两种融合方案联合内固定术治疗老年峡部裂型腰椎滑脱症的临床疗效比较

2016-10-26王振斌涂来勇卡哈尔顾文飞张恩丰

中国老年学杂志 2016年17期

关键词：峡部椎间隙后路

王振斌　涂来勇　卡哈尔　楚　戈　顾文飞　张恩丰　赵　疆

(新疆医科大学第四附属医院　新疆维吾尔自治区中医药研究院脊柱一科，新疆　乌鲁木齐　830000)

两种融合方案联合内固定术治疗老年峡部裂型腰椎滑脱症的临床疗效比较

王振斌涂来勇卡哈尔楚戈顾文飞张恩丰赵疆

(新疆医科大学第四附属医院新疆维吾尔自治区中医药研究院脊柱一科，新疆乌鲁木齐830000)

目的探讨两种融合方案联合内固定术治疗老年峡部裂型腰椎滑脱症的临床疗效。方法90例老年峡部裂型腰椎滑脱症患者，按融合方案分为两组，A组行腰椎后路椎板减压椎间盘切除腰椎椎体间融合器(Cage)植骨融合内固定术，B组行腰椎后路椎板减压后外侧植骨融和内固定术。比较患者的手术时间、术中出血量、滑脱复位率及丢失率、并发症、植骨融合率、椎间隙高度及日本骨科协会(JOA)评分。结果A组患者的手术时间较B组患者手术时间长，且术中出血量明显高于B组，差异均有统计学意义(P<0.01)。A组患者术后2 w的滑脱复位率高于B组，而术后1年的复位丢失率低于B组，术中A组的并发症发生率(31.11%)明显高于B组(8.89%)，术后1年A组患者的植骨融合率和椎间隙高度明显高于B组(P<0.05)。术后1年A组患者的JOA评分明显高于B组(P<0.05)。结论腰椎后路椎板减压后外侧植骨融联合内固定术治疗老年峡部裂型腰椎滑脱症，可减少手术时间和术中出血量，有效复位椎体恢复腰椎曲度及椎间隙高度，植骨融合率较高，并发症发生率低，具有较好的临床疗效。

后路椎体间融合；后外侧融合；腰椎滑脱症；内固定术

峡部裂性腰椎滑脱症指椎体L4和L5相对下位椎体向前滑移，使椎弓峡部连接错位，是慢性腰腿痛的常见原因〔1，2〕。目前峡部裂的原因尚不明确，保守治疗往往效果不佳，严重影响患者的生活质量〔3〕。峡部裂型腰椎滑脱症伴有腰椎不稳，手术是治疗峡部裂性腰椎滑脱症的主要手段。目前临床常采用融合方案联合内固定方案，可分为融合方案有后路椎体间融合和后外侧融合〔4〕。本研究采用后路椎体间融合和后外侧融合联合内固定术治疗老年峡部裂型腰椎滑脱症，分析其治疗效果。

1　资料与方法

1.1临床资料随机选择2012年6月至2014年10月在我院接受治疗的90例老年峡部裂型腰椎滑脱症患者，按融合方案分为两组。其中A组45例，男28例，女17例，年龄(49.8±5.3)岁，病程(15.3±7.8)个月，滑脱节L4段 19例，L5段26例。B组45例，男26例，女19例，年龄(50.4±5.1)岁，病程(14.7±8.1)个月，滑脱节L4段 18例，L5段27例。两组患者性别、年龄、病程、滑脱节段等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入和排除标准纳入标准〔5〕：①患者临床症状、体征符合腰椎滑脱症临床表现；②单节段腰椎滑脱；③经腰椎X线片、CT及MRI等影像学证实椎体滑脱并伴有椎弓峡部不连；④保守治疗6个症状无明显缓解甚至加重患者。排除标准：①合并腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，并伴有其他节段压迫症状；②退行性腰椎滑脱；③合并其他腰椎疾病及严重心脏疾病和肝肾功能不全患者④有腰椎手术史。本研究方案经医院伦理委员会审批并经患者或家属签字同意。

1.3治疗方法A组行腰椎后路椎板减压椎间盘切除椎间Cage植骨融合内固定术，B组行腰椎后路椎板减压后外侧植骨融和内固定术。所有患者全麻，病变脊上后切口，使棘上充分，在棘突骨膜及椎板剥离出关节突及横突。清理椎板组织，定位病变节段，透视下在滑脱椎体和下位椎体椎弓根打入提拉钉及普通椎弓根钉各2个，并确认角度和位置，使用咬骨钳椎板减压，骨组织备用。黄韧带肥厚、神经根管狭窄患者，扩大神经根管，清除肥厚的黄韧带。A组患者清除病变椎间盘，清除软骨终板。将2根钦棒嵌入椎弓根钉槽内，生理盐水冲洗椎间隙及手术部位。前1/3椎体间采用自体骨，2/3骨组织修剪成骨柴填于椎间隙。剩余骨柴填于网孔，Cage经椎间隙打入椎间隙，确认Cage位置合适，加压固定。B组患者在双侧横突和椎弓残骨凿建立床面，将预弯钦棒安装于复位滑脱椎体，螺母固定，保证横向连接良好。生理盐水冲洗后将备用骨柴植于骨床。患者术后常规应用激素和营养神经药物，48 h拔除引流管，14 d后拆线处理。术后第2天，嘱患者适当背屈和被动直腿活动，以防血栓形成和神经根粘连。第4天下床活动，加强下肢锻炼，应避免腰椎负重和弯腰持物。

1.4观察指标记录患者术中出血量、手术时间以及并发症。在术后2 w、2个月、6个月和1年电话或复诊随访。采用(JOA)日本骨科协会(JOA)评分评价其疗效，计算改善率，改善率公式为(术后JOA评分-术前JOA评分)/(29-术前JOA评分)×100%。X线检测2 w和1年患者椎体滑移度和椎间隙高度，并计算滑脱复位率，滑脱复位率=(术前滑移度-术后滑移度)/术前滑移度。测量术后2 w和1年患者椎体滑脱率和复位丢失率，评价植骨融合情况。

1.5统计学方法应用SPSS19.0软件，计数资料用χ2检验；计量资料用t检验。

2　结　果

2.1手术时间、术中出血量比较A组患者的手术时间为(154.32±16.72)min，较B组患者手术时间〔(114.58±13.59)min〕长(t=12.373，P=0.000)；且中出血量〔(437.81±32.86)ml〕明显高于B组〔(341.27±23.46)ml〕(t=16.040，P=0.000)。

2.2滑脱复位率及丢失率、植骨融合率、椎间隙高度比较A组患者术后2 w的滑脱复位率(82.22%)高于B组(64.44%)，而术后1年的复位丢失率(8.89%)低于B组(22.22%)，术后1年A组患者的植骨融合率(93.33%)明显高于B组(75.56%)(P<0.05)。见表1。

2.3并发症发生率比较A组发生6例发生硬脊膜撕裂，5例发生下肢根性症状，3例发生感染。B组发生2例发生硬脊膜撕裂，1例发生下肢根性症状，1例发生感染。A组并发症发生率〔31.11%(14/45)〕明显高于B组〔8.89%(4/45)〕(χ2=6.944，P=0.008)。

2.4两组患者的JOA评分比较术前及术后2 w两组患者的JOA评分比较无统计学差异(P>0.05)，术后2 w和1年均比术前提高，术后1年A组患者的JOA评分明显高于B组(P<0.05)。见表2。

表1　两组椎体滑移度和椎间隙高度比较

表2　JOA评分比较

与A组比较:1)P<0.05；与术前比较:2)P<0.05；与术后2 w比较:3)P<0.05

3　讨　论

椎弓根峡部裂是引起腰椎滑脱的主要原因，峡部裂好发于L4和L5的腰骸交界处，椎弓根峡部受力最大，易造成骨折。峡部裂型腰椎滑脱症可致纤维组织增生，局部假关节，椎间关节增生硬化，腰椎力学稳定性破坏，上位椎体向前滑移，导致椎管矢状径减小、椎间孔狭窄、神经根及马尾神经受损等多种临床症状。峡部裂型腰椎滑脱症患者保守治疗，很难获得骨性融合，尤其对重度滑脱患者疗效更差，应早期采取手术治疗〔6〕。复位、减压、内固定和融合是手术治疗的基本原则。峡部裂型腰椎滑脱患者彻底减压，避免破坏结构稳定性，最大限度恢复腰椎生理曲度和椎间隙高度〔7〕。术中复位时应注意探查神经根受牵张情况，人站立时腰椎椎体有向前下方滑脱倾向，而内固定术可保证术后融合节段的稳定性，提高植骨融合率〔8〕。

腰椎后小关节突和横突实施后外侧融合术，对椎管、神经根进行减压，同时复位滑脱椎体，且植骨方便，融合率高，滑脱椎体复位好，达到稳定脊柱的目的〔9〕。原位后外侧融合术对峡部裂性腰椎滑脱症临床疗效较好〔10〕。随着内固定器材和Cage的应用，后路椎体间融合应用越来越广泛。本研究发现腰椎后路椎板减压后外侧植骨融联合内固定术治疗老年峡部裂型腰椎滑脱症可减少手术时间和术中出血量，可能与腰椎后路椎板减压后外侧植骨融的安装预弯钦棒，提拉复位滑脱椎体，螺母锁死固定有关。腰椎后路椎板减压后外侧植骨融联合内固定术治疗老年峡部裂型腰椎滑脱症可有效复位椎体恢复腰椎曲度及椎间隙高度，植骨融合率较高，且并发症发生率低。可能是由于后路椎体间融合滑脱椎体复位容易，减压更充分，提高术后滑脱复位率。后路椎间融合术比于后外侧融合术具有以下优势，椎体间植骨融合可显著增加腰椎稳定性，可直接恢复椎体之间高度，扩大椎间孔减轻神经根压迫，改善腰椎矢状位平衡，滑脱容复位好〔11〕。

1刘世伟，林旭，谭伦，等.延长固定节段结合短节段融合在中重度腰椎滑脱治疗中的应用〔J〕.临床骨科杂志，2014；17(5)：515-8.

2胡自强.后路腰椎椎体间融合术与Quadrant减压sextant内固定术治疗腰椎滑脱症的疗效比较及相关并发症的研究〔J〕.安徽医药，2014；18(9)：1682-5.

3李浩，徐建广，连小峰，等.峡部裂型腰椎滑脱症的治疗进展〔J〕.脊柱外科杂志，2014；12(3)：189-92.

4张超，孙天威，田融，等.两种手术方式治疗峡部裂型腰椎滑脱症的对比研究〔J〕.中国修复重建外科杂志，2015；29(2)：179-83.

5叶握球，杨艳琴，郑建河，等.经椎旁间隙与正中入路单纯椎弓根钉内固定术治疗轻度峡部裂型腰椎滑脱症的疗效比较〔J〕.广东医学，2014；35(6)：900-2.

6刘泽民，马远征，李大伟，等.椎弓根内固定联合椎体间植骨融合术治疗退行性腰椎滑脱症的临床探讨〔J〕.现代生物医学进展，2015；15(13)：2469-72.

7张智斌，霍建忠.成人腰椎滑脱症手术治疗进展〔J〕.中国当代医药，2015；22(20)：19-22.

8冯虎，张伟军，赵杰，等.改良Jaslow技术治疗成人双节段腰椎滑脱症〔J〕.第二军医大学学报，2013；34(5)：526-30.

9陈关.探讨重度峡部裂型腰椎滑脱症的手术治疗〔J〕.中国医学创新，2013；24(10)：98-9.

10张伟军，丁亚军，邓斌，等.改良Jaslow技术联合360°融合治疗成人腰椎滑脱症〔J〕.实用医学杂志，2013；29(12)：1924-6.

11高洁，姜伟举，刘婷，等.单枚椎间融合器联合椎弓根螺钉治疗峡部裂型腰椎滑脱症临床研究〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2012；33(23)：3226-7.

〔2015-09-21修回〕