例手术切口感染、1例乳糜胸，并发症（3/40）7.5%，对照组拔管平均天数为（8.2±2.2）d，引流液量为（2361±735.5） ml，2例肺部感染，1例手术切口感染，1例吻合口瘘，并发症（4/30）13%。结论食管癌术后加强对胸腔闭式引流管的护理，可以减少组织液的丢失、缩短拔管时间以及手术并发症率，有效提高食管癌的护理质量与疗效。

食管癌；开胸手术；胸腔闭式引流管；护理；并发症；疗效

【Abstract】Objective To discuss the impact to recovery from the nursing of thoracic drainage tube after esophagectomy.Methods 70 cases were selected randomly， which were hospitalized in our department，cardiothoracic surgery of North Sichuan Medical College affiliated hospital， during May 2013 to September 2013. Their age range 45 to 73 years. 53 males and 17 females. All cases were diagnosed esophagus carcinoma in middle segment of chest， and received thoracic exploration， cancer resection， intrathoracic stomach esophagus anastomosis，and thoracic drainage. They were divided into two groups randomly. Patients in control group received normal nursing intervention. The others， in experimental group， were extra enhanced the nursing for thoracic drainage tube. Results No postoperative deaths in both of two groups. In the experimental group， tube was averagely keeping 4.1±0.7 days； the volume of drainage was 888.7±217.4ml； one case suffered pulmonary infection； one suffered incision infection； one occurred chylothorax； and the complication rate was 7.5%（3/40）. In control group， tube was averagely keeping 8.2±2.2 days； the volume of drainage was 2361±735.5ml； two cases suffered pulmonary infection； one suffered incision infection； one occurred anastomotic fistula； and the complication rate was 13%（4/30）. Conclusion After esophagectomy， enhancing the nursing of thoracic drainage tube can reduce the loss of tissue fluid， shorten the day of keeping tube， decrease the complication rate， and effectively improve the nursing quality and treatment effect of esophageal cancer.

【Key words】Esophageal cancer； Thoracotomy； Thoracic drainage tube； Nursing； Complication； treatment effect.

食管癌是常见的恶性肿瘤之一，手术切除是食管癌根治的主要方法［1］，由于食管癌手术创伤会导致胸腔内积存大量的渗出液，手术后大量气体进入胸腔，以及肺的自身弹性回缩而塌陷，从而严重影响胸膜腔负压，导致气体交换困难及手术并发症的发生。本文通过对加强胸腔闭式引流管的护理可以有效的排出渗出液与气体，重构胸膜腔负压，促进肺部扩张，使残腔缩小甚至完全消失，降低手术并发症的发生率，有效促进患者的康复，提高患者的生命质量［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料

川北医学院附属医院心胸外科2013年05月～2013年09月在我科行剖胸探查、食管中段癌切除、胸内胃食管吻合、胸腔闭式引流术的患者，年龄45～73岁，其中男性39例，女性31例，男女比例约1.26：1，其男女发病比例与文献报告基本一致［3］。随机分为实验组与对照组，实验组40例，对照组30例，术前均无心肺、肝肾功能障碍。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备

入选患者完善相关检查，均诊断为食管中段癌，控制呼吸道感染，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，改善患者营养不良。术前常规向患者及其家属做好解释，说明术前锻炼呼吸功能、练习咳嗽咳痰的重要性，术前禁饮食，肠道准备，麻醉前使用山莨菪碱10 mg、苯巴比妥钠0.1 g肌注。

1.2.2 麻醉方法

患者进入手术室后，建立静脉通道。麻醉诱导使用依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼3～5 ug/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。麻醉诱导成功后行气管插管，使用麻醉机控制呼吸，潮气量为8～10 ml/kg，呼吸频率为10～12次/min，维持呼气末二氧化碳分压于35～45 mmHg。术中连续吸入1.0～1.5 MAC含量的异氟醚，药物用咪达唑仑0.01 mg/（kg.h）、芬太尼0.01 mg/（kg.h）、维库溴铵0.1 mg/（kg.h）。术中根据病情使用肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油等血管活性药物维持循环稳定。

1.2.3 手术方法

所有患者均采用左外侧胸壁第六肋间隙切口进胸，长20～25 cm，常规游离全胃达幽门下部，并清扫区域引流淋巴结，保留胃网膜右及胃右血管，食管游离到主动脉弓上，也并清扫区域引流淋巴结。在拟切除部位的小弯侧用一次性直线型切割缝合器切开，用聚维酮碘溶液冲洗残胃腔，用常州产一次性圆型吻合器行食管胃端侧吻合，封闭胃小弯残端后，用4-0可吸收线间断水平褥式缝合包埋食管胃吻合口，吻合口“危险三角”区采用水平加垂直褥式缝合包埋，胃切缘常规浆肌层包埋，常规安置后位胸腔闭式引流管［4］。

1.2.4 术后处理

对照组给予术后一般护理干预，观察组在此基础上针对胸腔闭式引流管加强对管道的护理和对患者及其家属的指导。两组患者均在全麻苏醒后取半坐位，将床头抬高15°～30°，使胸腔内的渗出液顺着重力能够下流到膈肌处，以利于引流。在患者背部垫好软枕，使其感到舒服。时刻保持引流瓶低于胸腔，以免引流液倒流感染胸腔。对照组于术后每隔12 h挤压胸引管一次，实验组于术后每隔1 h挤压胸引管一次。

1.2.5 检测指标

密切观察引流液的颜色、性质、量，观察水封瓶内的液面是否有波动，观察有无胸腔感染以及拔管时间。

1.2.6 统计学方法

所有数据均采用SPSS13.0For Window统计软件包记录和统计分析。置管天数、引流量比较采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料的比较

入选手术的两组患者的临床特征：两组患者在年龄、性别、肿瘤平均位置等资料见表1，两组资料的临床特征差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者的临床特征

2.2 两组患者术后一般资料的比较

两组患者在置管天数、引流量上的差异有统计学意义（P＜0.05）见表2。

表2 术后情况对比

3 讨论

外引流是外科应用较为广泛的技术［5］。胸腔闭式引流以重力引流为原理，排出气体或收集胸腔内的液体，是开胸术后重建及维持胸膜腔负压、促进肺扩张恢复其功能的重要措施。其目的是为更好地改善胸膜腔负压，胸膜腔内负压是维持气体交换的重要条件。胸腔闭式引流使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张、胸膜腔闭合、平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。胸腔闭式引流以作为一种治疗手段广泛地应用于食管癌术后，对于食管癌术后恢复起着十分重要的作用［6-7］。

临床上除了保持胸闭引流的密闭性外，更重要的是保持胸腔闭式引流管的通畅性，保持引流管的通畅性最简单的方法是观察引流瓶的长玻璃管中水柱是否随呼吸上下波动，正常情况下水柱上下波动4～6 cm，必要时可让患者做深呼吸或咳嗽时观察［8-9］以及是否继续排出液体，若水柱无波动，患者有胸闷气促等症状或疑为管道堵塞，应立即挤压并及时告知医生处理。定时挤压引流管，保证引流管通畅，是食管癌术后恢复的重要条件。其操方法是双手握住引流管l0～15 cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4～5 cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复，使引流液流出。当引流管内有血凝块出现或病人出现活动性大出血时，值班护士应在床旁不停地挤压引流管，防止血块阻塞管腔，以防血液积聚在胸腔引起胸腔内感染，从而影响吻合口的愈合甚至吻合口瘘。待病人生命体征平稳后病人取半卧位，以利于积液的排出和减轻手术切口以及吻合口的张力。有文献报道，后置位胸腔闭式引流患者取半卧位不仅利于引流，而且可以增加患者的舒适感，利于病情恢复［4］。注意观察有无管道受压、扭曲、折叠等现象并做出及时处理，有利于胸腔内渗出液的排出，避免发生术后并发症。

两组患者均在苏醒后鼓励病人咳嗽，以尽早排除肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张。对有些无力咳嗽的患者，护士一手按压手术切口，另一手的中指放在胸骨上窝处按压以刺激总气管，引起咳嗽反射，帮助咳嗽，使肺复张良好。两组患者在术后3 d的引流液量均在800 ml左右，且术后引流液颜色最初为血性，以后逐渐变为淡黄色。两组患者24 h引流量低于150 ml、无气体溢出、胸部DR片呈肺膨胀、患者无呼吸困难或气促，可考虑拔管。拔管时嘱患者深呼吸后屏气，伤口用无菌敷料覆盖［10］。拔管后取健侧卧位，注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗血、渗液，皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。拨管后应卧床休息，不要让患者马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起张力性气胸。

实验组于术后每隔1 h挤压引流管一次，拔管平均天数为（4.1±0.7） d，引流液量为（888.7±217.4） ml，并发症7.5%。对照组于术后每隔12 h挤压引流管一次，拔管平均天数为（8.2±2.2） d，引流液量为（2361±735.5） ml，并发症13%。定时挤压胸引管可以减少组织液的丢失，可能是硅胶管管头在胸腔内随呼吸运动与肺组织及胸壁磨擦引起周围刺激反应、甚至炎症［11］。缩短拔管时间，定时挤压胸引管可以有效避免引流管堵塞，有利于引流液的流出，减少并发症的发生率，与文献报告一直［12］。

综上所述，定时挤压胸引管可以缩短拔管时间、减少组织夜的丢失、减少术后并发症的发生率，有效提高了食管癌的治疗效果与护理质量，提高食管癌患者的生命质量。

［1］杨洲，杨绍福，贾维坤，等.食管癌切除经食管床行弓上食管胃机械吻合术280例［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2005，12（6）：436-437.

［2］张菲菲，洪敏，孙建丽，等.食管癌术后胸腔闭式引流管的观察和护理［J］.健康大视野，2013，21（3）：214.

［3］张思维，陈万青，雷正龙，等.中国肿瘤登记处2004年恶性肿瘤发病资料分析［J］.中国肿瘤，2008，17（11）：909-912.

［4］钱火红，徐琴，韩文军，等.后置位胸腔闭式引流患者取半俯卧位可增加舒适感［J］.中华护理杂志，2003，38（11）：899-900.

［5］邢宝才，宋军民.外科引流的合理应用［J］.中国实用外科杂志，2007，27（1）：48-50.

［6］郭银彩，杨爱萍.食管癌切除术后胸腔闭式引流管的观察和护理［J］.中国误诊学杂志，2007，7（14）：3340-3341.

［7］战玉芳，许孔云.食管癌术后吻合口瘘护理［J］.中华现代护理学杂志，2008，5（7）：606-607.

［8］董霞.胸腔闭式引流病人的观察和护理［J］.中国民康医学，2007，19（19）：924-924.

［9］李爱民.胸腔闭式引流病人的观察和护理［J］.护理研究，2006，20（4）：1076-1077.

［10］胡西香.162例食管癌术后护理体会［J］.医学理论与实践，2005，18（7）：834-835.

［11］洪加津，赵树森，曾逵，等.膀胱穿刺造瘘管替代胸腔闭式引流管效果观察（附32例报告）［J］.实践，2002，7（6）：462-464.