老年2型糖尿病患者脂代谢水平与认知功能的相关性
2016-10-26陈曼华
曹 喆 陈曼华 石 晶
(武汉市中心医院心内科，湖北 武汉 430014)
老年2型糖尿病患者脂代谢水平与认知功能的相关性
曹喆陈曼华石晶
(武汉市中心医院心内科，湖北武汉430014)
目的探讨老年2型糖尿病患者脂代谢水平与认知功能的相关性。方法随机抽取老年2型糖尿病入院患者150例，按总胆固醇(TC)值分为A组(TC<5.2 mmol/L)、B组(TC 5.2 mmol/L～5.7 mmol/L)、C组(TC>5.7 mmol/L)各50例，入院时均应用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)及简易精神状态量表(MMSE)测试其认知功能。结果A组MoCA因子分数及总分高于B、C组(P<0.05，P<0.01)；B组的命名、抽象思维及记忆延迟因子的分数及总分明显高于C组(P<0.01)；B组的视空间、注意、语言、定向力因子分数高于C组(P<0.05)。A组MMSE因子分数及总分与B组比较无统计学差异(P>0.05)，但明显高于C组(P<0.01)；B组的记忆力、回忆因子分数及总分明显高于C组(P<0.01)，而定向力、注意力及计算力、语言因子分数及总分分数高于C组(P<0.05)。结论TC、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白(Apo)A-I值越高，认知功能越好；甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、ApoB-100及脂蛋白a(Lpa)值越高，认知功能越差；极LDL-C(VLDL-C)值与认知功能无关。
2型糖尿病；脂代谢；认知功能
老年人认知功能下降已是公认的社会问题〔1〕。近年来有关高血压〔2〕、肌酐〔3〕、麻醉〔4〕对患者认知功能影响的研究比较多，认知功能损害与老年2型糖尿病的相关性也已逐渐成为相关科室的研究热点。研究表明糖尿病患者群中认知功能减退的发病率为17.1%，而正常对照组为4.4%，有显著差异〔5〕。老年2型糖尿病常伴有脂代谢紊乱〔尤其是高总胆固醇(TC)血症〕，而在老年人认知功能下降的危险因素中，脂类起到了十分重要的作用〔6〕。本文主要探讨老年2型糖尿病脂代谢水平与认知功能的相关性。
1 对象与方法
1.1一般资料选取2013年9～12月在我院就诊的老年2型糖尿病患者150例。纳入标准：①临床资料完整；②入院时均进行过血糖、血脂检测；③入院时均进行过蒙特利尔认知评估量表(MoCA)及简易精神状态量表(MMSE)测试。根据其TC水平分为三组。第A组50例，TC<5.2 mmol/L，男25例，女25例；平均年龄(63.16±3.02)岁；低于初中文化程度者占46%；平均病程为(8.03±1.02)年；空腹血糖(FBG)控制在(7.01±0.61)mmol/L左右。B组50例，5.2 mmol/L
1.2诊断标准老年2型糖尿病的诊断按照世界卫生组织1999年糖尿病诊断分型标准〔7〕。
1.3检测方法所有检测均在本院检验科进行。
1.3.1血糖的检测入选对象均于清晨空腹(采血前禁食12 h)抽取静脉血5 ml，肝素抗凝，采用葡萄糖氧化酶法，用岛津700型全自动生化仪分析FBG及餐后2 h血糖。
1.3.2血脂检测入选对象均于清晨空腹(采血前禁食12 h)抽取静脉血5 ml，4 h内分离出血清，于-20℃低温保存待测。TC、甘油三酯(TG)采用氧化酶法；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、极低密度脂蛋白(VLDL-C)均采用均相测定法；脂蛋白a(Lpa)及载脂蛋白(Apo)A-I、ApoB-100均采用免疫投射比浊法检测，均用岛津700型全自动生化分析仪测定。
1.3.3MoCA及MMSE
1.3.3.1MoCA调查前对调查员集中培训，统一指导语、统一填表方法和调查时间。包括时空间、注意、命名、语言、抽象思维、记忆延迟及定向力7个方面，每项1分，共30项，总分30分，对教育年限在12年及以下的被测试者加1分，评分≥26分为认知正常，得分越高，说明认知功能越好。
1.3.3.2MMSE调查前对调查员集中培训，统一指导语、统一填表方法和调查时间。检查内容共分5个方面，包括定向力、记忆、注意力及计算力、回忆、语言，共30项，每项1分，共30分，凡评分低于以下范围者视为认知功能损害，即文盲组≤17分，小学组≤20分，初中及以上组≤24分，得分越高，说明认知功能越好。
2 结 果
2.1入院时三组血脂水平比较三组的TC、HDL-C、ApoA-I指标差异明显(P<0.01)，A组最高，C组最低，B组居中；三组TG、LDL-C、ApoB-100、Lpa指标差异明显(P<0.01)，A组最低，C组最高，B组居中；VLDL-C指标无明显差异(P>0.05)。见表1。
2.2入院时三组MoCA评定结果比较A组MoCA因子分数
表1 入院时三组血脂水平比较
与A组比较：1)P<0.01，2)P<0.05；与B组比较：3)P<0.01，4)P<0.05，表2同
及总分高于B组(P<0.05)，与C组比较，A组的分数明显高(P<0.01)。B组的命名、抽象思维、记忆延迟因子的分数明显高于C组(P<0.01)；B组的视空间、注意、语言、定向力因子分数高于C组(P<0.05)。见表2。
表2 入院时三组的MoCA评定结果比较
2.3入院时三组MMSE评定结果比较A组MMSE因子分数及总分与B组比较无统计学差异(P>0.05)；与C组比较，A组的分数明显高(P<0.01)。B组的记忆力、回忆因子分数明显高于C组(P<0.01)；B组的定向力、注意力及计算力、语言因子分数及总分分数高于C组(P<0.05)。见表3。
表3 入院时三组的MMSE评定结果比较
与C组比较：1)P<0.01，2)P<0.05
2.4脂代谢水平与认知功能的相关性认知功能与TC、HDL-C、ApoA-I呈正相关(r分别为0.765、0.563、0.667，P<0.001)，与TG、LDL-C、ApoB-100及Lpa呈负相关(r分别为-0.661、-0.587、-0.734、-0.632，P<0.001)，与VLDL-C无相关性(r=0.09，P>0.05)。
3 讨 论
大脑的认知功能包括知觉、注意、记忆、语言、思维、智能和意识等心理功能。有研究报道，当出现增龄相关记忆障碍时，与学习能力密切相关的细长型树突大量丢失，但不出现神经细胞的死亡，改变是可逆的〔8，9〕，正常老化也包括这个过程。一旦出现轻度认知障碍，由于神经细胞凋亡，将使病变发展不可逆〔10〕，它是介于正常老化和痴呆之间的一种认知损伤状态，指老年人出现轻度记忆或某项认知功能障碍，但尚不足以诊断痴呆的临床现象，它干扰老年人的正常生活，影响生活质量，与较健康老年人群相比，更易发展为痴呆。国内研究已证实，老年人随着年龄的增长，脑组织开始萎缩，神经元凋亡的速度加快，导致认知功能呈逐渐下降趋势〔11〕。近年来人们还发现老年人的认知功能下降引发85岁以上的老年痴呆急剧上升为25%～35%〔12〕，且各种慢性疾病与老年人的认知功能下降呈密切相关关系〔13，14〕。
目前诊断认知功能方面，主要依据认知功能测定量表，MMSE在认知筛查中最常用，其特异性虽高，但敏感性低。MoCA是专为筛查MCI而设计的，敏感性明显优于MMSE，能全面评估MCI患者的认知功能，且可用于筛查MMSE得分正常的MCI患者〔15〕。
国内有许多类似的研究，如尿白蛋白/肌酐、高脂血症及人获得性免疫缺陷病毒(HIV)等对冠心病患者等的认知功能的影响，对糖尿病患者认知功能的影响研究较少。有临床资料显示糖尿病病人存在认知功能障碍，轻者仅有轻度认知损伤，严重者可发展为痴呆状态〔6〕。血糖过高，可能导致中枢神经系统的代谢、神经化学、形态学及电生理等多方面的改变。众所周知，中枢神经系统的海马的损害必将引起认知功能的障碍。
随着社会老龄化，经济快速发展和人们生活水平的不断提高，我国老年2型糖尿病患者的平均血脂水平正逐步上升〔16〕，脂代谢紊乱对胰岛β细胞功能有所破坏作用，同时患者存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足等情况，糖代谢紊乱又可进一步加重脂代谢紊乱，呈现恶性循环的规律。并且血脂代谢紊乱可导致动脉硬化，它是老年人中的常见问题，更是老年2型糖尿病的常见并发症，随年龄的增长而显著提高。所以脂代谢紊乱所导致的动脉粥样硬化(AS)及其相关并发症在老年2型糖尿病患者的认知障碍发病中的作用越来越受到人们的重视〔17〕。
本研究结果显示A组与B组的比较结果支持MoCA是专为筛查MCI而设计的，敏感性明显优于MMSE，能全面评估MCI患者的认知功能，且可用于筛查MMSE得分正常的MCI患者且血脂虽在临界范围，没有达到高值，但老年2型糖尿病患者的认知功能已经开始发生微小的不容易被发现的改变。如果不进行正确的对脂代谢的干预，就会发展到痴呆；进一步可以推测5.2 mmol/L 标准的人数比例，还需要进一步的试验来证明。本文结果还显示TC水平高，有的患者认知功能损害较轻，伴随TC水平的升高，HDL-C水平也是最高的，证明HDL-C对认知功能有保护作用〔15〕，但由于试验条件的限制，样本数较少，且没有进行血糖水平的分组，所以暂没有数据支持究竟老年2型糖尿病患者的HDL-C在TC中所占的比例是多少才可以起到保护认知功能的作用；还表明认知功能受脂代谢影响时，命名、抽象思维、记忆延迟、定向力、记忆力、回忆方面的功能受损较其他因子严重。如果TC的水平过高，不管病程有多长，试验前治疗情况如何，都可能会使患者的认知功能严重受损，有的会成为不可逆的MCI，有的会成为痴呆。目前一部分人的观点认为无论HDL-C有多高，只要TC升高，则进行强力降脂治疗防认知功能受损。本文中ApoA在三组中的水平是逐渐降低的，以A组中最高，C组最低，证明ApoA在一定程度上可以反映HDL-C的水平，两者呈正比关系〔17〕，而HDL-C对血管壁有保护作用，使神经元的供血不受破坏，所以可以推测在老年2型糖尿病患者的机体内ApoA适当升高也可能起到保护认知功能的作用。LDL-C、ApoB、Lpa在三组中的水平是逐渐升高的，以A组中最低，C组最高，证明ApoB在一定程度上可以反映LDL-C的水平，两者呈正比，且Lpa结构与LDL-C相似，有促进AS的作用。LDL-C对血管壁起破坏作用，所以可以推测在老年2型糖尿病患者的机体内ApoB也起到了破坏血管壁的作用，使神经元的供血受破坏，进而使认知功能受损。且有研究证明，2型糖尿病进行降低LDL-C水平，对患者防认知功能下降是有益的〔18〕，这与本研究的结果相吻合。本文结果显示TG的水平与认知功能呈负相关，这与研究者们的前期研究是相吻合的。⑦由于本实验没有进行根据血糖的二次分组，所以有可能在不同的血糖水平，脂代谢水平对认知功能的保护或促进下降的作用与本结果是不同的。在本试验中，与人们平时的印象不同的是伴随TC水平降低的同时，认知功能反而呈现损害程度严重的现象。现在越来越多的人认为高TC是冠心病、AS的代名词，于是转而求低。但Pignet等〔19〕发现高TC可能是认知下降及痴呆的保护因素，Remirex等〔13〕研究也表明低LDL-C水平是MCI的标志，并可能加快了病程进展。TC在血液中存在于脂蛋白中，其存在形式包括HDL-C、LDL-C、VLDL-C 3种，它是由甾体部分和一条长的侧链组成，人体中胆固醇的总量约占体重的0.2%，脑和神经系统(NS)中含量最高，其总量约占全身总量的1/4〔20〕。HDL-C起到清洁疏通动脉的功能，使神经元的正常代谢得到延续；LDL-C却有损害动脉的功能，有损神经元，从而使认知功能下降。TC是构成细胞膜的重要组成成分，温度高时，它能阻止双分子层的无序化，温度低时又可干扰其有序化，保持细胞膜的流动性，如果没有它，细胞就无法维持正常的生理功能。同时TC还可以合成多种激素，而激素是协调机体中不同细胞代谢作用的化学信使，对维持正常认知功能十分重要，支持本研究结果：HDL-C水平的升高对于认知功能下降可能起到了保护作用，而LDL-C起到了促进作用。 所以在老年2型糖尿病患者(尤其伴脂代谢紊乱的患者)的饮食方面要注意以下事项：适当进食高TC食物，不可完全不进食含TC高的食物，食用过少，也会增加AS和冠心病的发生概率，但有个“度”，若食用过多，会增加AS和冠心病的发生，若使血糖、胰岛素代谢紊乱，会导致糖尿病的恶化。饮酒可使血中的LDL-C升高，葡萄酒较合适。合理的膳食原则是低糖血脂、运动可以加速热量的消耗，提高胰岛素敏感性、降糖降脂。 大约半数以上的2型糖尿病合并有脂代谢异常，尤其见于糖代谢控制不理想时。血脂紊乱通常以TG显著性增高和HDL-C水平降低为特点〔21〕。所以降脂治疗应以降低TG，升高HDL-C为标准。不能盲目进行药物降脂，以防药物毒性所致的认知功能下降。可以通过运动、行为降脂等方法来降脂，但也要密切注意血脂中各指标变化，尤其是HDL-C。 还可以进行以下层次的研究：试验后用同样的方案调节血糖、血脂，防止认知功能受药物影响；将血糖固定在一个特定的有临床意义的范围(据临床需要定标准)，进行血脂代谢对认知功能的影响程度；按年龄分组，扩大参加实验者的年龄范围，因为正常老年人的各个器官都有一个老化过程，认知功能正常情况下也会有所下降，不一定都是血脂代谢紊乱导致的认知功能下降，可能是假阳性；按性别分组，因为雌激素对女性有一定的保护作用，与男性相比可能认知功能下降程度会比较慢。 1马永兴，阮清伟，保志军，等.中老年认知障碍的早期干预〔J〕.中华保健医学杂志，2013；15(3)：280-1. 2程冲.高血压与老年人认知功能障碍的关联性分析〔J〕.医学综述，2013；19(6)：1121-3. 3张若兰.2型糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值与认知功能的相关性〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志，2013；27(1)：91-2. 4周小燕，巫秀珍.麻醉与老年患者术后认知功能障碍的相关研究〔J〕.河北医学，2013；19(6)：801-5. 5卢晔芬，邱伟文，曾婷婷.2型糖尿病与轻度认知功能损害的相关性〔J〕.心脑血管病防治，2013；13(1)：30-2. 6杨欢，周婷，崔德华，等.脂代谢对脑衰老和老年认知障碍的影响〔J〕.神经疾病和精神卫生，2013；13(2)：109-12. 7Petersen RC，Smith GE，Waring SC，etal.Mild cognitive impairment：clinical characterization and outcome〔J〕.Arch Neurol，1999；56(3)：303-8. 8Jiandong H，Morrison JH，Yingze Z，etal.Maintaining learning ability during the aging process〔J〕.Science，2012；1：64-5. 9Dumitriu D，Hao J，Hara Y，etal.Selective changes in thin spine density and morphology in monkey prefrontal cortex correlate with aging-related cognitive impairment〔J〕.J Neurosci，2011；30：7507-15. 10杨玉玲，周立业.太原市社区老年人轻度认知功能障碍的病例对照研究〔J〕.中国药物与临床，2013；13(6)：50-2. 11吴振云，许淑莲，孙长华，等.高龄老人的认知功能和心理健康〔J〕.中国人口科学，2001；3(2)：57-60. 12Breteler MM，Claus JJ，Van Dui J，etal.Epidemiology of Alzheimer′s disease〔J〕.Epidemiol Rev，1992；14(2)：59-82. 13Ramirex M，Teresi JA，Holmes D，etal.Prevalence estimates and health-related correlates of cognitive impairment from a probability sample of community-residing Latino elders〔J〕.J Aging Health，2007；19(1)：559-74. 14Ballard C，Rowan E，Stephens S，etal.Prospective follow up study between 3 and 15 months after stroke：improvements and decline in cognitive function among dementia 2 free stroke survivors>75years of age〔J〕.Stroke，2003；34(1)：2440-4. 15谢国璀，朱树贞.老年人认知功能的影响因素〔J〕.现代中西医结合杂志，2013；22(12)：1358-60. 16赵文华，张坚，由悦，等.我国18岁及以上人群血脂异常流行特点研究〔J〕.中华预防医学杂志，2005；39(3)：306-10. 17宋守君，张杰涛，张颖.老年轻度认知障碍患者血清脂代谢变化的研究〔J〕.中国临床康复，2002；6(23)：3524. 18李兵.糖尿病与降脂治疗研究现状〔J〕.河北医学，2006；13(3)：25-6. 19Pignet O，Grayson DA，Creasey H，etal.Vascular risk factors，cognition and dementia incidence over 6 years in the Sydney Older Persons Study〔J〕.Neuroepidemiology，2003；22(3)：165-71. 20张秀华.胆固醇的“好坏”之说〔J〕.中华保健医学杂志，2013；14(6)：23. 21赵晓娟.2型糖尿病的降脂治疗策略与评价〔J〕.中国实用内科杂志，2004；24(3)：136-8. 〔2015-03-17修回〕 (编辑安冉冉/曹梦园) 曹喆(1983-)，男，硕士，住院医师，主要从事心血管疾病的诊疗研究。 R587.1；R749.1 A 1005-9202(2016)15-3713-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.048
