冠状动脉造影联合血流储备分数在2型糖尿病女性冠心病患者介入治疗中的应用价值

韩雅蕾　高智强　翟东东　张萌



·临床研究·

冠状动脉造影联合血流储备分数在2型糖尿病女性冠心病患者介入治疗中的应用价值

韩雅蕾高智强翟东东张萌

目的探讨冠状动脉造影(CAG)联合血流储备分数(FFR)在2型糖尿病女性冠心病患者介入治疗中的临床应用价值。方法选取2014年1月至2015年7月在航天中心医院接受CAG检查、证实至少有1处冠状动脉狭窄>70%、拟置入支架治疗的女性患者60例，均确诊为2型糖尿病，随机分为观察组28例和对照组32例。观察组共42处病变均应用压力导丝行心肌FFR测定，仅在FFR≤0.80的病变中置入药物洗脱支架(DES)；对照组共51处病变常规置入DES。比较两组患者冠心病危险因素情况、置入支架数，手术后12个月主要不良心血管事件(MACE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建及因心脏原因再入院)发生率及心绞痛再发率。结果观察组28例患者，FFR≤0.80的有12例患者18处病变共置入DES 19枚；对照组32例患者51处病变共置入DES 48枚。观察组平均住院费用[(2.43±1.02)万元比(5.54±2.11)万元，P=0.005]、平均置入支架数[(0.68±0.64)枚比(1.49±0.88)，P=0.032]、平均手术时间[(58.4±18.1)min比(68.4±21.2)min，P=0.041]及平均对比剂用量[(148.8±32.0)ml比(197.9±45.4)ml，P=0.028]均少于对照组，差异均有统计学意义。随访12个月，观察组再发心绞痛4例(14.3%)，MACE事件2例(7.1%)；对照组再发心绞痛4例(12.5%)，MACE事件3例(9.3%)，两组再发心绞痛和MACE的发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论2型糖尿病女性冠心病患者介入治疗中联合应用CAG和FFR监测，可减少术中支架置入数量及对比剂用量，且并不增加近期不良心血管事件的发生率。

血流储备分数；经皮冠状动脉介入治疗；冠状动脉造影；2型糖尿病

有研究显示，2型糖尿病合并冠心病女性患者的临床表现及冠状动脉病变均有其自身特点：患者多为老年，常为无症状心肌缺血，冠状动脉病变多为B型病变和小血管病变[1]。目前在冠心病治疗领域，这些病变是否需行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)主要根据冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)结果判定，而多支病变、复杂病变均增加PCI难度、支架置入数目、住院花费等。近年来，越来越多的证据表明，相对于单纯CAG而言，以心肌血流储备分数(fracional flow reserve，FFR)为主要参数的有创冠状动脉功能学评估在一定范围内具有明显的优越性和临床指导意义。为此，本研究探讨了CAG联合FFR在2型糖尿病女性冠心病患者介入治疗中的应用价值。

1　对象与方法

1.1研究对象

选取2014年1月至2015年7月在航天中心医院接受CAG检查、证实至少有1处冠状动脉狭窄>70%、拟置入支架治疗的女性患者60例，均确诊为2型糖尿病，平均年龄(75.12±1.90)岁，采用随机数字表及随机数余数分组法分为观察组和对照组。高血压病、2型糖尿病的诊断均采用世界卫生组织标准。参与研究的各组患者在处理时遵循《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)》[2]。排除标准：严重左主干病变，急性心肌梗死，急性左心衰竭，冠状动脉旁路移植术史，心源性休克，近期有出血或血液系统疾病及严重肝肾疾病，有药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)置入禁忌证，预期生存时间<2年。

1.2CAG及病变判定方法

采用Judkins法，用HICOR血管分析软件QCA系统测定冠状动脉病变狭窄程度。冠状动脉直径狭窄≥50%确诊为冠心病。统计CAG显示在左主干(left main coronary artery，LM)、左前降支(left anterior descending artery，LAD)、左回旋支(left circumflex artery，LCX)或右冠状动脉(right coronary artery，RCA)等冠状动脉血管中管腔直径狭窄≥50%的病变数。弥散病变≥20 mm统计过程中按1处病变计算。

1.3FFR测定

观察组纳入的每处病变均行FFR测定，通过肘中静脉或大隐静脉等外周静脉滴注腺苷140 μg/(kg·min)，激发最大充血状态后应用压力导丝读取冠状动脉病变的FFR值。当同一支冠状动脉病变较多时，在冠状动脉达最佳充盈时间通过缓慢后撤压力导丝测得各处病变的数值。对照组根据既往术者习惯行冠状动脉支架置入治疗。

1.4实验干预及前后处理

观察组患者病变处术前测定FFR，仅在FFR≤0.80病变处行DES干预，确保术后FFR>0.80。对照组按常规方法应用DES行PCI治疗。所有患者术前及术后行床旁18导联心电图检查，术后规律口服阿司匹林和氯吡格雷，出院前对患者及家属强化健康宣教。

1.5观察指标

记录患者的病史，行空腹血糖、血脂、心电图等检查。比较两组患者冠心病危险因素情况[高血压病、吸烟、血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)]，手术过程支架使用数目，手术后12个月主要不良心血管事件(MACE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建及因心脏原因再入院)发生率及心绞痛再发率。

1.6统计学分析

2　结果

2.1两组患者的基线资料比较

两组患者的年龄、吸烟史、高血压病、TC、TG、HDL、LDL、病变血管支数以及病变狭窄程度等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。

2.2两组患者支架置入数、手术时间、对比剂用量及临床事件等比较

观察组28例患者狭窄病变共42处，FFR≤0.80的有12例患者18处病变共置入DES 19枚。对置入支架术后FFR≤0.80患者给予球囊后扩张。对照组32例患者51处病变共置入DES 48枚。观察组支架置入数显著少于对照组[(0.68±0.64)枚比(1.49±0.88)枚，P=0.032]，差异有统计学意义。观察组平均住院费用、置入支架数及对比剂用量均少于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。平均随访12个月，观察组再发心绞痛4例(14.3%)，MACE事件2例(7.1%，均为因心脏原因再入院)；对照组再发心绞痛4例(12.5%)，MACE事件3例(9.3%，非致死性心肌梗死1例，因心脏原因再入院2例)，两组再发心绞痛和MACE的发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表2)。

表1　两组患者的基线资料比较

注：TC，总胆固醇；TG，三酰甘油；HDL，高密度脂蛋白；LDL，低密度脂蛋白；观察组，FFR指导PCI；对照组，常规方法应用PCI

表2　两组患者支架置入数、对比剂用量、住院费用及临床事件等比较

注：MACE，主要不良心血管事件；观察组，FFR指导PCI；对照组，常规方法应用PCI

3　讨论

2型糖尿病已被证实是冠心病的危险因素及“等危症”，常与高血压病和血脂紊乱等心血管危险因素聚集，共同参与冠状动脉粥样硬化及再狭窄的发生、发展。有研究显示，2型糖尿病患者冠心病的发生率是非糖尿病患者的2～4倍[1]。近期国内学者研究发现，男、女性冠心病患者若患有2型糖尿病，其临床表现、并存危险因素及冠状动脉病变特征均存在较大差异[3]。与非糖尿病的冠心病患者相比，糖尿病组女性冠心病患者冠状动脉多支血管病变、B型复杂病变、弥漫性病变以及小血管病变的发生率均明显增高，给PCI治疗带来难度[3]。常规PCI治疗可能会增加置入支架数量，延长手术时间，增加对比剂用量，从而增加患者经济负担以及支架内血栓和再狭窄的发生风险。本研究观察组对2型糖尿病女性冠心病患者经CAG证实狭窄>70%的病变血管进行FFR监测，指导PCI治疗，减少了置入支架数量及对比剂用量，且缩短了手术时间。两组术后经过12个月的随访，再发心绞痛及MACE发生率的差异均无统计学意义，表明CAG联合FFR指导PCI并不增加再发心绞痛及MACE的风险。

CAG是确诊冠心病、确定冠状动脉狭窄程度以及判定介入治疗适应证的重要手段，但是造影显示冠状动脉狭窄的解剖学严重程度与其功能损伤程度不相符，在冠状动脉临界病变中尤为明显。在临床实践中，非侵入性的冠状动脉生理功能检查手段，如心电图运动负荷试验、超声心动图负荷试验及核素心肌显像，仅仅被应用于部分患者[4]。因此，单纯根据CAG结果作为PCI决策的标准显然存在偏差。而FFR是指存在狭窄病变时，该冠状动脉所能获得的最大血流量与正常状态下所能获得的最大血流量之比[5-6]。FFR通过计算冠状动脉靶病变远端压力与主动脉根部压力之比，判断狭窄病变是否导致心肌缺血，从而评价局部冠状动脉的生理功能。目前认为FFR≤0.75的狭窄几乎都会导致心肌缺血，而FFR>0.75的狭窄造成心肌缺血的可能性非常小[7]。FFR几乎不会受到心率、血压、心肌收缩力的影响，并且操作方便简单、重复性好，大量的临床研究和实践已证实，其是帮助心内科医师进行介入治疗决策的重要手段和工具，是评价冠状动脉狭窄功能性的特异指标。

FAME研究[8]显示，尽管FFR指导的PCI组和CAG指导的PCI组间1年的死亡、心肌梗死及再次血运重建的发生率差异均无显著性，但FFR指导的PCI组中，MACE发生率明显降低，并且置入支架数量、手术费用及对比剂用量显著降低，从而明确了FFR在介入治疗中的指导意义。Tonino等[9]发现，CAG显示冠状动脉狭窄50%～70%者中有35%的患者FFR<0.8；而CAG显示冠状动脉狭窄70%～90%者中，有近20%的患者FFR≥0.8。近年来，FFR技术还被广泛应用于单支多发和弥漫性病变、分叉病变、支架置入术后评估以及冠状动脉旁路移植术后桥血管功能评估等一系列心血管疾病的介入治疗[4,10]。荟萃分析显示，使用FFR指导PCI治疗的多支冠状动脉病变患者，发生心肌梗死的风险小于其他方式[11]。

与既往研究结果不同的是，本研究并未发现FFR指导的PCI治疗有助于改善患者预后，可能与样本量较小及随访时间较短有关。通过本研究结果，本研究组认为，FFR指导2型糖尿病女性冠心病患者的PCI治疗，可减少置入支架数量和对比剂用量，且不增加近期不良心血管事件的发生率，具有较好的应用价值，但仍有待扩大样本量、延长随访时间进一步证实。

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Application of coronary angiography combined with fractional flow reserve in female type 2 diabetes mellitus patients with coronary heart disease

HAN Ya-lei, GAO Zhi-qiang, ZHAI Dong-dong, ZHANG Meng.

Department of Cardiology, Aerospace Center Hospital, Beijing 100049, China

ObjectiveTo explore the clinical value of coronary angiography (CAG) combined with fractional flow reserve (FFR) in female type 2 diabetes mellitus (T2DM) patients with coronary heart disease (CHD). MethodsSixty female patients with T2DM and CHD were randomly divided into the observation group and the control group. All of the patients had at least 1 vessel with stenosis >70% on CAG. The observation group (n=28, 42 lesions) performed FFR detection and the drug-eluting stents (DES) were placed in the lesions only if FFR≤0.80．The control group (n=38, 48 lesions) underwent the percutaneous coronary intervention (PCI) and routine DES implantation according to angiography findings. ResultsThe number of DES implanted per patient (0.68±0.64 stentvs. 1.49±0.88 stent,P<0.05) and the amount of contrast agent used [(148.8±32.0)mlvs. (197.9±45.4)ml,P=0.028] in the observation group were less than the control group. The hospitalization cost in the observation group was lower than the control group [(24 300±10 200) Yuanvs. (55 400±21 100)Yuan,P=0.005]. No mortality was recorded in both groups in 12 months post operation. The differences in the rates of recurrent myocardial infarction，revascularization and recurrent angina had no statistical significance between the two groups. ConclusionsCAG combined with FFR detection can significantly reduce the number of stent and the amonnt of contrast agent used without increasing the occurrence rates of MACE and angina after operation in female T2DM patients with CHD.

Fractional flow reserve;Percutaneous coronary intervention;Coronary angiography;Type 2 diabetes mellitus

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.08.005

100049北京，航天中心医院心内科

R541.4

2016-04-13)