罕见深静脉穿刺并发乳糜胸一例病例报告

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罕见深静脉穿刺并发乳糜胸一例病例报告

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乳糜胸临床少见。主要因肿瘤、炎症、创伤等不同病因损伤或外压胸导管及分支，导致管腔阻塞或破裂，使乳糜液溢入胸腔所致。国外文献报道以淋巴瘤为主要病因。但深静脉穿刺并发乳糜胸病例国内罕见报道。现报道本科收治1例乳糜胸病例，探讨其病因、鉴别诊断和乳糜胸治疗的新进展，为临床提供参考。

1　临床资料

患者女，60岁。因突发上腹部疼痛伴恶心呕吐2d。于2015年3月7日入院。既往无结核、丝虫病史。查体：体温：37℃；脉搏：95次/min；呼吸：20次/ min；血压：96/53mmHg，意识清楚，精神软，全身皮肤及巩膜深黄染，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心脏听诊无殊，腹平，腹肌稍紧张，上腹部压痛++，以右上腹明显，反跳痛+，胆囊叩击痛，莫非征阳性，四肢关节活动正常。2015年3月6日本院门诊血常规示：超敏C反应蛋白（CRP）186.53mg/L、白细胞（WBC）25.25×109/L、中性细胞比例（N）93.6%、淋巴细胞比率（L）3.3%、红细胞（RBC）3.55×1012/L、血红蛋白（HGB）107g/L、红细胞压积（HCT）0.333、血小板（PLT）67×109/L；谷丙转氨酶（ALT）252U/L、谷草转氨酶（AST）208U/L、碱性磷酸酶（ALP）248 U/L、谷氨酰转移酶（γ-GT）380 U/L、总胆红素（TB）169.2μmol/L、直接胆红素（DB）123.4μmol/L、间接胆红素（IB）45.8μmol/L、腹部B超示：胆囊肿大、胆囊内沉积物、胆总管、左右肝管扩张；胸部正侧位示：两肺纹理增粗，多次查外周血未见微丝蚴。患者2015年3月7日在全身麻醉下行“胆囊切除术+胆总管切开胆道镜探查、取石+T管引流减压术”。手术过程顺利，留置右锁骨下静脉置管，术后转入ICU。2015年3月8日患者心率突然增至145～148次/min，伴呼吸费力，无畏寒、发热。查体：两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及少许湿啰音。2015年3月9日胸部CT示：（1）两肺少许感染。（2）右侧大量胸腔积液，左侧中等胸腔积液，两肺压缩膨胀不全。（3）纵隔气肿。2015年3月9日17：32 胸腔置管，可见乳糜样胸水流出，予以流出约1000ml，右侧胸水常规：胸腹水常规检查：乳白色，浑浊，无凝固，李凡他试验呈阴性，红细胞计数750×106/L，白细胞计数250×106/L，中性粒细胞比例0.80，淋巴细胞比例0.20；2015年3月10日左侧胸腔置管，可见黄色混浊胸水流出，予以流出约500ml，左侧胸腹水常规检查：乳白色，浑浊，无凝固，李凡他试验呈阴性，红细胞计数750×106/L，白细胞计数 250×106/L，中性粒细胞比例0.80，淋巴细胞比例0.20。2015年3月11日右侧胸腔闭式引流出乳糜样胸水约950ml。胸水乳糜试验阳性。治疗上避免鼻饲营养，改肠外营养，补液维持电解质平衡。建议多次复查胸水改变，查胸腔引流液改变。2015年3月12日右侧胸腔闭式引流出乳糜样胸水约1500ml，胸腹水常规检查：淡黄，浑浊，无凝固，李凡他试验呈1+，红细胞计数1000×106/L，白细胞计数 4525×106/L，中性粒细胞比例0.87，淋巴细胞比例0.13。2015年3月13日，右侧胸腔引流出乳糜样胸腔积液1460ml，复查查胸部CT发现右锁骨下深静脉置管滑过右锁骨下静脉置入胸腔至纵隔（图1）。同日在上级医院胸外科手术准备基础上予拔除右锁骨下深静脉。患者病情好转，未见乳糜胸引流液后予拔除胸腔置管。2015年3月15日胸部CT平扫示两肺少许感染。

图1　胸部CT（示深静脉导管误入胸腔）

2　结果

该患者经上述治疗后，2015年4月16日复查CT提示：（1）纵隔血肿伴感染，对照2015年4月3日CT片大致相仿，建议随访复查。（2）右肺少许感染。右侧胸腔少量积液。右侧局部胸膜改变。（3）心包稍增厚。（4）附见：肝内胆管扩张积气。无明显不适症状。3个月后随访纵隔血肿吸收。

3　讨论

文献报道乳糜胸病因以肿瘤、创伤、先天性胸导管发育不良、丝虫病、淋巴结核、特发性等，深静脉穿刺并发乳糜胸极其少见［2］。本例患者以右侧及双侧大量胸腔积液为主要表现，胸水性质为真性乳糜液。胸部CT提示右锁骨下深静脉置管滑过右锁骨下静脉置入胸腔至纵隔，故可判断此乳糜胸原发病因为静脉营养液误入胸腔，故该患者术后经静脉营养后，出现突发胸闷、气急症状，胸腔引流液提示真性乳糜胸，停用深静脉后，病重胸闷、气急症状明显好转，胸腔无明显引流液，拔除深静脉后，患者症状好转，后拔除气管插管等，转外科治疗好转出院。

治疗应首先要明确病因，在寻找病因的过程中，考虑肿瘤、创伤、先天性胸导管发育不良、丝虫病、淋巴结核等原因的同时，还应考虑其他可引起乳糜胸的特殊因素。乳糜胸液需与乳糜样胸液鉴别，乳糜样胸液见于脓胸、假乳糜胸。脓胸可经涂片、培养可查到致病菌，不难鉴别。乳糜则由卵磷脂及自由脂肪酸组成，具有杀菌作用，故一般胸水培养阴性。假性乳糜胸含大量胆固醇，而真性乳糜胸胆固醇含量低，甘油三酯高。如胸水甘油三酯＞1.2mmol/L，胆固醇/甘油三酯＜1，则为真性乳糜胸。甘油三酯＜0.45mmol/L即可排除之。两者之间可借助胸水脂肪试验鉴别，若出现乳糜微粒带即可确定［1］。进一步行胸腹部CT检查，以及放射性核素淋巴管显像或X线淋巴管造影术，对明确破漏处及病因诊断有重要意义［3］。深静脉穿刺置管术，留置时间长，可以减少反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，锁骨下深静脉置管是一种侵入性操作［4］，由于患者局部血管解剖变异或者患者躁动等多方面的原因，在实际操作中发现导管移位等现象，其直接影响对患者病情的判断，而且还增加患者的精神和经济负担。患者由于深静脉导管移位致使胸腔出现乳糜液的情况较罕见，值得反思和警戒，同时也在治疗乳糜胸的治疗上开阔了思路，为今后再遇到此类患者提供参考和借鉴。

［1］张效公.高级医师案头丛书，胸外科学.北京：中国协和医科大学出版社，2001：322-330

［2］曹肇慧，张庆瑜.乳糜胸病因分析.天津医学院学报，1993，17（4）：28-31.

［3］徐伟健，张敦华.26例非创伤性乳糜胸临床分析.中华结核和呼吸杂志，1999，22（12）：754.

［4］何彦侠，薛兵，赵淑敏等.乳糜胸的病因、临床特点及诊治进展.海南医学， 2015，26（6） ：850-852.

321000 浙江省金华市中医医院内分泌科