腹腔镜结直肠癌手术治疗研究进展

孙学军， 郑见宝

(西安交通大学第一附属医院普通外科，陕西西安　710061)



◇专家述评◇

腹腔镜结直肠癌手术治疗研究进展

孙学军， 郑见宝

(西安交通大学第一附属医院普通外科，陕西西安710061)

在过去的20年中，腹腔镜技术已被广泛用于结直肠癌的外科治疗。国外多中心大样本随机对照研究(RCT)或Meta分析及国内单中心病例对照研究表明，结肠癌腹腔镜结肠切除术与开放手术相比具有更好的短期疗效及相同的预后。然而，对于腹腔镜直肠癌手术仍存在诸多争议。近年来腹腔镜结直肠癌手术治疗获得了较大进展，如机器人技术、3D腹腔镜技术、结直肠癌并肝转移腹腔镜治疗等。本文通过回顾性分析，着重论述了腹腔镜结直肠癌手术治疗的现状和最新进展。

腹腔镜；结直肠癌；达芬奇；手术治疗

1　腹腔镜结直肠癌手术的历史沿革

结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是临床最常见的消化道恶性肿瘤之一，2015年公布的全球癌症统计结果显示，目前结直肠癌发病率男性和女性分别位居第3位，死亡人数约占全部恶性肿瘤死亡总人数的8%～9%，居恶性肿瘤的第4位[1]。目前治疗结直肠癌的主要方法仍然是手术治疗。近年来，随着医学科技的不断进步，特别是微创理念在外科领域的逐步深入，腹腔镜技术因其创伤小、恢复快，已被大众逐渐接受并快速发展。自从1985年9月2日，德国的Med Erich Mühe医生首次成功地开展腹腔镜胆囊切除术以来[2]，腹腔镜技术在外科的各个领域获得了广泛的应用。最初，腹腔镜技术多用于胆道外科、泌尿外科及妇科，1991年JACOBS等[3]报道了第1例因结肠良性肿瘤行腹腔镜右半结肠手术，使腹腔镜技术开始应用于结直肠外科领域。对于结直肠恶性肿瘤，1993年英国医师GUILLOU等[4]报道了59例腹腔镜结直肠癌手术的初步经验并证明其技术的可行性。而我国腹腔镜结直肠癌手术最早开始于2001年，由香港东区尤德夫人那打素医院CHUNG等[5]报道，对5例中低位直肠癌患者行腹腔镜全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)并获得成功。其后随着腹腔镜手术器械及显像技术的提高，越来越多的结直肠外科医师发现腹腔镜结直肠癌手术不仅具有创伤小、术中出血量少、术后肠道功能恢复快、不增加围手术期并发症、痛苦轻、住院时间短等优点，并且图像的放大效应使术中盆腔术野清晰、操作更加精细、便于临床教学和技术交流。美国NCCN(National Comprehensive Cancer Network)在2010年版的结肠癌临床实践指南中明确指出，腹腔镜结肠癌手术已被纳入到治疗结肠癌的手术方式中，我国2010版《中国结直肠癌诊疗规范》中也增加了腹腔镜结直肠癌手术可作为治疗的标准方案之一。随着腹腔镜技术在结直肠癌治疗中的广泛开展和应用，2015版《中国结直肠癌诊疗规范》删除了腹腔镜手术需“原发灶不在横结肠”的限制，充分肯定了微创手术在结直肠癌治疗领域的地位。

2　腹腔镜结直肠癌手术的适应证与禁忌证

2.1适应证2010版NCCN建议[6]：对于可以治愈的结肠癌患者，由有经验的外科医师完成的腹腔镜结肠切除术，可以达到与开放手术相同的肿瘤相关生存率；需要进行全腹部探查的患者，不推荐直肠癌的腹腔镜手术，这可能与欧美中低位直肠癌比例相对较小有关。2012版指南已将腹腔镜直肠手术优先选择用于临床试验，其支持力度加强。2014年NCCN对于腹腔镜辅助结肠切除术的手术指征适当放宽，在结肠有患病迹象或有明显腹部粘连的患者也可以行腹腔镜辅助结肠切除[7]，但仍不推荐直肠癌的腹腔镜手术，但提出应该开展临床试验。回顾NCCN直肠癌指南的历史，提出临床有良好获益的TME理念，在缺少临床证据支持情况下依然提出“应该开展临床试验”的意见，在事实上支持并推动了腹腔镜技术在直肠癌领域的发展。2015版NCCN指南指出，关于腹腔镜治疗直肠癌的随机对照研究数据仍然有限[8]。事实上，在我国腹腔镜技术已广泛应用于直肠癌手术治疗，期待我国开展大规模的临床随机对照研究(randomized controlled trial, RCT)，这将对于腹腔镜辅助直肠癌手术的应用具有极大的推动作用。

2.2禁忌证包括：①全身情况不佳，虽经术前治疗仍不能改善，以及有严重心 、脑、肺 、肝、肾等疾病而不能耐受手术者；②合并不能耐受长时间气腹的疾病，如严重感染等；③可能导致难以控制的出血的情况，如凝血功能障碍、门脉高压症等；④腹腔镜技术受限的情况，如病理性肥胖、腹腔内广泛粘连或合并妊娠等；⑤结直肠癌伴肠梗阻，或肿瘤导致穿孔引起腹膜炎等；⑥晚期肿瘤侵及邻近组织和器官。

3　腹腔镜结直肠癌手术的可行性评价

腹腔镜结直肠癌手术应遵守恶性肿瘤根治性切除的无瘤原则，包括：①强调肿瘤及周围组织的整块切除；②肿瘤操作的非接触原则；③足够的切缘；④彻底的淋巴结清扫。目前，开腹手术是治疗结直肠癌的金标准，腹腔镜手术必须达到和开腹手术一样的肿瘤根治标准才能被认可，即切除肿瘤两端足够长度的肠管及相应的结肠系膜、足够的清扫范围和淋巴结数量。近20年来，腹腔镜技术在结直肠癌手术发展相对缓慢，主要原因为欧美国家结直肠疾病中炎性肠病等占有较大比例，而结直肠恶性肿瘤比例相对较小，中低位直肠癌比例更小。而日本、韩国和中国等亚洲国家，对于腹腔镜结直肠癌治疗的研究开展则相对较多，所以缺乏腹腔镜辅助结直肠癌根治术的多中心大样本的前瞻性临床RCT研究和长期随访资料。但也就是从20世纪末开始，众多国家关于腹腔镜辅助结直肠癌手术与开腹手术比较的RCT研究如雨后春笋般发表于国际知名杂志，客观地评价了腹腔镜结直肠癌手术的可行性，为腹腔镜结直肠癌手术的广泛应用奠定了理论基础。1993年西班牙的巴塞罗那试验率先开展了腹腔镜与开腹结肠癌手术的RCT研究，并于2002年由LACY等[9]首先发表了关于腹腔镜结肠癌手术短期疗效的RCT研究结果。美国的外科治疗临床效果研究组织(Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group, COST)分别于2002年[10]、2004年[11]、2007年[12]发表了腹腔镜结肠癌手术术后肿瘤复发率及短期效果的研究结果。欧洲的腹腔镜结直肠外科研究组(Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group, COLOR)于1997～2003年纳入来自多家欧洲国家医院的单发结肠癌患者，分别于2005年[13]、2009年[14]发布短期疗效分析和3年随访数据。2013年[15]、2015年[16]COLOR Ⅱ研究发布3期循证医学证据分析。英国的MRC CLASICC(UK MRC CLASICC Trial Group, CLASICC)实验组于1996～2002年纳入来自英国多家医院的结直肠癌患者，分别于2005年[17]、2007年[18]、2010年[19]、2013年[20]发布短期、3年、5年及长期随访数据。亚洲关于腹腔镜结直肠癌RCT研究起步稍晚，2004年[21]日本临床肿瘤研究组(Japan Clinical Oncology Group Study, JCOG)对腹腔镜辅助结直肠癌短期疗效进行多中心大样本RCT研究，并于2014年发表其初步研究结果[22]。2015年日本腹腔镜结直肠外科学会(Japan Society of Laparoscopic Colorectal Surgery)开展多中心临床对照研究，探讨老年人(>80岁)行腹腔镜辅助结直肠癌手术的可行性[23]。韩国的COREAN研究了2006～2009年纳入的接受术前化放疗的cT3N0-2的中、低位直肠癌患者，分别于2010年[24]和2014年[25]发布短期疗效数据。我国香港中文大学的LEUNG等[26]也于2004年开始了针对腹腔镜与开腹直肠乙状结肠手术的RCT研究；郑民华等[27]早在2003年就对腹腔镜组47例、开腹手术组113例结直肠癌行单中心病例对照研究。其后随着腹腔镜技术在国内的普及，腹腔镜辅助结直肠癌手术相关临床病例对照研究层出不穷，但多为单中心研究，主要集中在北京、上海等大城市。2011年SUN等[28]报道该院2006～2009年单中心行腹腔镜(254例)及开腹(265例)结直肠癌患者短期疗效评价结果；同年福建医科大学LI等[29]对该院2000～2005年中低位直肠癌腹腔镜与开腹长期疗效进行了NTCLES研究；2014年大连CHEN等[30]报道该院2009～2013年160例结直肠癌患者行腹腔镜及开腹手术的短期疗效；2015年中国医学科学院肿瘤医院ZENG等[31]评价2007～2012年行腹腔镜(112例)及开腹(182例)直肠癌患者短期疗效。国内还开展了单一部位结肠癌腹腔镜与开腹手术病例对照研究，2012年香港中文大学LI等[32]分析了145例腹腔镜与开腹右半结肠切除术患者短期疗效；2015年中国医学科学院肿瘤医院ZENG团队[33]对2006～2014年该院278例横结肠癌患者短期及长期疗效进行评价。目前，国内缺乏多中心大样本RCT研究，与国际研究团队相比还相差甚远。另外，大宗病例的Meta分析近年来发表较多，2006年TJANDRA等[34]系统地分析了十几年来4 013例腹腔镜和开腹手术的短期疗效；我们团队也于2014年分析了2003～2011年来1 111例腹腔镜和1 003例开腹手术的术中获益及短期疗效[35]。不管国内单中心病例对照研究，还是国外多中心大样本RCT研究或Meta分析，结果均证实：腹腔镜结直肠癌手术虽然耗时较长，但TME手术完成率、环周切缘阳性率及清扫淋巴结数目均与开腹手术相当，且围手术期病死率、术后并发症发生率、出血量、术后疼痛、肠功能恢复和住院时间均优于开腹手术(表1、表2)。这些结果都从循证医学的高度，为腹腔镜结直肠癌手术的广泛开展提供了切实可信的临床依据，肯定了结直肠癌腹腔镜手术疗效。

表1腹腔镜与开腹结直肠癌手术相关前瞻性随机对照研究及回顾性病例对照研究的基本特点

Tab.1 Basic characteristics of prospective randomized controlled trials and retrospective case-control studies on laparoscopic colorectal surgeryvs. open surgery for colorectal cancer

相关研究国家或城市时间(年)病例数腹腔镜组开腹组手术部位LACY[9]西班牙2002111108结肠WEEKS[10]美国2002287285结肠COST[11]美国2004435428结肠FLESHMAN[12]美国2007435428结肠VELDKAMP[13]加拿大2005534542结肠COLOR[14]加拿大2009534542结肠vANDERPAS[15]荷兰2013699345直肠BONJER[16]荷兰2015699345直肠GUILLOU[17]英国2005526268结肠、直肠JAYNE[18]英国2007526268结肠、直肠JAYNE[19]英国2010526268结肠、直肠GREEN[20]英国2013526268结肠、直肠YAMAMOTO[22]日本2014529521结肠NIITSU[23]日本2015103295结肠、直肠KANG[24]日本2010170170直肠JEONG[25]日本2014170170直肠LEUNG[26]香港2004203200乙状结肠、直肠SUN[28]上海2011254265结肠、直肠LI[29]福建2011113123直肠CHEN[30]大连20148080结肠、直肠ZENG[31]北京2015112182直肠

4　3D腹腔镜技术在结直肠癌手术中的应用

传统二维成像腹腔镜系统缺失足够的立体视觉景深信息，术者只能凭借经验和个人技巧来判断景深及各脏器的解剖结构[36]。因此，传统二维腹腔镜手术要求术者具备丰富的经验和娴熟的操作技巧，这增加了操作难度和失误发生率，给术者带来了不可忽视的技术挑战[37]。面对这个问题，人们便开始将3D成像技术运用于腹腔镜手术中。目前3D腹腔镜已发展到第二代技术[38]，术者通过佩戴轻重量的偏振3D眼镜以获得3D影像。偏光式3D显示技术以及高清3D显示屏可以呈现高分辨率的立体影像，恢复外科医生对深度的感知，同时可以减轻术者的眼疲劳。

表2腹腔镜与开腹结直肠癌手术短期、长期疗效比较

Tab.2Comparison of short-term and long-term therapeutic effects of laparoscopic and open surgery on colorectal cancer

相关研究手术时间(min)腹腔镜开腹出血量(mL)腹腔镜开腹TME完成率(%)腹腔镜开腹环周切缘阳性(%)腹腔镜开腹淋巴结清扫数目腹腔镜开腹中转开腹(%)围手术期死亡率(%)腹腔镜开腹LACY[9]142.0118105193----11.111.1111927COST[11]150.095----186121221.0<11FLESHMAN[12]166.0108-----------VELDKAMP[13]145.0115100175--221010---COLOR[14]145.0115100175--2210101712VANDERPAS[15]240.018820040060.066.79.510.0131416.4--BONJER[16]-------------GUILLOU[17]180.0135--79.067.07□、16■5□、14■--27.2--JAYNE[18]-------------JAYNE[19]-------------GREEN[20]-------------YAMAMOTO[22]211.01593085--0.20.621225.40.20NIITSU[23]202.015330*109*------2.901.0KANG[24]244.9197200217.572.474.72.94.11817---JEONG[25]----92.088.034-----LEUNG[26]189.9144.2169238-- - -11.112.1-0.62.4SUN[28]135.6131.2---- - -1211.430.61.2LI[29]210.0180.05015098.892.7 2.7 4.120.320.6-0.90.8CHEN[30]201.7177.297.25221.3-- 0 011.8612.241.3--ZENG[31]220.0200.010015076.871.4 1.8 2.214156.30.91.1相关研究复发率(%)腹腔镜开腹戳卡种植术后并发症发生率(%)腹腔镜开腹术后住院时间(d)腹腔镜开腹肠功能恢复时间(d)腹腔镜开腹生存率(%)腹腔镜开腹止痛药使用腹腔镜开腹LACY[9]17.027.0-12.634.35.27.91.52.394.3a、50.0b、23.6c91.2a、47.1b、21.6c--COST[11]16.018.0-21205.06.0--86.0b85.0b3d4dFLESHMAN[12]21.819.4---5.56.7--76.4c74.6c3d4dVELDKAMP[13]---20.720.28.29.33.64.6--3d3dCOLOR[14]19.717.00.9320.720.2----81.8b84.2b--VANDERPAS[15]---40.037.18923--3d3dBONJER[16]---------74.8b70.8b--GUILLOU[17]---394281056----JAYNE[18]7.9#、14.3△8.6#、15.2△-------66.7b68.4b--JAYNE[19]10.8#、21.0△8.7#、20.6△--- ---57.9c58.1c--GREEN[20]22.7△19.8△-------82.7月78.3月--YAMAMO-TO[22]---22.314.3101122--32.8%46%NIITSU[23]---25.240.3121545----KANG[24]---21.223.5891.62.5--107.2mg156.9mgJEONG[25] 2.6 4.9- - -----90.4b91.7b--LEUNG[26]6.6#、18.0△4.1#、15.3△- - -8.28.72.43.176.1c72.9c4.5次6.9次SUN[28]28.6□、33.0■29.2□、30.8■-12.912.89.813.13.44.378.6c□、75.0c■72.0c□、72.1c■33.9%80.4%LI[29]9.1#、19.7△6.4#、15.5△-18.619.5910--77.9c78.9c--CHEN[30]5.0#、3.8△3.8#、5.0△-16.25359.711.362.343.8----ZENG[31]11.1#、17.0△8.4#、17.0△-15.226.4811--90.3b79.3b--

注：*单位为g；a：1年；b：3年；c：5年；#：local recurrence rate；△：distant recurrence rate；□：结肠；■：直肠。

2009年JOURDAN完成了世界上首例3D腹腔镜手术[39]。自2012年Storz、Olympus等公司陆续把3D高清腹腔镜带进了中国并在临床投入使用，国内关于3D腹腔镜技术在结直肠癌研究中的报道逐渐增多，并证实3D腹腔镜能达到与传统腹腔镜手术相当的临床疗效。洪希周等[40]回顾性分析2013年10月～2014年10月收治的53例通过3D腹腔镜系统进行的腹腔镜胃肠肿瘤根治术患者的临床资料，其中14例行腹腔镜右半结肠癌根治术(其中2例同时行胆囊切除术)，17例行腹腔镜经腹直肠前切除术(其中1例同时行胆囊切除术)，3例行腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术，3例行腹腔镜乙状结肠癌根治术(其中1例同时行胆囊切除术)，2例行腹腔镜左半结肠癌根治术，1例行腹腔镜横结肠癌根治术，8例行腹腔镜胃癌根治术(其中1例同时行胆囊切除术)，1例行腹腔镜下胃癌+乙状结肠癌根治术和4例行腹腔镜胃间质瘤切除术。结果手术效果良好，无中转开腹，无术中并发症，无手术相关死亡患者；手术中位时间为180(70～370)min，术中中位失血为40(10～300)mL；术后平均排气时间2(1～5)d，术后平均住院8(2～46)d。术后1例直肠前切除术患者出现吻合口瘘；1例腹会阴联合直肠癌根治患者术后出现会阴切口感染；1例远端胃癌根治术患者术后出现十二指肠残端瘘，均以保守治疗方法治愈。刘铜军等[41]运用Storz公司提供的3D高清设备对30例直肠癌患者行手术治疗，其中3例行Miles术式，27例行Dixon术式。结果30例手术过程均顺利，无中转开腹，手术时间(59.5±3.8)min，出血量(9.7±8.4)mL，淋巴结检出数为19.7枚/例，平均住院时间10.4 d；27例行Dixon术患者未发生吻合口瘘等并发症，1例Miles手术后出现会阴部切口下脂肪液化，经局部换药后愈合。秦军等[42]完成了9例3D腹腔镜下直肠癌手术，其中5例行腹腔镜下直肠癌根治术(Dixon)，4例行Dixon加回肠造瘘术，9例患者术中均无中转开腹，均顺利完成手术；术中出血50～350 mL，手术时间140～260 min，无术后感染、肠梗阻等并发症发生。进一步通过对比3D腹腔镜系统和传统2D腹腔镜技术在结直肠癌手术中的应用效果，发现3D腹腔镜结直肠癌手术在缩短手术时间及减少出血量方面更具优势，并证实了3D腹腔镜结直肠癌手术的可行性及安全性。陈海金等[43]分别采用3D高清腹腔镜(3D组)和2D高清腹腔镜(2D组)行腹腔镜直肠癌根治术各30例，对比2组 在手术持续时间、术中失血量、住院费用等方面的差异。结果显示3D组手术持续时间短、失血量少，而住院费用两组无统计学差异。于威等[44]回顾性分析了46例直肠癌手术患者的临床资料，其中3D腹腔镜组20例，2D腹腔镜组26例，对比分析两组患者的手术情况、病理学检查结果及短期疗效指标。结果亦显示3D腹腔镜组比2D腹腔镜组的手术时间短、术中出血量少、吻合器对接次数少、术后导尿管留置时间短，而两组患者术后排气时间、术后住院天数、清扫淋巴结数无差异。

张旋等[45]认为，在结直肠癌手术中应用3D腹腔镜技术能够增加手术视野立体感及层次感，提升操作精准度，提高手术技能，缩短学习曲线，增加操作环境舒适度等。但3D腹腔镜技术仍然须佩戴3D眼镜，操作初期术者可能会出现头晕等不适，立体影像近处实物感觉贴近，远处则很深远及某些部位可能出现“盲区”等不足。目前，3D腹腔镜技术虽经历了多年的发展，但由于国内3D腹腔镜技术处于起步阶段，应用病例数目较少，且缺乏专门针对结直肠癌3D腹腔镜手术的多中心RCT研究结果的循证医学证据，其在临床应用上是否存在优势仍然饱受争议。但随着3D腹腔镜系统及其设备的不断改进，相信这些问题将能够逐渐得到改善。可以预见的是，立体视觉将会成为未来微创外科手术操作的主流，而腹腔镜结直肠癌根治术逐渐步入3D世界是势在必行的。

5　达芬奇手术机器人在结直肠癌手术中的应用

在3D成像的基础上，为便于术者的组织定位和操作，机器人手术应运而生[46]。达芬奇手术机器人机械臂的仿真手腕可多方向地自由转动，操作灵活性大大提高；术野可放大10～15倍，同时具有滤除人手自然颤动的功能，保障了操作的稳定性。这些技术优势使得手术机器人即使在狭小的空间内也能进行精确的切割、分离、缝合等操作[47]；另外，术者采取坐姿进行手术操作，有利于完成长时间而复杂的手术。

2001年WEBER等[48]首次完成了2例机器人辅助结直肠手术后，国内外多个医学中心逐渐开展了结直肠机器人手术。与结肠手术相比，机器人直肠手术似乎更能让手术机器人扬长避短，因盆腔解剖空间狭小、重要的神经丛密布，这些都让机器人手术可发挥最大优势，所以关于机器人直肠癌手术相关报道较多，并初步证实机器人手术用于直肠手术安全有效。LUO等[49]对5篇达芬奇手术机器人与传统腹腔镜直肠癌根治术比较的相关文章进行Meta分析，共计746例患者，其中行传统腹腔镜辅助直肠癌根治术409例，达芬奇手术机器人直肠癌根治术337例，结果发现：达芬奇手术机器人与传统腹腔镜直肠癌根治术相比，手术死亡率及吻合口瘘、切口感染、肠梗阻、腹腔脓肿、非计划再次手术发生率均无明显差异，但达芬奇手术机器人的淋巴结清扫数目明显多于腹腔镜直肠癌根治术。BAIK等[50]研究发现达芬奇手术机器人直肠癌根治术术后3年总生存率及无病生存率分别为93.1%和79.2%，其有助于提高术后生存率并降低环周切缘阳性率[51]。DU等[52]对行达芬奇手术机器人直肠癌根治术的22例直肠癌患者进行分析，结果显示无中转开腹，平均手术时间为(220±6)min，淋巴结清扫数目为(14.6±6.5)个，远切缘距离平均为(2.6±1.2)cm，平均住院(7.8±2.6)d，术后病理显示环周切缘均为阴性。曾冬竹等[53]报道101例行达芬奇机器人手术的直肠癌患者，无中转开腹者，其中低位前切除术式(Dixon)73例，经腹会阴联合切除术式(Miles)28例；肿瘤距肛缘<7 cm者59例，7～10 cm者23例，10～15 cm者19例;手术时间(210.3±7.2)min，术中出血量(60.5±8.7)mL，淋巴结清扫(17.3±5.4)枚，术后排气时间(2.7±0.7)d；远切缘距肿瘤(5.3±2.3)cm，无癌细胞残留；术后并发症发生率6.9%(7/101)，其中吻合口瘘2例，会阴部切口感染2例，肺部感染2例，尿潴留1例，无死亡病例，术后随访(12.9±8.0)月，2例发生远处转移，无局部复发。刘凤涛等[54]回顾分析了70例直肠癌患者行达芬奇机器人直肠癌根治术的临床资料，结果均顺利完成手术，无中转开腹，无吻合口漏、吻合口狭窄发生，手术时间平均(220.2±50.3)min，术中出血量平均(55.8±20.2)mL，术后胃肠功能恢复时间平均(2.6±1.6)d；标本残端均无肿瘤细胞残留，平均清扫淋巴结(17.1±4.2)枚；术后平均住院(4.5±2.1)d；术后1例发生会阴部切口脂肪液化，2例会阴部切口感染，1例尿潴留，2例肠梗阻，均经保守治疗后好转。

达芬奇机器人结直肠癌手术具有广阔的应用前景，是现代微创外科发展的必然结果。尽管其自身仍存在不足之处，包括：触觉反馈体系的缺陷，术者只能通过视觉信息反馈弥补触觉反馈的不足；系统技术的复杂性，在使用过程中发生机械故障的概率大于一般的内镜手术系统；设备成本昂贵、维护费用高等[55]，但它已经克服了传统腔镜技术的一些缺陷。随着科技的发展及医疗保障体制的完善，达芬奇机器人手术系统将会逐渐在国内广泛得到应用。

6　结直肠癌同时性肝转移的腹腔镜手术治疗

肝转移是结直肠癌常见的远处转移，15%～25%的结直肠癌患者在初诊时就已经合并同时性肝转移[56-57]。同时性肝转移患者在接受治疗时，往往需面临更复杂的选择。通常包括3种策略：①经典的分期切除；②同期手术切除原发灶和肝转移灶；③“肝脏优先”，即先切除肝脏转移病灶，再后续切除原发病灶。随着外科手术技术、麻醉、术后监护以及辅助化疗技术等不断进步与提高，同期手术切除策略逐渐受到重视。同时，亦应考虑到由此带来的并发症和手术风险相对较大。随着微创技术的发展，腹腔镜技术逐渐在肝脏外科和结直肠外科中广泛被接受，可使同期手术在一次手术中避免过大的切口和减少过度的创伤，因而使同时切除肝转移灶这一策略更有优势。

国外腹腔镜同期切除结直肠癌原发病灶和肝转移灶的相关报道较少，大多都是个案报道或小宗病例回顾。SPAMPINATO等[58]报道的5例同时性肝转移病例，其中4例成功完成腹腔镜同时切除结直肠原发病灶和肝转移灶，另有1例因术前化疗13个疗程，术中发现一过性肝功能衰竭，故仅行肝转移灶切除，待术后6周肝功能恢复后，再行腹腔镜乙状结肠癌根治术。国内对于同时性肝转移行腹腔镜下同期肝转移灶切除的报道亦较少，且主要集中在北京、上海、广州等大型医院。北大三院致力于结直肠癌并肝转移腹腔镜一期切除的治疗研究[59]，对14例腹腔镜结直肠癌根治性切除联合同期腹腔镜或开腹肝转移灶切除，结果发现两组患者的手术时间、术中出血量、术中输血量均无统计学差异；两组患者开始进流质食物时间、术后ALT、TBil、术后并发症、术后住院时间均无统计学差异；而全腹腔镜组患者ICU入住时间长于腹腔镜联合开腹组。全腹腔镜组和腹腔镜联合开腹组患者术后1、3年总体生存率分别为100.0%、100.0%和85.7%、64.3%，两组比较无统计学差异；术后1、2年累积无瘤生存率分别为64.3%、64.3%和42.9%、14.3%，平均累积无瘤生存时间分别为20.5月和10.9月，两组患者累积无瘤生存率比较，差异无统计学意义。因此认为，腹腔镜结直肠癌根治性切除联合腹腔镜肝大部切除术安全可行，在术后并发症发生率和远期预后方面与腹腔镜结直肠癌根治性切除联合开腹肝大部切除术相当。此团队还进行了腹腔镜手术治疗可切除的结直肠癌伴肝转移的前瞻性病例系列研究，发现腹腔镜手术用于审慎选择的可切除结直肠癌肝转移是安全、可行的，并使同期结直肠切除联合肝切除成为可能，短-中期生存效果可以接受，长期生存效果值得期待[60]。周进学等[61]收集11例行腹腔镜结直肠癌肝转移一期切除术患者的临床病理资料，探讨腹腔镜结直肠癌肝转移一期切除术的安全性、可行性及临床疗效。结果发现手术时间为(245±61)min，术中出血量为(400±277)mL，术中未发生不可控制的出血。结直肠癌标本远、近端切缘均为阴性(R0切除)，直肠癌标本的环周切缘亦为阴性，中位淋巴结清扫数目16(11～27)枚。肝脏肿瘤切缘阴性10例(R0切除)，镜下切缘阳性1例(R1切除)。其中发生腹腔积液、腹腔感染各1例，无胆汁漏、腹腔出血、吻合漏、膈下脓肿、肝衰竭等严重并发症发生。术后胃肠道恢复时间为(3.0±0.6)d，进食时间为(3.0±0.9)d，住院时间为(11.0±4.0)d。11例患者均获得随访，中位随访时间为17(2～44)月，随访期间1例 患者因肺、脑和腹腔转移死亡；10例生存，其中1例患者再发肝转移癌，其余患者未见肿瘤复发。认为选择合适的病例行腹腔镜结直肠癌肝转移一期切除术安全、可行，患者近期疗效满意。张红卫等[62]收集腹腔镜下结直肠癌和肝转移癌同期切除手术的11例患者病例资料，发现11例患者手术均取得成功，无中转开腹病例。手术时间(284.6±28.8)min，术中出血量(322.7±75.4)mL，术后排气时间(2.9±0.7)d，住院时间(12.3±1.9)d。全组患者术后未出现肠瘘、胆漏、腹腔大出血、腹腔感染及肝功能衰竭等并发症。术后随访时间3～35月，除1例患者因肿瘤转移死亡外，其余病例未见肿瘤复发。并得出同样的结论：对于经过选择的合适病例，腹腔镜下同时切除结直肠癌和肝转移癌是安全、可行的。

随着国内达芬奇机器人手术的开展，某些团队已经开始将达芬奇机器人用于结直肠癌并肝转移一期切除的尝试。解放军总医院2014年已报道2例同期切除结肠癌原发灶及肝转移瘤，发现达芬奇机器人手术系统能够安全有效的完成结直肠癌肝转移的微创外科治疗[63]。有学者收集31例施行机器人手术系统结直肠癌肝转移同期切除术患者资料[64]，同样发现机器人手术系统结直肠癌肝转移同期切除术安全、有效、可行，具有手术创伤小、术后恢复快等优势。总体而言，腹腔镜一期切除结直肠癌肝转移灶技术上可行、安全，且可达到应有的肿瘤根治性，但应对病例有充分的选择，包括对肝转移灶的大小、位置、个数及患者全身情况等多方面的综合评估，对手术团队也有较高的技术要求，同时还需高质量的循证医学证据对该手术的应用地位进行佐证。

7　展望

腹腔镜结直肠手术经过20余年的发展，从平面视野到三维腹腔镜技术甚至达芬奇机器人手术技术，已发生了翻天覆地的变化。随着这些大样本随机对照试验研究的进一步完善, 腹腔镜结直肠癌手术的根治性、安全性必将得到进一步证实，其在今后一个新时期内将获得更好的发展机遇和前景。

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(编辑邱芬)

Advances in research on laparoscopic colorectal cancer surgery

SUN Xue-jun, ZHENG Jian-bao

(Department of General Surgery, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China)

Laparoscopic techniques have been extensively used for the surgical management of colorectal cancer in the last two decades. Accumulated data have demonstrated that laparoscopic colectomy is associated with better short-term outcomes and equivalent oncologic outcomes when compared with open surgery. However, some controversies regarding the oncologic quality of mini-invasive surgery for rectal cancer exist. Meanwhile, great progress in colorectal surgery, such as robotic technology, 3D laparoscopic technique, and laparoscopic treatment of liver metastasis in colorectal cancer, has been made in recent years. In this article, we review the published data and mainly focus on the status quo of and latest advances in laparoscopic surgery for colorectal cancer.

laparoscope; colorectal cancer; Da Vinci; operation

2015-12-03

2016-07-08

孙学军. E-mail: sunxy@mail.xjtu.edu.cn

R735.3；R656.9；R657.1

A

10.7652/jdyxb201605001

孙学军，西安交通大学第一附属医院普通外科教授，主任医师，医学博士，博士生导师，任普通外科主任。现为国际IASGO委员；中华医学会科普学会常委；中国医师协会肛肠分会常委；陕西省医学会科普学会主任委员、外科学会常委；陕西省抗癌协会胃癌委员会副主委、大肠癌委员会常委、乳腺专业委员会常委；陕西省保健协会胃肠疾病防治专业委员会主任委员。《中国普通外科》、《中国普外基础与临床》、《西安交通大学学报(医学版)》等杂志编委，曾赴美国UTMB研修。国家自然科学基金委项目评审专家，主持国家自然科学基金项目2项、陕西省科研项目8项。获陕西省科学技术一、二等成果奖3项。陕西省高等学校科学技术一、二等奖2项。发表学术论文160余篇，其中SCI收录20余篇。主编专著《普通外科肿瘤学》等3部，参编专著5部。

优先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160802.1130.002.html(2016-08-02)