强化健康管理对急性心力衰竭患者服药依从性和预后的影响

刘艳妮　侯　雪　陈世健

(湖北民族学院附属民大医院心内科,湖北　恩施　445000)



强化健康管理对急性心力衰竭患者服药依从性和预后的影响

刘艳妮侯雪陈世健

(湖北民族学院附属民大医院心内科,湖北恩施445000)

目的探讨强化健康管理对急性心力衰竭患者服药依从性及预后的影响。方法纳入因急性心力衰竭首次入院的患者174例，随机分为对照组和教育组，对教育组进行院外递进式强化健康教育；随访6个月，比较两组患者的服药依从性、心功能和预后的差异；用Pearson相关性分析服药依从性与心功能改善值的关系；运用Log-rank检验比较两组患者复合终点事件(因心力衰竭再次入院和心源性死亡)的差异。结果两组患者一般资料相近，差异无统计学意义(P均>0.05)；随访6个月后，与对照组相比，教育组药物依从性显著增加(3.37±0.45 vs 2.23±1.06，P<0.01)，心功能指标显著改善(P均<0.05)；药物依从性与NYHA心功能分级、脑钠肽(BNP)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)和6分钟步行距离的相关性分别为0.38、0.52、0.45、0.36、0.61，均有统计意义(P<0.05)；对照组的联合终点事件发生率显著高于教育组(58.6% vs 37.9%，P<0.05)。结论强化健康管理显著提高急性心力衰竭患者药物依从性，改善心功能，进而减少因心力衰竭再次入院和心源性死亡的发生。

健康管理；急性心力衰竭；服药依从性；心功能

心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，急性心力衰竭患者预后很差，短期的心血管事件发生率非常高，5年的病死率高达60%〔1〕。研究表明，心力衰竭患者及其家属普遍存在疾病健康知识缺乏、自我护理能力不足和服药依从性差等问题，这严重地影响了患者的临床结局，增加心血管事件发生〔2～5〕。为此，以患者为中心，由护士为主导的强化健康管理可能有助于增加患者的药物依从性，进而改善患者心功能，减少心血管事件的发生。本文探讨强化健康管理在急性心力衰竭患者中的应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料2012年10月至2013年10月在我院因急性心力衰竭住院的患者，所有诊断均符合中华医学会心血管病分会制定的诊断标准〔6〕。纳入标准：①年龄≥18周岁；②因急性心力衰竭首次入院；③患者及家属积极配合。排除标准：①未成年患者；②因急性心力衰竭多次入院；③患有终末期肝、肾、呼吸衰竭，恶性肿瘤、精神疾病；④发生院内死亡；⑤不能配合者。记录每例患者的一般资料、基本病史、用药等情况。174例患者按照数字表法随机分为对照组和教育组各87例。记录两组患者的一般病情、用药史。两组患者的平均年龄、性别、心功能相近，差异无统计学意义(P均>0.05)，提示两组具有良好的可比性。同时，两组脑钠肽(BNP)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)等方面差异也无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

1.2健康管理方法对照组仅进行院内常规护理和出院时的健康指导，教育组在此基础上，于出院后行递进式强化健康管理。具体方法如下：①疾病认知管理：包括心力衰竭的诱因和危害性，心力衰竭的症状和体征识别，饮食要求、目的、注意事项，坚持用药及用药调整方案，病情监测的目的及方法，各类并发症的防治等知识；②心理护理：对患者进行焦虑、抑郁等心理评价，针对性进行心理调节，树立战胜疾病的信念；③行为重塑：鼓励患者积极参与到正常的社会、家庭活动中，进行适度的心脏康复训练，逐渐摆脱疾病的影响，回归到健康的生活状态；④家庭支持干预：对主要的家庭成员进行指导，提高对疾病防治的认识，以给患者予家庭支持，以协助患者完成既定的预防措施，恢复健康。采用定期与个体化结合的方式进行，共进行6个月，第1个月1 w进行1次，第2～3个月2 w1次，第3～6个月每月1次。

1.3心功能评价包括①NYHA心功能分级：采用1994年版分级方法进行评价，包括Ⅰ～Ⅳ级，分级越高，心功能越差；②由超声科医生运用二维和M超声(GE-VIVID7超声诊断仪，美国)对左室结构和功能进行评价，包括LVEF和LVEDD；③BNP水平：采用免疫法快速测定BNP浓度(Biosite公司，美国)；④6分钟步行试验(6MWT)：平直走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离，距离越长，心功能越好。

1.4随访所有患者均进行为期6个月的随访，通过电话和医疗资料结合的方式进行。①服药依从性：按照Moriky-Green测评表进行评价，该表包括4个维度，每个维度回答“是”得0分，回答“否”得1分，分值越高，依从性越好，问题包括“您是否有忘记服药的经历？是否有时不注意服药？您自觉症状改善时，是否曾停药？您自觉症状更坏时，是否曾停药？”；②预后：将心血管事件定义为因心力衰竭再次入院和心源性死亡，记录每次事件发生的时间。

1.5统计学方法采用SPSS21.0软件进行t及χ2检验，Pearson相关分析Log-rank检验。

2　结　果

2.1服药依从性与心功能分析6个月后，教育组的服药依从性评分显著高于对照组(P<0.01)。与对照组相比，教育组患者的NYHA心功能分级和BNP水平较低，LVEF和6MWT较大(P均<0.05)；而两组LVEDD相近，差异无统计学意义(P=0.13)，见表2。相关性分析显示，教育组服药依从性与NYHA心功能分级、BNP、LVEF、LVEDD和6MWT的相关性分别为0.38、0.52、0.45、0.36、0.61，均有统计学意义(P均<0.05)。

2.2预后比较随访6个月，对照组复合终点事件发生率为58.6%(51/87)，教育组为37.9%(33/87)，两组差异显著(P<0.05)，生存分析发现对照组的预后显著差于教育组(P=0.03)，见图1。

表1　两组患者一般资料的比较

表2　随访结束时两组患者服药依从性和心功能的比较

图1　随访期间两组患者生存分析

3　讨　论

院内健康教育是急性心力衰竭患者的护理工作的重要一环，然而急性心力衰竭患者的病情长期稳定性较差，院外合理及时的健康教育指导将有助于提高患者的服药依从性，帮助其度过不稳定期，进而减少心血管事件发生〔7〕。本文发现经过6个月的递进式的强化健康教育方案，显著增加了急性心力衰竭患者的服药依从性，有利于心功能的改善，最终减少了因急性心力衰竭再次入院和心源性死亡的发生率。

目前，在我国由于医疗资源的紧缺，急性心力衰竭患者出院后所获得的医疗服务相对缺乏，患者的需要常得不到及时合理的满足，容易造成患者服药依从性降低，自我护理能力不足，进而增加心血管事件发生。孟静等〔8〕纳入200例心力衰竭患者发现服药完全依从率仅有40%，显著低于国外报道的51%。心力衰竭患者普遍存在根据主观感受自行停药、减药，以及漏服等情况，多元回归分析表明年龄大、病程长、心力衰竭知识缺乏和服用信念不坚定是服药依从性低的危险因素。大约50%的慢性病患者由于服药依从性差而再次入院，服药依从性差显著增加心力衰竭患者的死亡率〔9〕；研究发现6个月内急性心力衰竭患者再次入院率也高达50%〔1〕，可见增加患者的服药依从性将显著改善患者病情，减少再次入院率〔10〕。此外急性心力衰竭患者抑郁、焦虑、失落等情绪非常普遍，不仅严重影响患者行为能力、降低生活质量，而且会增加远期死亡率〔11,12〕。患者家属的角色在院外护理上起着重要的作用，然而现实中家庭成员的医学知识、护理能力也显得不足，因而不能提供有效的家庭支持〔13〕。

针对上述原因，本文设计了全面的院外健康教育方案，包括疾病认知管理、心理护理、行为重塑、家庭支持干预等四个维度，旨在逐渐提高患者和家庭成员对心力衰竭知识的掌握，让其合理认识心力衰竭二级预防、自我护理、规律服药，帮助其树立克服疾病的信念，逐步转变观念；最终重塑患者的行为，使其主动参与到疾病预防、自身健康护理和重归正常生活等活动中。

1中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014〔J〕.中华心血管病杂志,2014;42(2):98-122.

2李锦,王引利,唐炯,等. 成都地区社区心衰患者家庭支持基线调查〔J〕.四川医学,2011;32(8):1165-7.

3张宁,柳丰萍. 门诊心力衰竭患者自我管理状况及相关因素分析 〔J〕.中华现代护理杂志,2014;5(20):561-4.

4Riles EM,Jain AV,Fendrick AM. Medication adherence and heart failure〔J〕.Curr Cardiol Rep,2014;16(3):458.

5Wu JR,Lennie TA,Dekker RL,etal. Medication adherence,depressive symptoms and cardiac event-free survival in patients with heart failure〔J〕.J Card Fail,2013;19(5):317-24.

6中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 急性心力衰竭诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志,2010;38(3):195-208.

7Agrinier N,Altieri C,Alla F,etal. Effectiveness of a multidimensional home nurse led heart failure disease management program-a French nationwide time-series comparison〔J〕.Int J Cardiol,2013;168(4):3652-8.

8孟静,康晓凤,李峥,等. 慢性心力衰竭患者服药依从性研究〔J〕.护理管理杂志,2011;11(4):229-32.

9Wu JR,Dewalt DA,Baker DW,etal. A single-item self-report medication adherence question predicts hospitalisation and death in patients with heart failure〔J〕.J Clin Nurs,2014;23(17-17):2554-64.

10Shahriari M,Ahmadi M,Babaee S,etal. Effects of a family support program on self-care behaviors in patients with congestive heart failure〔J〕.Iran J Nurs Midwifery Res,2013;18(2):152-7.

11Suzuki T,Shiga T,Kuwahara K,etal. Impact of clustered depression and anxiety on mortality and rehospitalization in patients with heart failure〔J〕.J Cardiol,2014;64(6):456-62.

12Fan H,Yu W,Zhang Q,etal. Depression after heart failure and risk of cardiovascular and all-cause mortality:a meta-analysis〔J〕.Prev Med,2014;63(3):36-42.

13Lofvenmark C,Saboonchi F,Edner M,etal. Evaluation of an educational programme for family members of patients living with heart failure:a randomised controlled trial〔J〕.J Clin Nurs,2013;22(1-2):115-26.

〔2015-03-09修回〕

(编辑苑云杰/曹梦园)

恩施市自治州科技局指导项目(No.2013-15)

陈世健(1977-)，男，主治医师，主要从事冠心病、心力衰竭及心律失常的研究。

刘艳妮(1986-)，女，护师，主要从事冠心病、心力衰竭的护理研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)15-3686-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.034