以单根JL 3.5指引导管经桡动脉行急诊冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗的可行性研究

史东　韩丽　李玉亮　段文涛　张峰　任自文



·临床研究·

以单根JL 3.5指引导管经桡动脉行急诊冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗的可行性研究

史东韩丽李玉亮段文涛张峰任自文

目的评估急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)中以单根JL 3.5指引导管经桡动脉行冠状动脉造影和PCI的可行性。方法选择泰达国际心血管病医院心内科2012年10月至2015年10月经桡动脉行急诊PCI的156例急性ST段抬高心肌梗死患者，分为试验组69例，初始选择JL 3.5指引导管行急诊冠状动脉造影及PCI；对照组87例，按常规方法行急诊冠状动脉造影及PCI。比较两组患者的一般资料、PCI情况以及术后30 d内的主要不良心血管事件(major adverse cardial events,MACE)发生情况。结果两组患者的一般资料、导管相关并发症、30 d内MACE发生率的差异均无统计学意义(均P>0.05)。对照组桡动脉痉挛占比[10例(11.5%)比2例(2.9%)，P=0.045]、进急诊室至球囊扩张(D2B)时间[(71.24±14.01)min比(66.59±13.98)min，P=0.041]、进导管室至球囊扩张(C2B)时间[(17.89±3.89)min比(15.20±3.47)min，P<0.001]、手术时间[(31.11±7.25)min比(27.98±6.78)min，P=0.007]、X线曝光时间[(10.18±2.34)min比(8.94±2.12)min，P=0.001]以及对比剂用量[(91.12±10.25)ml比(83.47±9.87)ml，P<0.001]均高于试验组，差异均有统计学意义。结论急诊PCI中以JL 3.5指引导管经桡动脉行冠状动脉造影和PCI安全有效，可以缩短D2B、C2B、手术及X线曝光时间，减少桡动脉痉挛及对比剂用量。

心肌梗死；冠状动脉造影；经皮冠状动脉介入治疗

1　对象与方法

1.1研究对象

研究对象从2012年10月至2015年10月连续住院患者中纳入。纳入标准：(1)诊断STEMI，具有急诊冠状动脉造影及PCI指征；(2)选择桡动脉途径行介入诊疗；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)既往接受冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)；(2)既往有外周动脉疾病史；(3)获得知情同意时间超过10 min；(4)因导管室占用，等待超过30 min；(5)Allen试验阴性。共纳入156例，其中以JL 3.5指引导管代替左右共用造影导管经桡动脉行急诊冠状动脉造影及PCI的病例归入试验组(69例)，以传统方法行冠状动脉造影随后行PCI的病例归入对照组(87例)。

1.2方法

1.2.1术前准备入选患者按照《“胸痛中心”建设中国专家共识》[1]中的流程管理，即刻嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀20 mg(院外已足量服用的省略此步骤，院外未足量服用的补足)。开通静脉通路，安置除颤电极片。入选患者右手Allen试验阳性。获得知情同意书，记录相关时间点。

1.2.2介入治疗对照组：按常规方法以Tig(Terumo公司)造影导管行冠状动脉造影，如Tig导管不能顺利到位，及时更换其他造影导管。造影完成后行PCI，根据罪犯血管情况选择适当的指引导管。试验组：直接以JL 3.5(Terumo公司)指引导管行冠状动脉造影，根据发病时心电图预估罪犯血管，先行非罪犯血管一侧的造影，随后行罪犯血管侧的造影，根据造影结果随后行PCI。JL 3.5指引导管第2个弯的弯度较Tig造影导管稍大，在寻找右冠状动脉开口时泥鳅导丝前进至距离开口约1 cm，利用泥鳅导丝支撑，减小弯度，利于JL 3.5指引导管顺利到达冠状动脉开口。如果先行左冠状动脉造影，为尽量节省导丝进出的时间，泥鳅导丝要留置于导管内，造影时需要用手或者“Y”阀固定泥鳅导丝，以防止其随对比剂前进入冠状动脉。如导管不能顺利到位，即及时更换导管。术中按体重给予肝素100 IU/kg，每隔1 h追加肝素1000 IU。两组患者术后即刻拔出桡动脉鞘，以桡动脉压迫装置压迫止血。

1.3术后管理与随访

患者术后做好冠心病二级预防，改变不良生活方式，常规服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀等药物。随访术后30 d内的主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)，包括全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血运重建。

1.4统计学分析

6.农业发展水平。农业的持续发展是产城融合不断向前推进的前提和基础。一方面农业的良好发展可以为产业和城镇发展提供粮食保障和初级原材料。另一方面，农业现代化的推进可以提高农业劳动生产效率，释放农村剩余劳动力，促进农村人口向城镇周边集聚，扩大城镇市场，促进城镇周边产业布局和发展，为产业进步和城镇发展提供不竭动力。

2　结果

2.1两组患者的一般资料比较

两组患者的年龄、性别、冠心病危险因素(包括糖尿病、吸烟、高血压病、高血脂、肥胖、冠心病家族史)等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。

表1　两组患者的一般资料比较

2.2两组患者的PCI相关指标比较

造影时，对照组2例因Tig造影导管反复进入锐缘支，造成冠状动脉内压力下降，更换为JR 4.0造影导管；试验组2例因主动脉迂曲、右冠状动脉开口低不能到位，更换为JR 4.0造影导管，1例因主动脉增宽更换JL 4.0造影导管。PCI时，对照组有3例因指引导管型号不合适更换导管，试验组有1例。两组患者造影时更换导管和PCI时更换导管患者所占比例分别比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组的其他靶血管情况、应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂情况、后扩张、血栓抽吸、置入支架数量等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。对照组桡动脉痉挛占比显著高于试验组[10例(11.5%)比2例(2.9%)，P=0.045]，对比剂用量显著高于试验组[(91.12±10.25)ml比(83.47±9.87)ml，P<0.001]，差异均有统计学意义(表2)。

表2　两组患者PCI相关指标比较

注：a，校正χ2检验；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；CAG，冠状动脉造影；GPI，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂

2.3两组患者的PCI相关时间比较

两组患者发病至入院时间、进门至鞘管置入时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。试验组D2B时间、C2B时间、手术时间、X线曝光时间均短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05，表3)。2.4两组患者术中导管相关并发症和术后30 d的MACE比较

(1)术中导管相关并发症，对照组5例(5.7%)，其中导管打折3例，导管所致冠状动脉口夹层2例；试验组4例(5.8%)，其中导管打折2例，导管所致冠状动脉口夹层2例；两组比较，差异无统计学意义(P=0.989)。(2)术后30 d的MACE，对照组4例(4.6%)，其中非致死性心肌梗死3例，靶血管血运重建1例；试验组2例(2.9%)，其中非致死性心肌梗死1例，靶血管血运重建1例；两组比较，差异无统计学意义(P=0.897)。

表3　两组患者PCI相关时间比较

注：PCI，经皮冠状动脉介入治疗；D2B，进急诊室至球囊扩张；C2B，进导管室至球囊扩张

3　讨论

STEMI是致死性疾病，因梗死相关血管供血骤降或中断导致供血心肌细胞严重持久性缺血缺氧，引起心肌坏死。患者常有剧烈胸痛，部分伴有严重并发症，如心源性休克、恶性心律失常、乳头肌腱索断裂、心脏破裂等。早期再灌注治疗是STEMI治疗史上重大的进展，开通血管，改善缺血，挽救濒死心肌，明显改善了预后。随着介入技术的逐步进展，大量的临床试验表明，经桡动脉行急诊PCI具有安全、患者舒适度高、大出血并发症少等优点，且不延长PCI时间，不影响临床结局[2-4]。桡动脉内径要比股动脉小，受机械刺激容易痉挛，为了避免反复进出导管引起桡动脉痉挛，近年国外有报道用单根指引导管经桡动脉行急诊冠状动脉造影和PCI，虽然所用导管不同，但是与股动脉急诊PCI相比同样安全有效[5-6]。徐荣等[7]研究表明经桡动脉应用单根MAC指引导管行急诊冠状动脉造影和PCI治疗与传统方法相比，除能减少导管使用数量、降低费用外，还能明显降低操作时间、透视时间和C2B时间，是可行和有效的。JL 3.5指引导管是左冠状动脉常规导管，用于行左冠状动脉造影毋庸置疑。有证据表明JL 3.5指引导管经桡动脉行右冠状动脉PCI安全有效，且支撑力优于JR指引导管。对于右冠状动脉开口向上或者病变位于远端或后降支(PDA)、后侧支(PLV)的患者，JL 3.5尤其适合[8]。因此，本中心近年来采用单根JL 3.5指引导管行急诊冠状动脉造影及PCI，上述数据已表明其安全性及有效性。

有研究表明，STEMI患者从发病到接受再灌注治疗时间越短，获益越大[9]。如何缩短D2B时间，是急诊PCI的首要问题。目前桡动脉造影多选用左右共用导管。常规经桡动脉急诊PCI需要先以造影导管行冠状动脉造影后撤出造影导管，再根据结果选择合适的指引导管，重新经桡动脉送入升主动脉。也就是说即使造影导管和指引导管选择都合适也要至少更换一次导管。术中经桡动脉送入指引导管时出现桡动脉痉挛并不少见，需要给予解痉药物并观察，这就浪费了宝贵的时间，延长了D2B时间。本研究中试验组所采用方法减少导管的反复进出，痉挛发生率显著低于对照组。另一方面，试验组方法省略了指引导管再次进入冠状动脉的时间，缩短了D2B、C2B、手术及X线曝光时间，减少了对比剂用量。

急诊PCI一般是血栓病变，对支撑力要求不高，JL 3.5指引导管对于左冠状动脉病变一般能够胜任。即使有个别需要强支撑病变，也能够通过深插解决。对于右冠状动脉开口向上或者病变位于远端或PDA、PLV的患者，JL 3.5指引导管尤其适合。本研究已充分表明急诊PCI中以JL 3.5指引导管经桡动脉行冠状动脉造影和PCI安全有效，并且可以缩短D2B、C2B、手术及X线曝光时间，减少对比剂用量。

本研究中试验组方法的意义在于：(1)留置泥鳅导丝，在导丝支撑下减少JL 3.5指引导管前端的弯度，使其更容易进入右冠状动脉；(2)在锁骨下动脉迂曲的情况下可以防止导管打折；(3)在有些到位困难或导管不稳定情况下可以方便地实施导丝轮岗技术[10]。

试验组方法虽然缩短了D2B时间，但是并没有转换成临床终点的获益，考虑有可能与样本量较小，随访时间短有关。也不能排除本中心本来D2B时间就比较短，进一步缩短带来的获益不明显。对照组和试验组抽吸比例高，后扩张比例小，目的是为了减少无复流的发生，改善患者预后。

综上所述，急诊PCI中以单根JL 3.5指引导管经桡动脉行冠状动脉造影和PCI安全有效，可以缩短D2B、C2B、手术及X线曝光时间，减少桡动脉痉挛及对比剂用量。本研究为回顾性研究，样本量偏小，在统计效力上会存在一定的偏差。另外，本研究随访时间短，不能说明长期预后问题。

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A single JL 3.5 guiding catheter for transradial coronary angiography and intervention in patients with acute ST elevation myocardial infarction

SHI Dong, HAN Li, LI Yu-liang, DUAN Wen-tao, ZHANG Feng, REN Zi-wen.

Department of Cardiology, Teda International Cardiovascular Hospital, Tianjin 300457, China

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of using a single guiding catheter (JL 3.5) for transradial coronary angiography and intervention in patients with ST elevation myocardial infarction (STEMI). MethodsFrom October 2012 to October 2015, 156 patients with STEMI were retrospectively enrolled. Patients performed emergent coronary angiography (CAG) and primary percutaneous coronary intervention (PCI) via a single JL 3.5 guiding catheter (treatment group,n=69) or performed CAG via Tig catheter and primary PCI via guiding catheters (control group,n=87). Clinical data, complications rates, procedure time and MACE in 30 days between the 2 groups were analyzed. ResultsThe two groups had similar clinical data, complications and MACE in 30 days. There were significant reduction in radial artery spasm (11.5%vs. 2.9%,P=0.045), door-to-balloon (D2B) time (71.24±14.01 minvs. 66.59±13.98 min,P=0.041), catheterization laboratory door to balloon (C2B) time (17.89±6.78 minvs. 15.2±3.47 min,P<0.001), procedure time (31.11±7.25 minvs. 27.98±6.78 min,P=0.007), fluoroscopy time (10.18±2.34 minvs. 8.94±2.12 min,P=0.001) and contrast consumption (91.12±10.25 mlvs. 83.47±9.87 ml,P<0.001) in the treatment group.ConclusionsA single guiding catheter (JL 3.5)for coronary angiography and intervention in patients with STEMI is feasible and safe. It can shorten C2B time,D2B time,procedure time,fluoroscopy time, reduce radial artery spasm and contrast consumption.

Myocardial infarction;Coronary angiography;Percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.08.006

300457天津，泰达国际心血管病医院心内科

R541.4

2016-03-06)