大黄灌肠辅助早期肠内营养对重症胰腺炎肠屏障功能的疗效分析

洪　波

大黄灌肠辅助早期肠内营养对重症胰腺炎肠屏障功能的疗效分析

洪波

目的 研究大黄灌肠辅助早期肠内营养对重症急性胰腺炎（SAP）患者肠屏障功能的临床治疗效果。方法 2013年5月至2015年1月SAP患者46例，随机分为单独治疗组和联合治疗组，各23例。单独治疗组采用早期肠内营养治疗，联合治疗组在单独治疗组的基础上采用大黄水煎液保留灌肠治疗。收集患者入院后第1、5、7天的血清D-乳酸、内毒素及入院第1天和第7天的APACHE-Ⅱ、肠鸣音恢复时间。结果 入院第1天两组患者血清内毒素、D-乳酸比较差异无统计学意义（P＞0.05）；入院第5天、第7天两组内毒素、D-乳酸相比第1天下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且联合治疗组血清内毒素浓度、D-乳酸均低于单独治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。入院后第7天联合治疗组APACHE-Ⅱ评分低于单独治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合治疗组肠鸣音恢复时间短于单独治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 大黄灌肠辅助早期肠内营养能更好的保护肠屏障功能，更快恢复肠蠕动，提高患者预后水平。

大黄 灌肠 早期肠内营养 重症急性胰腺炎 肠屏障

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）由于胰腺及胰腺外组织坏死的发展，继发感染和多器官功能衰竭，具有较高的致死率和致残率。肠屏障功能障碍引起的肠内细菌转移是导致继发性感染的重要因素，甚至可发生全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭。恢复SAP患者的肠屏障功能对控制疾病的进展和预后均有重要意义。临床上作者采用大黄灌肠辅助早期肠内营养的方法，以期达到改善SAP患者肠屏障功能的目的。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2013年5月至2015年1月在本院就诊的SAP患者46例，入院后常规行腹部增强CT平扫、急性生理及慢性健康指标评估（APACHE-Ⅱ），诊断明确后，按随机抽取数字法分为单独治疗组和联合治疗组，每组各23例。记录患者一般资料，包括年龄、性别、体重、身高、种族等基本信息。其中单独治疗组男12例，女11例；年龄42～55岁，平均年龄49.6岁。联合治疗组男10例，女13例；年龄43～57岁，平均年龄50.1岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。诊断标准：SAP按中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《重症急性胰腺炎诊治指南》中的诊断标准，APACHE-Ⅱ评分≥8分，Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级［1］。纳入标准：（1）均为初次发病且发病＜24h。（2）年龄40～60岁。（3）自愿加入研究并签署知情同意书。排除标准：（1）入院时已存在继发性感染、休克。（2）有肠道手术史、大便失禁者。（3）存在严重心脑血管、消化道、肝肾等内科疾病者。（4）存在精神障碍。

1.2治疗方法 基础治疗：患者入院后心电监护、禁饮食，维持机体水电解质、酸碱平衡，抑胰、抑酸等对症治疗，必要时进行胃肠减压。单独治疗组：采用早期肠内营养治疗，入院48h后通过胃镜辅助下经鼻置入鼻空肠管。肠内营养采用百普力（纽迪希亚制药有限公司），营养液总热度控制在25～35kcal/（kg·d），

根据患者的耐受情况对营养液总量及输注方式进行适当的调整。联合治疗组：在单独治疗组的基础上采用大黄水煎液保留灌肠。以生大黄50g磨成粉，加入150ml水中煎煮至100ml左右，过滤药物残渣，待大黄水煎液温度冷却至37℃左右，患者侧卧位，插入肠管20cm左右，缓慢注入大黄水煎液，嘱患者保留1.5～2h，1次/d，治疗1周。

1.3数据收集 收集患者入院后第1、5、7天的血清D-乳酸、内毒素及入院第1天和第7天的APACHE-Ⅱ评分、肠鸣音恢复时间。抽取患者清晨空腹静脉血，离心后分离血清储存于-70℃冰箱，内毒素含量采用内毒素鲎试剂盒（上海伊华科技有限公司）以偶氮显色法测定；D-乳酸浓度采用人D-乳酸ELISA试剂盒（上海酶联生物科技有效公司）以酶联免疫吸附法测定。肠鸣音恢复时间从患者入院开始至肠鸣音出现的时间。1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验；计量资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗后血清D-乳酸的比较 入院第1天两组患者血清D-乳酸比较差异无统计学意义（P＞0.05）；入院第5天、第7天两组血清D-乳酸浓度相比第1天有下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；并且联合治疗组血清D-乳酸浓度均低于单独治疗组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者治疗后血清D-乳酸的比较（x±s）

2.2两组患者治疗后内毒素的比较 入院第1天两组患者血清内毒素比较差异无统计学意义（P＞0.05）；入院第6天、第7天两组内毒素相比第1天有下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；并且联合治疗组血清内毒素浓度均低于单独治疗组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者治疗后内毒素的比较（x±s）

2.3两组患者肠鸣音恢复时间、APACHE-Ⅱ评分的比较 见表3。

表3　两组患者肠鸣音恢复时间、APACHE-Ⅱ评分的比较（x±s）

3　讨论

正常的肠屏障由机械屏障、化学屏障、免疫屏障、微生物屏障组成，SAP发生后肠道分泌、蠕动、消化等功能均受到严重的影响，肠黏膜损伤，通透性增加，菌群失衡，细菌、内毒素的易位诱发感染和全身性炎症反应，SAP死亡风险升高［2-3］。肠屏障的保护在SAP治疗中具有重要意义。

既往在治疗SAP患者早期通过积极的禁食和肠外营养补充防止食物对胰腺分泌的刺激，以减少胰酶对周围消化组织损伤的加剧。但长期的禁食和肠外营养的应用，小肠黏膜细胞核营养酶系活性会逐渐退化，肠黏膜通透性增加，难以有效维持肠屏障正常功能，将导致继发性感染及全身炎症反应综合征等严重并发症。肠内营养相对肠外营养是机体的代谢更符合生理需要，通过空肠给予肠内营养不会引起胰腺酶分泌的增加，不仅可以提供SAP患者所需的营养物质，并且可以较好的保护肠黏膜细胞结构、功能的完整性，改善肠屏障功能，减少内毒素的吸收和细菌的易位［4-6］。杨军等［7］研究结果显示在SAP发生的第1周内血液中内毒素、D-乳酸盐浓度及尿液中乳果糖/甘露醇排出率比值（L/M）呈持续升高状态，这表明肠屏障在SAP的早期即开始出现紊乱。因此，SAP发生的早期是预防和治疗肠屏障障碍的关键。申苏建等［8］对SAP患者不同时间开始的肠内营养支持疗效进行分析，认为早期肠内营养的应用可以减少细菌感染及菌群失调的发生率，有效的保护肠屏障，加快或改善患者的恢复。

中药大黄具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经的功效。现代的临床药理学研究发现应用大黄治疗胃肠道疾病具有明显效果。大黄能够改善胃肠黏膜的血流灌注，阻碍钠离子的转运，增加肠内渗透压，保留水分以促进胃肠道蠕动，可以防止内毒素在肠道内积聚及抑制肠道细菌的过度生长，有效维持肠道内微生态环境的平衡［9-11］。因此，应用大黄水煎液高位保留灌肠可充分发挥其促进肠蠕动的作用。本资料中采用大黄灌肠辅助早期肠内营养治疗的患者在入院后第5天和第7天的血清内毒素、D-乳酸均低于单独早期肠内营养治疗的患者，且治疗后第7天前者的APACHE-Ⅱ评分优于后者，大黄灌肠辅助早期肠内营养治疗患者的肠鸣音恢复时间仅为5.2d，早于单独早期肠内营养治疗患者的7.4d，说明大黄灌肠辅助早期肠内营养能更快恢复肠功能，并且可以更好的改善肠屏障功能，有利于SAP患者恢复，减少了发生继发感染和全身炎症反应的风险。

综上所述，大黄灌肠辅助早期肠内营养能更好的保护肠屏障功能，更快恢复肠蠕动，提高患者预后水平。

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Objective To study the clinical effect of rhubarb enema assisted early enteral nutrition in the treatment of patients with severe acute pancreatitis（SAP）. Methods We collected 46 SAP patients in our hospital from May 2013 to January 2015，and they were divided into separate treatment group and combined treatment group according to randomly number，23 cases in each group. In sepatate treatment group，12 males，11 females，the mean age is 49.6 years old（42 ～ 55 years old）. In combined treatment group，10 males，13 females，the mean age is 50.1 years old（43～57 years old）. Patients，serum D-lactate，endotoxin after 1 day，5 days，7 days admission were collected，and APACHE-Ⅱ after 1 day，7 days admission and bowel sounds recovery time also were collected. Results No signifi cance difference（P＞0.05）was found in the comparison of the serum endotoxin，D-lactate after 1day admission between two groups. After 5 days，7 days of admission，the index was less than that of 1 day after admission（P＜0.05）；and serum endotoxin，D-lactate in the combined treatment group were lower than separate treatment group（P＜0.05）. After 7 days admission，APACHE-II value in the combined treatment group was lower than separate treatment group（P＜0.05）. Bowel sounds recovery time in combined treatment group was shorter than separate treatment group（P＜0.05）. Conclusion Rhubarb enema assisted early enteral nutrition can protect intestinal barrier function better，and recover intestinal activity faster，to achieve an improved patient's prognosis.

Rhubarb Enema Early enteral nutrition Severe acute pancreatitis Gut barrier

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