乳腺腺样囊性癌1例临床及病理分析

周逸云，金晓东



乳腺腺样囊性癌1例临床及病理分析

周逸云，金晓东

乳腺；腺样囊性癌；病理；鉴别诊断

1　病例报告

患者，女，46岁。因发现左乳痛性肿块于2014-12-20入院。患者6d前无明显诱因出现左乳外侧刺痛感，自我检查发现左乳有一蚕豆大小肿物，无红肿破溃，无乳头溢液。入院查体:左乳外上象限距乳头3cm可及大小1.0×1.0cm肿块，质韧，表面光滑，边界清，活动度可，无压痛，皮肤表面无发红及橘皮样变。B超显示左侧乳腺结节。临床诊断：乳腺肿物性质待查。患者在局部麻醉下行左乳肿物切除术，术中见肿物位于距乳头2cm外上象限处，质地较硬，直径约2cm，完整切除肿物及周围组织。病理检查：灰红灰黄软组织一块，2.5cm×2cm×1.8cm，切面可触及两个结节，大小分别为1cm×0.8cm×0.6cm、1.5cm×1.2cm×0.5cm，颜色灰白、灰黄，质中较韧。术中快速冷冻结果回报：(左乳)考虑乳腺恶性肿瘤，富含黏液，肿瘤主要位于导管内，不除外浸润可能，待常规多取材。在全麻下行左乳癌改良根治术，送检常规石蜡。镜下检查：肿瘤细胞排列成界限清楚的不规则筛孔状、腺样、条索状，浸润性分布于透明变性的胶原背景中，其中以筛孔状成分为主，肿瘤细胞由小的立方状上皮、肌上皮两种细胞构成，围成假性圆形小囊腔，腔内含淡嗜酸性或淡嗜碱性黏液样物，细胞核呈圆形或卵圆形，核淡染，核仁不明显，核分裂象<2个/10HPF(图1、2)。免疫组化结果：肌上皮细胞SMA(+)、p63(+)、actin(+)表达在细胞巢外周或筛状腔缘，腺腔及瘤巢内细胞CK5/6(+)(图3、4)；其余免疫组化标记显示：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、E-cad(+)、Ki-67<(10%，+)。病理诊断：(左乳)乳腺腺样囊性癌(Ⅱ级)。乳头及基底切缘阴性，自检腋窝淋巴结17枚均未见癌转移。

图1　肿瘤呈筛孔状结构(HE，×40)

图2　上皮及肌上皮两种细胞构成(HE，×400)

图3　CK5/6在肿瘤细胞中表达(SP，×200)

图4　P63在肌上皮细胞中表达(SP，×200)

2　讨　　论

2.1临床诊断患者为中年女性，自检发现左乳痛性肿块就诊，无明显伴随症状，超声示左乳外上象限有1.0cm×1.0cm肿块，表面光滑，边界清，为进一步明确肿块性质，患者行乳腺肿块切除术，术中冰冻诊断考虑为乳腺恶性肿瘤，最终经常规病理学及免疫组化确诊为ACC。乳腺腺样囊性癌(adennoidcysticcarcinoma,ACC)是乳腺浸润性癌的一种特殊类型，临床较少见，其发病率不足乳腺恶性肿瘤的0.1%[1]。两侧乳腺发病机会均等，多位于乳晕下和乳晕周围区域。可有疼痛或触痛，多为囊性；孤立的结节是ACC的最常见表现[2]。影像学检查不具有典型特征，确诊依靠病理学诊断。镜下特点：肿瘤组织呈筛状型、小管-小梁型和实体型，三种结构常混合存在，每种结构内均可见腺上皮和肌上皮/基底样细胞混合存在，其中筛状结构最具特征性，也较常见[3]。组织学分Ⅲ级：Ⅰ级没有实性区，Ⅱ级实性区<30%，Ⅲ级实性区>30%[4]。组成腺样囊性癌的细胞分别表达不同的标志物。基底样细胞的标志物有CK5、CK5/6、CK14、CK17、EGFR；肌上皮细胞标志物有SMA、p63、actin、calponin、S-100，腺上皮细胞标志物CK7、CK8/18、EMA、CEA和c-Kit(CD117)常呈阳性。大部分文献报道腺上皮细胞和基底样细胞都不表达ER、PR和HER-2蛋白。

2.2鉴别诊断ACC应与以下疾病相鉴别：(1)浸润性筛状癌。浸润性筛状癌由单一腺上皮细胞组成，而腺样囊性癌由腺上皮及肌上皮两种细胞组成，含有真假两种腺腔，浸润性筛状癌仅含有真腺腔。浸润性筛状癌表达ER、PR，而腺样囊性癌不表达这些受体，免疫组织化学及特殊染色可帮助鉴别。(2)筛状型非浸润性导管癌。筛状型非浸润性导管癌肌上皮位于病变导管周围，而腺样囊性癌腺上皮与肌上皮混合存在，腺样囊性癌具有真、假腺腔两种结构，而筛状型非浸润性导管癌仅由真腺腔构成，可借助黏液染色、免疫组织化学染色或电镜观察进行鉴别。(3)胶原小球病。胶原小球病与腺样囊性癌均具有黏液样物和基底膜样物组成的嗜酸性小球，但胶原小球病不呈浸润性生长，病变局限于先前存在的导管、小叶或上皮增生性病变中 。实性腺样囊性癌需与多种病变鉴别，包括高级别浸润性导管癌、小细胞癌、淋巴瘤等，多需借助免疫组织化学染色鉴别[5]。

2.3专家点评病理科陈立红(主任医师)：ACC的组织形态与涎腺相似，呈筛状，肿瘤边缘常光滑，剖面呈鱼肉状，色灰白，质硬，其内可见大小不等的含黏液的囊腔，肿瘤直径为0.1～14.0cm，大多数肿瘤直径在1.6～2.0cm[6]。因术中冰冻受影响的因素较多，诊断难度较大，最终需由常规石蜡切片及免疫组化来确诊。ACC是一组由腺上皮、肌上皮和基底样细胞构成的异质性肿瘤，各细胞成分具有不同的免疫表型特点，联合运用CK7、CK5/6、P63、SMA和CD117有助于诊断与鉴别诊断[7]。本例免疫表型ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、SMA(+)、p63(+)，结合典型的镜下特征，诊断为ACC。

乳腺外科林海平(主任医师)：患者为中年女性，发现右乳痛性肿块6d入院，肿块边界清楚，无压痛，活动度可，表面皮肤无殊，为进一步明确肿块性质，将肿块切除后送检术中冷冻，根据冷冻结果改行左乳改良根治术，后经常规病理确诊为ACC。乳腺ACC的恶性程度较低，无病生存期和总生存期较长，与常见三阴性乳腺癌预后差的特点正好相反[8]。有专家报道，ACC表现为一种惰性的临床生物学行为，罕见局部或远处淋巴结转移，患者预后多良好，术后辅助放疗、化疗治疗的临床意义尚不明确，外科治疗仍是这类患者的标准处理方法，当行保乳手术或肿块较大有淋巴结转移的患者应行术后全乳放射治疗[9]，Coates等[10]研究显示，乳房局部切除后辅助放射治疗可明显改善患者的总生存率。

超声科吴赤球(主任医师)：超声检查无痛苦、无损伤、无辐射，可反复进行，因此成了乳腺疾病检查的主要手段。但是超声检查也有其局限性，如对细小钙化灶显示不清楚，对增生腺体内的微小肿块、特殊型乳腺癌的诊断有一定困难。本例乳腺癌属于特殊类型，影像学检查没有特异性。X线摄影可显示为边界清楚或者不清的分叶结节，超声显示为低回声的结节[11]。Sheen等[12]认为，术前乳腺钼靶和超声检查不能区别ACC和浸润性导管癌，可能是由于肿瘤边缘组织的破坏和纤维化导致。

ACC作为一种特殊亚型乳腺癌，预后良好，在治疗方法的选择上不同于其他类型的乳腺癌，因此正确诊断非常重要，需要严格按照病理组织学形态及分级，同时结合临床表现及影像学检查进行诊断。

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(2015-09-22收稿2015-11-30修回)

(责任编辑郭青)

周逸云，本科学历，医师

310051,武警浙江总队杭州医院检验病理科

金晓东，E-mail:101956722@qq.com

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