超声乳化白内障吸除术联合不同方式的房角粘连分离术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的疗效评估

葛红卫

如东县人民医院眼科，江苏如东　226400

超声乳化白内障吸除术联合不同方式的房角粘连分离术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的疗效评估

葛红卫

如东县人民医院眼科，江苏如东226400

目的评估超声乳化白内障吸除术（PHACO）联合不同方式房角粘连分离术（GSL）对原发性闭角型青光眼（PACG）合并白内障的疗效及安全性。方法选取PACG合并白内障患者30例（42眼），均为该院眼科2011年10月—2014年10月收治，根据患者入院顺序随机划分为2组，其中A组（21例，29眼）采用PHACO联合撕囊前房角粘连分离术治疗，B组（9例，13眼）采用PHACO联合皮质吸除后房角粘连分离术治疗，对比2组治疗前及治疗后不同时段眼压、视力、前房深度、房角开放程度及并发症等指标的差异。结果治疗前，A组的眼压、视力及前房深度分别为（35.74±10.56）mmHg、（0.13±0.07）、（1.54±0.36）mm，治疗后6个月分别为（10.04±2.68）mmHg、（0.69± 0.17）、（3.61±0.46）mm，治疗前，B组的眼压、视力及前房深度分别为（32.81±12.32）mmHg、（0.16±0.05）、（1.60±0.31）mm，治疗后6个月分别为（11.34±3.42）mmHg、（0.63±0.15）、（3.67±0.35）mm；治疗后两组各个时段眼压、视力、前房深度均较治疗前明显改善，但组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，A组患者房角出现不同程度开放，未见粘连，B组患者中有5眼房角开放不充分，出现粘连；术后，两组患者均出现角膜水肿，但A组中未见前房出血等其他并发症，B组中由于使用钝性器械分离有3例（23.08%）出现前房少量渗出或出血，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论PHACO联合不同方式GSL均能显著改善PACG合并白内障患者的眼压、视力及前房深度，但联合撕囊前房角粘连分离术治疗效果更佳，能扩大术后房角开放程度，并减少术后并发症。

原发性闭角型青光眼；白内障；超声乳化白内障吸除术；房角粘连分离术；疗效

白内障为老年人的常见眼病，由于年龄增加，患者晶状体膨胀，与虹膜间接触面积增大，致使房水流向前房阻力加大，形成瞳孔阻滞，故当瞳孔阻滞力大于后房压力时，会使周边虹膜明显膨隆，致使房角狭窄或关闭，眼内压升高，导致闭角型青光眼（angleclosure glaucoma，ACG）［1-2］。ACG临床发病率较高，是导致不可逆性致盲的较为常见原因，目前，由于老龄化人口的增加，我国原发性ACG（PACG）并发白内障的比例逐渐增加，且2种疾病相互促进，加速了病情的进展，对患者的视力及生活质量产生严重损害［3］。超声乳化白内障吸除术（Phacoemuls ification，PHACO）为当前治疗PACG的有效方法，术后患者视力恢复快，且并发症少，故临床应用比较广泛。房角粘连分离术（Goniosynechialysis，GSL）为一种重建手术，可对周边房角正常结构进行重建，改善小梁滤过功能，进而降低手术风险和术后并发症。近年来，PHACO联合GSL治疗PACG合并白内障显现出明显优势，已发展为临床有效治疗方法之一。为探究PHACO联合不同方式GSL对PACG合并白内障的疗效及安全性，该文选取2011年10月—2014年10月该院眼科收治的30例病例进行研究，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取PACG合并白内障患者30例（42眼），均为该院眼科2011年10月—2014年10月收治，全部符合PACG的相关诊断标准［4］。根据患者入院顺序随机划分为2组，其中A组21例、29眼，男性12例、19眼，女性9例、10眼，年龄在50～80岁之间，平均（65.7± 4.3）岁；病程5 d～8年，平均（3.5±0.7）年；术前视力检查，0.3～0.9者18眼，0.03～0.3者11眼；晶状体核硬度LOCSⅡ分级为：Ⅱ级8眼，Ⅲ级21眼。B组9例、13眼，男性6例、8眼，女性3例、5眼，年龄在48～78岁之间，平均（66.2±4.1）岁；病程3 d～8年，平均（3.4± 0.9）年；术前视力检查，0.3～0.9者9眼，0.03～0.3者4眼；晶状体核硬度LOCSⅡ分级为：Ⅱ级2眼，Ⅲ级11眼。对比两组患者基数资料，差异无统计学意义，P＞0.05，有可比性。

1.2入选及排除标准

入选标准：①符合PACG诊断标准，并伴有明显白内障者；②超声生物显微镜显示，前房角关闭，并出现粘连；③自愿参与研究，并接受随访观察者。排除标准：①继发性青光眼及其他类型青光眼患者；②有青光眼手术治疗史；③合并视网膜病变、晶状体损伤者；④临床资料不全或中途退出者。

1.3方法

术前，所有受试者均接受眼压、眼底、视力等检查工作，并给予患者降眼压药物，如醋甲唑胺片（批准文号：国药准字H20083760；生产批号：549995）口服，减少房水生成，毛果芸香碱眼药水（批准文号：国药准字19983028；生产批号：244492）缩瞳，甘露醇（批准文号：H32022586；生产批号：203140）滴注等，使眼压控制在21 mmHg以下。两组患者均进行PHACO，并在术中使用粘弹剂，其中A组患者加用撕囊前房角粘连分离术治疗，具体方法为：对患者眼部进行麻醉，在颞侧角膜缘作一透明角膜切口，于前房内注入粘弹剂以提高前房深度，其后将粘弹剂沿前房角实施360°钝性分离，以将周边虹膜前粘连解除。B组加用皮质吸除后房角粘连分离术治疗，对患者眼部进行麻醉，在颞侧角膜缘作一透明角膜切口，于前房内注入粘弹剂以提高前房深度，其后不用粘弹剂对前房角进行钝性分离，撕囊、原位超声乳化，并将晶状体皮质清除后再利用粘弹剂靠近前房角实施360°钝性分离，以将周边虹膜前粘连解除。术中，均使用前房角镜对患者的前房角开放情况进行观察，若发现有虹膜根部有粘连残留，行钝性分离。术后，所有患者均使用激素类和非甾体类滴眼液滴眼。

1.4观察指标

对患者随访观察6个月，观察患者术后7 d、1个月、3个月及6个月的眼压、视力、前房深度、房角开放程度及并发症等指标的差异。检查仪器为非接触眼压计（TX-F型）、超声生物显微镜（BME-300W型及裂隙灯显微镜（BQ900型）。

1.5统计方法

该研究所有数据均纳入SPSS 20.0统计学软件中进行处理，以（±s）表示眼压、视力、前房深度指标，并用单因素重复测量方差分析比较组内及组间数据差异；以百分率（%）表示并发症指标，并用χ2检验比较组间差异，当P＜0.05时，代表差异有统计学意义。

2　结果

2.1眼压、视力比较

两组患者在术后1、3、6个月全部完成随访，未见失访病例。治疗前，两组眼压、视力差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，治疗后两组各个时段眼压、视力均明显改善（P＜0.05），但组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、表2。

2.2房角形态、前房深度及房角开放程度对比

术后6个月，超声生物显微镜检查结果显示，两组患者的中央前房深度均加深，前房角增宽，虹膜变平，周边房角呈不同程度开放。A组患者房角出现不同程度开放，未见粘连，B组患者中有5眼房角开放不充分，出现粘连，组间对比差异有统计学意义（χ2= 12.661，P＜0.05）；治疗后，前房深度均较治疗前明显改善，但组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3并发症情况比较

术后两组患者均出现角膜水肿，但A组中未见前房出血等其他并发症，B组中由于使用钝性器械分离有1例（7.69%）出现前房少量渗出或出血，经对症处理后均痊愈，两组均未见严重术后并发症，组间对比并发症发生率差异有统计学意义（χ2=7.207，P＜0.05）。

3　讨论

PACG合并白内障为中老年人的常见眼病，影响患者视力，降低患者生活质量。晶状体病变为本病的重要致病因素，在疾病的产生及进展中发挥重要作用，解除晶状体影响为延缓本病进展、缓解病情的有效途径［5］。以往的小梁切除术、虹膜周边切除术虽能显著降低PACG合并白内障患者眼压，减少青光眼的发作，但该类手术在缓解由白内障引发的低视力，减少滤过泡渗漏、巩膜瘢痕化及脉络膜脱离等并发症发面仍存在一定缺陷［6-7］。

目前，大量的临床研究报道，晶状体摘除术在PACG合并白内障治疗中具有显著优势［8］。PHACO为近年来眼科发展最快的应用技术之一，其集光、电、机等于一体，开创了眼科疾病治疗的新纪元，其具有切口小、散光小、视力恢复快及并发症少等优点，在眼科疾病治疗中优势凸显。然而，由于本法易引起大泡性角膜病变等并发症，单独临床应用存在一定缺陷，有研究表明［9］，超声能量越高，乳化时间越长，患者的角膜损伤越大，因而寻找联合治疗方式为当前临床医生研究的重要课题。GSL为解除粘连，降低眼内压，恢复房水正常循环的有效方式，刘金梅［10］研究证实，GSL与PHACO联合应用治疗PACG合并白内障安全有效，对于加深前房深度、提高房角开放程度、降低眼压及提高视力方面具有重要价值。然而，当前临床上关于PHACO联合何种GSL方式对PACG合并白内障的疗效及安全性更好的研究较少，故该文选取该院收治相关病例，探究治疗PACG合并白内障的更佳方式，以期为患者术后视力恢复及生活质量提高提供帮助。

表1　两组眼压比较［（±s），mmHg］

表1　两组眼压比较［（±s），mmHg］

注：组内比较，*P＜0.05。

A组（n=29）B组（n=13）tP组别35.74±10.56 32.81±12.32 0.790 0.434治疗前（23.37±7.13）*（25.79±7.38）*1.006 0.320治疗后7 d（11.64±5.39）*（12.37±5.83）*0.396 0.694治疗后1个月（10.75±3.79*（11.88±4.21）*0.863 0.393（10.04±2.68）*（11.34±3.42）*1.333 0.190治疗后3个月治疗后6个月

表2　两组视力比较（±s）

表2　两组视力比较（±s）

注：组内比较，*P＜0.05。

A组（n=29）B组（n=13）tP组别0.13±0.07 0.16±0.05 1.390 0.172治疗前（0.32±0.09）*（0.29±0.07）*1.122 0.269治疗后7天（0.42±0.11）*（0.37±0.13）*1.288 0.205治疗后1个月（0.58±0.15）*（0.52±0.12）*1.269 0.212（0.69±0.17）*（0.63±0.15）*1.094 0.280治疗后3个月治疗后6个月

该文研究显示，采用PHACO联合撕囊前房角粘连分离术治疗的A组及采用PHACO联合皮质吸除后房角粘连分离术治疗的B组术后各个时段眼压、视力、前房深度均明显改善，但组间对比无显著性差异，这说明PHACO联合不同房角粘连分离术均能有效降低患者的眼压，改善患者的视力，加深前房深度，二者疗效相当。在房角开放度方面，结果显示，A组均出现不同程度的开放，未见粘连，B组患者中有5眼房角开放不充分，出现粘连，探究其原因，可能为B组去除晶状体后，瞳孔缘虹膜缺乏支撑点，上下活动范围变大，当前房注入粘弹剂后，会进一步加大瞳孔缘虹膜移动范围，故用于前房角的力量则相对变弱，使房角开放并不充分。虽然术中使用钝性器械分粘连离效果良好，但过程中容易出现前房渗出、出血，小梁网等损伤，俞俊［11］研究显示，采用PHACO联合撕囊前房角粘连分离术治疗未见并发症发生，而采用PHACO联合皮质吸除后房角粘连分离术治疗有4眼（19.05%）因虹膜黏连钝性分离后出现前房出血。本研究结果与上述报道结果相似，B组患者术后并发症（23.08%）发生率较A组（0.00%）明显上升（P＜0.05）。目前，对于PHACO术前进行房角粘连分离研究尚少，大部分医师仍倾向于PHACO术后进行房角粘连分离术，可能与术后前房容积大，操作空间较大有关。但正是由于术前前房容积小，虹膜移动范围较小，注入粘弹剂后其几乎全部作用在虹膜中段及根部，有利于前房角的开放，同时也能尽可能减少前房出血、小梁损伤、虹膜根部断裂等并发症的发生，因此PHACO联合撕囊前房角粘连分离术效果更佳［11］。

综上所述，PHACO联合不同方式GSL均能显著改善PACG合并白内障患者的眼压、视力及前房深度，但联合撕囊前房角粘连分离术治疗效果更佳，能扩大术后房角开放程度，并减少术后并发症。但由于该研究所选病例较少，且随访时间较短，因而远期疗效仍需临床上加大样本量及延长时间进行进一步探

表3　两组前房深度比较［（±s），mm］

表3　两组前房深度比较［（±s），mm］

注：组内比较，*P＜0.05。

B组（n=13）tP 1.60±0.31 0.004 0.606 3）*（2.51±0.41）*1.599 0.118天（3.35±0.47）*（3.65±0.46）*1.925 0.061治疗后1个月（3.52±0.58）*（3.68±0.49）*0.864 0.393（3.61±0.46）*（3.67±0.35）*0.418 0.678治疗后3个月治疗后6个月

讨，以期为临床治疗提供准确依据。

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Efficacy Evaluation of Phacoemulsification Combined with Different Goniosynechialysis Surgery in Treatment of Primary Angle-closure Glaucoma Combined with Cataract

GE Hong-wei
Department of Ophthalmology，Rudong County People's Hospital，Rudong，Jiangsu Province，226400 China

Objective To evaluate the efficacy and safety of phacoemulsification combined with different goniosynechialysis surgery in treatment of primary angle-closure glaucoma combined with cataract.Methods 30 cases（42 eyes）of PACG combined with cataract were treated in Department of Ophthalmology of our hospital in October 2011 to October 2014，they were randomly divided into 2 groups，21 patients（29 eyes）of A group were treated by PHACO combined with avulsion of goniosynechialysis，9 patients（13 eyes）of B group were treated by PHACO combined with corti-cal priming of goniosynechialysis.The differences of intraocular pressure，visual acuity，anterior chamber depth，degree of opening of anterior chamber angle and complications were compared between the 2 groups before and after treatment. Results Before treatment，A group of intraocular pressure，visual acuity and anterior chamber depth respectively were（35.74±10.56）mmHg，（0.13±0.07），（1.54±0.36）mm，after treatment for 6 months were respectively（10.04±2.68），（0.69±0.17），（3.61±0.46）mm；Before treatment，B group of intraocular pressure，visual acuity and anterior chamber depth were respectively（32.81±12.32）mmHg，（0.16±0.05），（1.60±0.31）mm，after treatment for 6 months were respectively（11.34±3.42）mmHg，（0.63±0.15），（3.67±0.35）mm.Compared with before treatment，the intraocular pressure，visual acuity，anterior chamber depth of two groups were significantly improved after treatment，but no significant difference（P＞0.05）；After treatment，A group of patients had different degree of opening of anterior chamber angle，and had no adhesion，In the B group，the open angle of 5 eyes were not enough，and had adhesion；After operation，two groups of patients had corneal edema，but there were no other complications in A group，there were 3 cases（23.08%）of B group with a small amount of exudation or bleeding，there were significant differences between two groups（P＜0.05）.Conclusion PHACO combined with GSL can significantly improve intraocular pressure，visual acuity and anterior chamber depth in patients with PACG combined with cataract，but the treatment effect of PHACO combined with cortical priming of goniosynechialysis is better，and can expand the open degree of postoperative atrial angle，and reduce postoperative complications.

Primary angle closure glaucoma；Cataract；Phacoemulsification；Atrial angle adhesion separation；Curative effect

R77

A

2096-1782（2016）09－0029-05

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.09.029

2016-06-15）

葛红卫（1971.1-），女，江苏如东人，本科，副主任医师，研究方向：青光眼。