超声引导下颈内静脉穿刺置管在基层 ICU 中的应用评价

李大亮　黄雪敏　蒋劲柏　张丽珍　蒙自杰　戴丽英

超声引导下颈内静脉穿刺置管在基层 ICU 中的应用评价

李大亮黄雪敏蒋劲柏张丽珍蒙自杰戴丽英

目的 探讨超声引导下颈内静脉穿刺置管术在基层医院重症医学科（ICU）临床应用价值。方法 选取2015年4月至 2016年2月需行颈内静脉穿刺置管的100例重症患者为观察对象，通过随机方法分为超声引导组与传统方法组，每组各50例。观察两组患者在穿刺置管成功率、置管时间和并发症发生率等情况。结果 两组患者穿刺成功率和穿刺次数比较超声方法组明显优于传统方法组（P＜0.05），一次成功率更明显（P＜0.01），置管时间超声方法组也较传统方法组少（P＜0.01）；两组并发症发生情况比较总发生率超声方法组较传统方法组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。穿刺损伤动脉、血肿、气胸、血胸、导管异位、导管相关性血行感染两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 超声引导下颈内静脉穿刺置管术在基层医院ICU使用是安全、可行的，超声引导可以明显提高穿刺成功率，尤其是一次穿刺成功率，减少穿刺使用时间及总体并发症的发生率。

超声引导 颈内静脉穿刺 重症医学科 基层医院

随着重症医学的发展，中心静脉穿刺置管术在重症医学科（ICU）中广泛应用，可用于危重患者血流动力学监测、血液净化血管通路的建立、肠内营养支持及液体管理等。随着应用的增多，其相应并发症的风险也不断增多［1］，穿刺次数越多机械性并发症的发生率也越高。一项美国5万例中心静脉置管研究显示机械损伤并发症发生率达 55～19%左右［2］。为了减少穿刺并发症的发生，提高成功率，70 年代开始有学者将超声技术应用于临床。然而在我国，目前该技术的应用仍主要集中在三级甲等医院［3］。其在基层 ICU应用的有效性、安全性、可行性尚不完全清楚，为此进行了本次研究，现将相关结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择本院重症医学科2015年4月至2016年2月需进行中心静脉穿刺置管的危重患者100例，将其随机分为超声引导组和传统方法组，每组各50例。超声引导组男27例，女23例；平均年龄（51.10±11.96）岁。传统方法组男29例，女21例；平均年龄（49.98±10.90）岁。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。排除标准：严重凝血功能障碍、穿刺部位局部有感染、颈部畸形患者。纳入标准：男女不限，年龄20～80岁，两组患者家属签署知情同意书，经过本院伦理委员会批准同意。

1.2方法 手术由经过超声培训及指导、训练，具有较丰富穿刺经验的同一名主治医师进行操作，高年资医师监督下进行。术前遵循无菌消毒原则进行消毒，传统方法组：将患者平卧，肩部垫小枕，头部左偏，取胸锁乳突肌胸骨肌头与锁骨肌头夹角的顶点，动脉搏动外侧0.5cm处为穿刺点，进针方向为同侧乳头方向，进针深度＜4cm，负压进针，抽至回血后判定为静脉血置入引导钢丝，若穿刺＞5次不成功则记为失败，更换其他入路进行穿刺。超声引导穿刺组：应用美国 GE-ViVidS6 彩色多普勒超声作为研究仪器，在进行穿刺前进行颈部血管超声检查，观察颈内静脉的位置，走向及其管壁管腔结构，选择穿刺点，穿刺方向，确认颈部血管无血栓及斑块后进行穿刺。操作过程将超声探头用无菌保护套进行保护，采用长、短轴组合引导的方法进行实时引导，见针尖进入静脉并抽至回血后置入导丝，退出穿刺针，常规方法置入导管及固定，术后经过超声进一步确定导管位置，必要时调整。操作过程中若穿刺＞5次不成功则记为失败，更换其他入路进行穿刺。

1.3观察指标 统计两组患者置管成功率、置管时间和并发症发生率等，并发症包括气胸、血胸、血肿形成、误穿动脉及导管相关性感染、导管异位等。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者穿刺成功率比较超声方法组明显优于传统方法组（P＜0.05），一次成功率更明显（P＜0.01），同时置管时间超声方法组也较传统方法组穿刺组少（P＜0.01），见表1；两组并发症发生情况比较总发生率超声方法组较传统方法组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），穿刺损伤动脉、血肿、气胸、血胸、导管异位、导管相关性血行感染两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1　两组患者穿刺情况比较（x±s）

表2　两组患者穿刺并发症比较［n（%）］

3　讨论

本资料结果显示采用超声引导颈内静脉穿刺置管的成功率、平均穿刺次数、一次穿刺成功率及穿刺使用时间明显优于传统方法穿刺组，穿刺损伤动脉、出现血肿、气胸、血胸、导管异位及导管相关性血行感染方面两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但是总体并发症发生率方面超声方法组明显少于传统方法组。穿刺置管是否成功，关键在于能否准确定位中心静脉位置，传统方法组通过解剖标志来确定静脉的位置本身存在一定的缺陷，研究证实颈内静脉与动脉之间的位置关系存在一定的变异，多数在动脉的外侧，部分在动脉上方，有的部分重叠，甚至有的静脉位于动脉的内侧，其变异率可达右侧18%、左侧16%［4］，且随着年龄的增大变异的情况更明显，因此即使是具有丰富穿刺经验的医师采用解剖定位方法穿刺置管也会存在一定的失败率。同时也容易误穿动脉，导致血肿、血气胸的发生率增加。这种情况在肥胖患者中颈部解剖结构不明显，血流动力学不稳定动脉搏动不明显的危重患者中发生率会更高。超声引导下颈内静脉穿刺置管通过超声图像可以清晰观察血管及其周围的组织结构，血管的深度及走向，通过压迫血管、M 超、彩色多普勒等方法确定动脉及静脉，对穿刺血管进行清晰定位。在穿刺过程中还可实时引导，可直观穿刺针进入血管，从而提高其穿刺成功率，减少穿刺次数、穿刺时间及穿刺并发症的发生。置入导管后还可以利用超声确定导管的位置，对于存在有错位的情况及时调整，从而避免导管异位的发生。中心静脉导管的位置，对危重患者的血流动力学监测有着明显的影响，可能会导致混合静脉血氧饱和度（ScVO2）及中心静脉压（CVP）和动静脉二氧化碳分压差（Gap）等指标结果异常，严重影响重症医学科医务人员对临床的判断，给患者治疗带来严重不良的影响。

导管相关性血流感染（CRBSI）方面，CRBSI 在 ICU医院感染的管理中具有重要的地位，一旦发生感染不但会导致医疗费用的大幅度增加，严重者甚至导致患者死亡。在美国预防CRBSI 指南也明确推荐应用超声辅助中心静脉置管以减少其感染的发生［5］。然而也有学者认为超声引导穿刺会增加超声探头污染穿刺部位而导致感染发生增加，故操作过程中应注意保持无菌操作，减少感染的发生［6］。本资料结果显示两组间感染的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），分析可能原因：（1）样本量偏小，无法体现出两组间的差异，需要更大样本研究进一步证实。（2）导管相关性血行感染除受穿刺影响外还受其他较多因素的影响，如操作过程中无菌原则的遵循、置管后导管护理、从中心静脉导管输注不同液体、留置时间长短等，穿刺过程不一定是其决定性的因素。但上述研究结果显示，注意操作过程中无菌观念，超声引导下颈内静脉穿刺并不增加导管感染的风险。

关于超声引导下中心静脉穿刺置管安全性及可行性方面，本资料显示，经过短期超声基础知识及超声引导穿刺相关知识培训，本组5名医生均能良好的掌握该项技术的应用并且未发生严重并发症，提示该技术在基础医院 ICU 中临床应用是安全可行的。最后，本资料存在一定不足之处：（1）不是双盲研究，时间短，样本量小。（2）对于有一定凝血功能异常，解剖部位异常的危重患者未纳入研究，有待进一步研究证实。（3）本次研究仅限于右侧颈内静脉穿刺置管，其他入路穿刺情况有待进一步试验论证。

［1］Airapetian N，Maizel J，Langelle F，et al.Ultrasound-guided central venous cannulation is superior to quick-look ultrasound and landmark methods amonginexperienced operators： a prospective randomized study.Intensive Care Med，2013，39（11）：1938-1944.

［2］American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access.Practice guidelines for central venous access： a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access.Anesthesiology，2012，116（3）：539-573.

［3］奚静，岳茂兴.便携式笔记本超声诊断在突发性事故现场腹部闭合性损伤中的应用价值.中华危重病急救医学，2013，25（9）：561-562.

［4］Oguzkurt L，Tercan F，Kara G，et al.US-guided of temporary internal jugular vein catheters： immediate technical success and complications in normal and high-risk patients.Eur J Radio，2005，55（1）：125-129.

［5］O'Grady NP， Alexander M， Burns A， et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related InfectionsClin Infection Dis， 2011，52（9）：e162-e193.

Objective To investigate the clinical effect of ultrasound guided internal jugular vein catheterization in the ICU application in basic hospital. Methods Cases were selected from those had critical care medication in our hospital from April 2015 to February 2016 who needed to line the internal jugular vein catheterization 100 cases of critically ill patients as research subjects，by the method of randomly dividing into guided by ultrasound group and the traditional method，observe two groups of patients in the success rate of tube，catheter time and complication rates. Results The puncture success rate and puncture times of the ultrasound group were signifi cantly better than that of the traditional method group（P＜0.05）.One time puncture rate was of more signifi cant difference（P＜0.001），the time of insertion ultrasonic method group also relatively less traditional Methods group（P＜0.001）；for the complications incidence， the ultrasonic method decreased significantly（P＜0.05），the difference was statistically signifi cant.Puncture artery injury，hematoma，pneumothorax，hemothorax，catheter ectopia，catheter-related blood line infection between the two groups is not statistically signifi cant difference（P＞0.05）. Conclusion Ultrasound guided internal jugular vein puncture catheter used in the primary hospital ICU is safe and feasible，ultrasound guidance can signifi cantly improve the success rate of puncture，especially for one time puncture success rate，reduce the puncture using time and the total complication incidence.

Guided by ultrasound Internal jugular vein puncture Intensive care unit Basic hospital

广西贺州科学研究与技术开发计划项目（编号：贺科能1503019）

542899 广西贺州广济医院