主要诊断与根本死因的异同及正确应用

陈　梅　高　筠　曹秀堂Δ　魏大成　游贤蓉　张　菊



主要诊断与根本死因的异同及正确应用

陈梅1高筠2曹秀堂2Δ魏大成1游贤蓉1张菊1

【提要】目的了解出院主要诊断与根本死因判断一致性程度。方法对某院2013年571例死亡病例的出院主要诊断与校正后根本死因进行一致性比对分析。结果主要诊断与根本死因在系统疾病的一致率为86.2%，一致性较好；在三位数类目的一致率为78.3%，不一致率超过1/5。不一致主要出现在肿瘤、循环系统和呼吸系统疾病。结论单死因分析应采用根本死亡原因作为统计指标。

根本死亡原因主要诊断国际疾病分类

出院诊断(diagnosis)指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断[1]。它的填写是根据疾病的严重程度、复杂程度以及治疗情况等，是以治疗为目的。主要诊断是指本次诊疗过程中主要治疗的疾病。

根本死亡原因(underlying cause of death，UCD)由世界卫生组织提出，用于死因分类，进行单原因统计分析。它是综合死因链(直接死因，中间死因，根本死因)上的内容最后确定的一环，是直接死因的启动原因，带有根本性。它不是并发症或继发症，而是引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管那个原因发生在死前多长时间。根本死亡原因主要是从防止死亡的角度来考虑死因，目的在于终断疾病的中间环节，有效地阻止死亡的发生[2]。

出院主要诊断与根本死因是两个不同的概念，研究的侧重点不同，它们之间存在交集，但不完全一致。临床上，因为许多情况下，死亡不是单一疾病或损伤的后果，还有一些其他的因素在死亡发生的不同环节上、不同程度地起着作用，使得根本死亡原因的界定存在一定难度[3]。

目前，国内部分研究做死因顺位和死亡谱分析时，采用出院主要诊断作为主要死亡原因进行统计分析，分析结果对疾病带给人群危害的估计可能会发生偏差。目前，关于出院主要诊断与根本死因一致性程度的研究鲜见相关报道。

本文对2013 年某院出院死亡病例的出院主要诊断与根本死因进行一致性比对分析，了解出院主要诊断与根本死因判断一致性程度。

资料与方法

1.资料

出院死亡病例信息来自于医院信息系统(hospital information system，HIS)，病例出院诊断信息来自病案首页，由病案编码专业人员根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类(international classification of diseases，ICD-10)》进行编码；病例根本死亡原因来自《居民死亡医学证明(推断)书》，所有导致或促进死亡的疾病及其编码均由死亡监测上报人员根据ICD-10死亡编码规则进行信息比对和校准，正确选择根本死因，资料完整性和可靠性达到死因网络直报质量要求。

2.方法

国际疾病分类是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。它共有21章，其中3～14章都是按照解剖系统进行分类，其他章节为特殊组合章。ICD编码由四位数组成，编码的第一位数是一个字母，每个字母都与特定的一章有关，字母D和H除外；类目指三位数编码，包括一个字母和两位数字，例如：A01伤寒和副伤寒[4]。

采用统计软件包SPSS16.0对数据进行卡方检验，一致性检验中，一般认为当kappa≥0.75时两者的一致性较好，0.4≤kappa<0.75时一致性一般，kappa<0.4时两者一致性较差。编码一致率是指以根本死因的编码作为标准，计算出院主要诊断编码与根本死因编码三位数类目编码一致的例数所占比例。以α=0.05作为统计学检验水准。

结　　果

1.基本情况

2013年全院共有出院病人108334例，死亡597例，总病死率0.55%；出院病人中男性59442例，死亡374例，病死率0.63%，女性48892例，死亡223例，病死率0.46%；男性病死率高于女性病死率(χ2=14.66，P<0.001)。出院人口性别比为121.6，死亡人口性别比为167.7。

2.主要诊断与根本死因在系统疾病的一致性

根据出院主要诊断和根本死因的ICD-10编码将疾病归入国际疾病分类的各章节。对于外伤致死病人，因主要诊断是描述损伤的临床表现，是主要治疗的内容，而根本死因是报告导致损伤的外部原因，它们从两个侧面反映损伤的危害，在编码上两者完全不一致；故本分析中剔除根本死因为外因的病人26例，进入一致性分析病例为571例。本研究中以根本死因的编码为标准，内分泌、营养和代谢疾病死亡8人，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病死亡7人，先天畸形、变形和染色体异常死亡7人，某些传染病和寄生虫病死亡5人，血液及造血器官疾病死亡4人，起源于围生期的某些情况死亡2人，皮肤及皮下组织疾病死亡1人，妊娠、分娩和产褥期死亡1人，共计35人；因这些疾病死亡例数较少，故均将其归为其他。各系统疾病在根本死因疾病分类及在主要诊断疾病分类的分布情况见表1。国际疾病分类的各系统疾病主要诊断与根本死因的总体一致率为86.2%，一致性较好(总kappa系数为0.794，P<0.001)。

表1　主要诊断与根本死因在各系统疾病的一致性

3.主要诊断与根本死因在三位数类目码中的一致性

以出院主要诊断和根本死因ICD-10编码的三位数类目为分类节点判断一致性后，将它们归入国际疾病分类的各章节。以根本死因的编码作为标准比对主要诊断与根本死因的一致情况见表2，一致率为78.3%，不一致率超过1/5。死因顺位前5位疾病的一致率为肿瘤89.6%，循环系统70.7%，呼吸系统71.1%，消化系统56.0%，泌尿生殖系统64.7%。编码细化后各系统疾病的三位数类目编码的一致例数较直接归入国际疾病分类的各章节均减少，共计减少45例，其中肿瘤13例，循环系统13例，呼吸系统9例，消化系统2例，泌尿生殖系统1例和其他7例，一致率降低7.9%。

讨　　论

死亡信息是人口管理与生命统计的基本信息来源，因死亡界限清晰，资料收集确切，死因分析比疾病统计具有更明确、更直接的含义，它是卫生数据中最可靠的类型[5]。死因统计为促进社会经济发展和制定人口健康政策提供了信息支撑。正确的死因分析是制定卫生工作计划的基础，评价卫生服务质量的依据，确定卫生工作方针政策的前提。源头数据的质量直接决定着后续数据的准确性，统计数据的可靠性和有效性直接影响到统计分析结果以及预测能否得出正确的结论。

表2　主要诊断与根本死因编码的一致率情况

ICD-10是国际通用的疾病和死亡原因分类的标准化工具。三位数类目表是向世界卫生组织死亡数据库报告和一般国际比较的强制水平[6]。

本研究结果提示国际疾病分类的各系统疾病主要诊断与根本死因的一致性较好，但不完全一致；各系统疾病被细分为三位数类目后，以三位数类目为分类节点判断主要诊断与根本死因的一致率时，一致率由86.2%降为78.3%，不一致率超过1/5。

主要诊断与根本死因的不一致主要出现在以下几个系统疾病上：

第一，对于第一次入院的恶性肿瘤患者，若此次住院以治疗肿瘤为目的，且其出院死亡，则出院主要诊断与根本死因一致；而对于多次入院的病人，如继发恶性肿瘤或对原发肿瘤选择化疗、放疗、介入治疗、内分泌治疗等治疗，均是以真实求治目的来确定其主要诊断，为继发恶性肿瘤、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤抗肿瘤治疗等[7]，若恶性肿瘤已切除的病人或已行其他治疗，因患严重并发症再次就诊，则并发症为主要诊断[8]，而根本死因均应为原发肿瘤，此与主要诊断不一致。这个情况在进一步分析三位数类目的一致例数上得到了体现，三位数类目一致例数比系统的少13例，占4.6%。

第二，循环系统疾病表现在以心力衰竭等作为出院主要诊断，而根本死因应为心肌梗死、脑梗死等的后遗症或晚期效应。根据国际疾病分类它们还是同属于循环系统，系统一致率为79.6%，但三位数类目一致率降低为70.7%。

第三，呼吸系统疾病最后导致死亡的最主要、最严重的疾病、情况或并发症通常是肺部感染，临床上习惯于将其作为主要诊断，而没考虑引起肺部感染的起始原因，其根本死因应为慢性阻塞性肺部疾病等其他原发疾病(长期卧床和高龄患者除外)。本研究结果显示主要诊断呼吸系统疾病死亡有77例，经校正后根本死因为呼吸系统疾病的仅为36例，三位数类目编码一致的为27例，是所有系统疾病中不一致最多的系统疾病；提示如果以出院主要诊断做死因顺位分析，呼吸系统疾病的位次可能出现虚高。

综上所述，按照出院主要诊断所做出的出院死亡疾病顺位仅能反映该医院在某段时间内出院死亡病人疾病的构成情况，为医院重点病种、重点学科建设、重点投入提供数据，也可用于医院自身纵向比较与评价；但它不能反映疾病对人群的危害程度，同时，数据外推也没有实际意义。因此，作单死因分析应采用根本死亡原因这一国际通用的统计指标，它可以反映某种疾病的严重性及其对人群危害，也可用于地区间、国际间横向比较，提高死亡数据的精确性以及检索利用率。

[1]医政司.卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号).http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3585/201111/53492.shtml

[2]徐天和.统计管理与健康统计分册.北京：人民卫生出版社,2004:236.

[3]韩静枫，高敬文，李琳.儿童专科医院儿童死亡报告三年分析.中国儿童保健杂志,2010,18(10):801-802.

[4]刘爱民.医院管理学病案管理分册.北京：人民卫生出版社,2011:215

[5]董景五.疾病和有关健康问题的国际统计分类.第二卷.北京：人民卫生出版社,2013:20.

[6]董景五.疾病和有关健康问题的国际统计分类.第二卷.北京：人民卫生出版社,2013:10

[7]朱爱霞.多次入院恶性肿瘤患者ICD-10主要编码的选择.中国病案,2013,14(4):16-17.

[8]周祖缇，沈法秦.恶性肿瘤疾病的临床诊断与ICD-10编码.中国卫生统计,2002,19(2):46-47.

(责任编辑：郭海强)

曹秀堂

1.成都市龙泉驿区第一人民医院医教科(610100)

2.中国人民解放军总医院医疗统计科