老年肺炎的研究进展

范　建　范贤明

(西南医科大学附属医院呼吸内二科，四川　泸州　646000)



老年肺炎的研究进展

范建范贤明

(西南医科大学附属医院呼吸内二科，四川泸州646000)

肺炎；炎症标志物；误吸

老年人疾病谱复杂，常合并一种或两种以上基础疾病，对诊断、治疗、预防、经济带来极大挑战。老年人肺炎的发病率与病死率极高，是全球老年人患病和死亡的重要原因之一。本文就近年老年肺炎的研究进展做一综述。

1　老年肺炎的危险因素

1.1年龄随着年龄的增加，机体对缺氧和高碳酸血症的反应能力减弱，支气管β肾上腺素受体、M胆碱能受体等反应性降低，肺泡壁弹性减弱，咳嗽发射减弱和黏液纤毛清除功能降低，肺通气和换气功能下降〔1,2〕，加之免疫衰老，呼吸道感染使体液免疫亢进，补体系统过度激活，炎性细胞因子过度分泌〔3,4〕，进一步使机体暴露在危险因素中，肺炎患病率和病死率比年轻患者明显升高。

1.2并发症慢性心血管疾病(心力衰竭、缺血性心脏病等)、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、慢性呼吸道疾病〔慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管哮喘等〕、脑血管疾病〔脑梗死、帕金森病(PD)、痴呆、多发性硬化等〕、代谢性疾病〔糖尿病(DM)等〕、肿瘤、不良生活方式(如吸烟、酗酒)及免疫抑制如自身免疫性疾病、接受类固醇治疗、免疫抑制治疗、生物治疗、癌症、器官移植；免疫功能不全如无脾或脾功能不全、自身免疫性疾病；人类免疫缺陷病毒(HIV)等使老年患者肺炎患病率和病死率明显升高〔5〕。有研究指出血糖水平与老年人社区获得性肺炎(CAP)不良后果无直接关联，提示DM与老年肺炎的增加可能无关联〔6〕。

1.3误吸老年肺炎患者病情重，住院常需各种侵入性操作，如留置胃管、气管插管、气管切开，加上老年患者咳嗽反射减退、吞咽障碍及反流性食管炎等因素，特别是合并脑血管疾病的老年患者，胃内容物容易误吸入下呼吸道，引起吸入性肺炎。其中，呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率较高，可能与呼吸机的大量运用有关〔7〕。纤维支气管镜检查、吸痰过程中，通过鼻腔、咽部及支气管，易将致病菌带入呼吸道，导致下呼吸道感染；在鼻饲过程中易发生反流，容易引起患者呛咳导致流食吸入气管内合并感染。吞咽困难也是老年肺炎发生的重要机制，常与脑卒中、痴呆、口腔卫生不良、合并多种慢性疾病有关，误吸风险增加〔8〕。

1.4营养不良或低体重营养不良或低体重对于宿主反应和免疫功能的影响普遍被忽视。低蛋白血症与吸入性肺炎合并急性呼吸衰竭机械通气患者生存期长短有关，血浆白蛋白越低，存活期越短〔9〕。研究指出低白蛋白血症组多器官功能障碍综合征发生情况、住院时间、真菌感染率、病死率明显高于正常白蛋白组，并随着血清白蛋白水平逐渐降低呈递增趋势；且低白蛋白组VAP发生率明显增高，治疗时间长，随着白蛋白下降VAP出现时间提前〔10〕。低白蛋白血症可能是老年肺炎发生的独立高危因素。

2　老年肺炎的临床特点、病情评估工具、治疗及预防

2.1临床表现常见肺炎临床表现有咳嗽、咳痰或咳脓痰、发热、胸痛等呼吸道症状和查体发现肺实变体征，但老年患者常因合并其他疾病，临床表现缺乏特异性，精神状态改变、呼吸急促或心动过速、体重下降、原有疾病的恶化或新陈代谢紊乱等常是老年肺炎的重要提示〔16〕。胸闷、气促、消化道症状、精神状态改变、多脏器功能损害、低蛋白血症、肺部湿性啰音发生率高，发热、胸痛的发生率反而较低。因老年常合并基础疾病，如慢性呼吸道疾病、心血管疾病、脑血管疾病等，其肺炎可能表现为原有基础疾病病情加重。

2.2病原菌特点老年患者因其高龄、合并基础疾病、特殊的免疫状态、接受侵入性操作、长期使用抗生素或激素、反复住院等因素，感染机会增加，病原学分布复杂。肺炎链球菌一直是CAP最常见病原体，但由于近年来检测方法的改进，非典型病原体，主要为肺炎支原体、嗜肺军团菌、肺炎衣原体，在CAP中的作用逐渐被人们认识，检出率有所提高。有研究指出，肺炎支原体为最常见病原体，超过肺炎链球菌等其他病原体；同时发现以细菌混合非典型病原体感染为常见，特别是混合肺炎支原体感染；在分析年龄相关的病原体感染时发现肺炎支原体感染以≤50岁和无基础疾病的患者多见〔17〕。在医院获得性肺炎(HAP)中，仍以革兰阴性杆菌为主。铜绿假单胞菌是院内感染的主要致病菌之一；鲍曼不动杆菌检出率逐年上升，成为HAP重要的致病菌〔12〕。老年人真菌感染不容忽视，从感染菌种看，老年患者受到隐球菌和曲霉菌的感染比例高于年轻患者。但白色念珠菌仍是老年真菌感染的主要致病菌，且感染率逐年升高〔18〕。

2.3炎症标志物临床多以C-反应蛋白(CRP)、白细胞总数和中性粒细胞计数增高，指导临床抗生素的应用，但对于严重感染或免疫功能障碍患者，可出现其降低或正常的现象；且除细菌感染外，病毒感染、急性排斥反应及手术等均可引起CRP升高，造成传统炎性指标对指导临床抗菌药物的运用有所局限。降钙素原(PCT)在鉴别感染方面，特别是脓毒症的早期诊断方面，具有较高的特异性和敏感性。对全身炎症反应综合征患者PCT的监测发现，血清PCT有助于早期发现脓毒症，对PCT进行动态监测可评估病情严重程度和判断疗效〔19〕。相关研究也支持PCT对脓毒症的诊断更有意义。在老年CAP患者中，动态监测乳酸含量可及时发现感染严重程度，及时评估病情和预后，对指导临床用药有一定作用。

2.4影像学改变影像学改变在老年肺炎的诊断、治疗中至关重要。我国社区获得性肺炎诊断和治疗指南中，胸部X线检查结果是CAP诊断重要依据之一，其改变也可作为病情监测及预后的指标，某些病原菌感染的胸部改变有一定的特异性，但大部分改变缺乏特异性，尤其是老年患者病情较年轻患者复杂，往往同时存在多种病原体感染，需结合临床综合分析。

2.5临床病情评估工具Córcoles等〔20〕研究表明，英国胸科协会肺炎严重度评估标准(CURB-65)修订版(CRB-65)在评估老年CAP患者死亡风险方面可接受能力强，随着评分的增加，老年CAP患者死亡率随之增加。CRB-65在预测评价住院30 d的老年CAP患者死亡率方面与肺炎严重度指数(PSI)有相同的准确性〔21〕。但PSI更多考虑患者基础疾病与年龄的重要性，且评分条目有20种，不适用于门诊病人病情评估，而CURB-65相对简单得多。我国CAP病情评估标准与PSI比较研究指出，PSI有较高的特异性，但敏感性较低，它将较多患者划入低危或中危组，容易忽视严重病例，而我国标准敏感度较高，但特异度较低，它将大部分病例划入高危组，增加了患者的经济负担〔22〕。有研究建议联合运用CURB-65评分与PSI更有助于评估病情和疗效〔23〕。

2.6治疗由于老年患者及老年肺炎的特殊性，在临床治疗时应该全方位考虑各种因素对治疗的影响，早期、足量、有针对性兼顾老年人器官功能减退用药。重视临床病情评估，尽可能了解病情变化、预后、转归情况，早期发现、早期治疗及预防不良事件的发生，减少老年患者肺炎再住院率、发病率和病死率。推荐老年肺炎患者采用降阶梯治疗，即开始即选用抗菌活性强的广谱抗生素尽量覆盖所有可能病原体，迅速控制病情，防止恶化。注意基础疾病的治疗，加强营养支持，必要时可予肠外营养支持，适当给予免疫增强药物提高免疫力，监测药物不良反应、胃肠道不良反应、肝肾功能变化及并发症的防治；指导患者正确有效的咳痰方法，采取适宜的气道雾化或湿化措施，特别是需要长期吸入激素治疗者，应加强口腔护理，预防真菌感染；对于长期卧床者经常翻身、拍背，尤其是中枢神经系统疾病的老年肺炎患者，防止误吸、预防压力性溃疡的发生，避免感染加重。

2.7肺炎疫苗为预防老年肺炎，也可采取接种肺炎球菌多糖疫苗(PPV)和流感疫苗的方法，但疫苗的接种受人口、生活方式、社会支持等多因素影响，降低了接种率，且预防效果可能随着年龄的增加及合并慢性疾病减弱，可能需要不断开发新的疫苗，进一步研究免疫衰老的基本机制，适宜的疫苗接种策略，才能有益于减少老年肺炎患者的死亡〔24,25〕。

综上，老年患者疾病谱复杂，肺炎风险因素众多，临床表现不典型，临床医师应树立全局观点，重视临床病情评估，熟悉老年人抗菌药物的药物动力学特点和不良反应，加强临床病情、药物不良反应、药物疗效、病原体监测，及时调整治疗方案，掌握合理疗程，重视营养支持等。

1Sharma G，Goodwin J.Effect of aging on respiratory system physiology and immunology〔J〕.Clin Interv Aging,2006;1(3):253-60.

2Millett ER，Quint JK，Smeeth L，etal.Incidence of community-acquired lower respiratory tract infections and pneumonia among older adults in the United Kingdom:a population-based study〔J〕.PLoS One，2013；8(9)：e75131.

3于昉，李楠，杨煜，等.健康老年人外周血免疫细胞功能的变化〔J〕.中国老年学杂志，2011；31(5)：744-5.

4许化溪，苏兆亮.重视老年疾病的免疫指标〔J〕.实用老年医学，2010；24(3)：195-9.

5Torres A，Peetermans W，Viegi G，etal.Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe:a literature review〔J〕.Thorax,2013；68(11)：1057-65.

6Bhattacharya RK，Mahnken JD，Rigler SK.Impact of admission blood glucose level on outcomes in community-acquired pneumonia in older adults〔J〕.Int J Gen Med，2013；6：341-4.

7胡振宇.老年呼吸机相关性肺炎的临床分析〔J〕.临床肺科杂志，2013；18(4)：595-6.

8Sue Eisenstadt E.Dysphagia and aspiration pneumonia in older adults〔J〕.J Am Acad Nurse Pract,2010；22(1)：17-22.

9张月莉，黄一沁.低蛋白血症对老年吸入性肺炎机械通气患者预后的影响〔J〕. 中国老年学杂志，2005；25(5)：539-40.

10王胜军，孙霓，孙晓佳，等.老年重症患者低蛋白血症的相关临床指标分析〔J〕. 中国老年学杂志，2011；31(21)：4135-7.

11邹良能，柯明耀，洪德群，等.老年人院内继发肺部真菌感染的临床分析〔J〕. 临床肺科杂志，2013；18(4)：597-8.

12袁玮，刘彦，陈颖，等.老年病房肺炎患者致病菌分布特点及其变迁〔J〕. 实用老年医学，2010；24(5)：379-82.

13Dublin S，Walker RL，Jackson ML，etal.Use of proton pump inhibitors and H2 blockers and risk of pneumonia in older adults:a population-based case-control study〔J〕.Pharmacoepidemiol Drug Saf，2010；19(8)：792-802.

14Dublin S，Walker RL，Jackson ML，etal.Use of opioids or benzodiazep-ines and risk of pneumonia in older adults:a population-based case-control study〔J〕.J Am Geriatr Soc，2011；59(10)：1899-907.

15Huybrechts KF，Rothman KJ，Silliman RA，etal.Risk of death and hospital admission for major medical events after initiation of psychotropic medications in older adults admitted to nursing homes〔J〕.CMAJ，2011；183(7)：411-9.

16陈灏珠，林果为.实用内科学〔M〕.第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1769-72.

17刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2006；29(1)：3-8.

18隋东江，赵海霞，李伟生，等.老年人肺部真菌感染82例分析〔J〕. 临床肺科杂志，2013；18(8)：1399-400.

19黄伟平，江稳强，胡北，等.降钙素原对全身炎症反应综合征患者病情预后的判断价值〔J〕.中国危重病急救医学，2012；24(5)：294-7.

20Córcoles AV，Gondar OO，Blanco TR.Usefulness of the CRB-65 scale for prognosis assessment of patients 65 years or older with community-acquired pneumonia〔J〕.Med Clin(Barc)，2010；135(3)：97-102.

21Abisheganaden J，Ding YY，Chong WF，etal.Predicting mortality among older adults hospitalized for community-acquired pneumonia:an enhanced confusion,urea,respiratory rate and blood pressure score compared with pneumonia severity index〔J〕.Respirology，2012；17(6)：969-75.

22陈银花，张启确，余木生，等.中国社区获得性肺炎病情评估标准和肺炎严重指数效能比较〔J〕.中国临床医师杂志，2012；6(18)：5631-3.

23赵静，秦俭.PSI和CURB-65评分对老年社区获得性肺炎初始疗效的评估〔J〕.临床肺科杂志，2011；16(1)：22-3.

24Assaad U，El-Masri L，Porhomayon J，etal.Pneumonia immunization in older adults:review of vaccine effectiveness and strategies〔J〕.Clin Interv Aging，2012；7：453-61.

25Krueger P，St Amant O，Loeb M.Predictors of pneumococcal vaccination among older adults with pneumonia:findings from the community acquired pneumonia impact study〔J〕.BMC Geriatr，2010；10：44.

〔2015-03-24修回〕

(编辑王一涵)

范贤明(1969-)，男，博士，教授，硕士生导师，主要从事呼吸危重症及间质性肺疾病的基础与临床研究。

范建(1988-)，男，在读硕士，主要从事呼吸系统疾病研究。

R563.1

A

1005-9202(2016)15-3859-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.116