靶控输注不同浓度舒芬太尼复合依托咪酯应用于高龄患者对气管插管时血流动力学的影响

钟锦秀　张培冰　吴少娟　黄康强

靶控输注不同浓度舒芬太尼复合依托咪酯应用于高龄患者对气管插管时血流动力学的影响

钟锦秀张培冰吴少娟黄康强

目的 观察靶控输注（TCI）不同浓度舒芬太尼复合依托咪酯应用于高龄患者对气管插管时血流动力学的影响。方法 2014年6月至12月需行气管插管全身麻醉（全麻）高龄患者60例作为观察对象，按照数字随机法分为A、B、C三组，每组各20例，TCI舒芬太尼A组0.30μg/L，B组 0.35μg/L，C组 0.40μg/L，待达到效应室、血浆浓度平衡后TCI依托咪酯0.50mg/L。三组患者均于诱导前、舒芬太尼平衡时、依托咪酯平衡时、气管插管即刻等比较不同时间血流动力学相关指标。结果 三组患者诱导前血流动力学指标差异均无统计学意义（P＞0.05）；舒芬太尼、依托咪酯达到平衡时C组心率显著慢于A组、B组（P＜0.05）；插管即刻B组、C组平均动脉压及心率均低于A组，（P＜0.05）；插管5min时刻C组平均动脉压及心率均低于A组、B组（P＜0.05）。A组于T4时刻出现3例血压＞160mmHg，C组于T1、T2时刻出现4例心率＜50次/min，B组未出现血压、心率剧烈波动。结论 TCI舒芬太尼0.35μg/L负荷依托咪酯0.50mg/L应用于高龄患者气管插管对血流动力学影响较小，可达到满意麻醉效果，效果较佳，安全性较高，具有重要临床价值。

舒芬太尼 依托咪酯 高龄患者 气管插管 血流动力学

随着社会进程及人口老龄化改变，高龄患者愈加常见。调查研究［1-2］表明，高龄患者合并疾病较多，高血压、冠心病、糖尿病均为高龄患者常见病。高龄患者血管收缩性较差，心血管及机体重要脏器耐受性显著降低，气管插管引起的应激反应可致患者发生心血管反应，血压急剧增高、心率增快，一定程度上增加了麻醉风险。因此，针对于高龄患者，采取合理麻醉用药物和诱导方法，维持适宜的麻醉深度同时保证血流动力学稳定，对围术期安全具有重要临床意义。舒芬太尼为临床常用麻醉镇痛药物，TCI舒芬太尼应用于高龄患者麻醉诱导取得较佳效果，本研究旨在探讨不同剂量舒芬太尼对患者血流动力学影响，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择本院收治的需行气管插管麻醉的高龄患者60例，均经患者及家属知情同意，且符合伦理委员会基本要求。ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，根据数字随机法分为A、B、C三组，每组各20例。A组男11例，女9例；年龄66～85岁，平均年龄（73.8±4.1）岁。体重指数（22.7±3.4）kg/m2。B组男12例，女8例；年龄65～86岁，平均年龄（74.5±4.5）岁。体重指数（22.9±3.4）kg/m2。C组男9例，女11例；年龄67～84岁，平均年龄（74.5±3.8）岁。体重指数（22.4±3.5）kg/ m2。两组患者年龄、性别构成及体重指数差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除标准：体重指数＞30kg/m2或＜18kg/m2、有严重系统性疾病、未经规范治疗且控制不佳的高血压、长期使用糖皮质激素、术前评估可能存在气管插管困难及对所用药物过敏的患者。

1.2方法 （1）麻醉前准备：60例患者入手术室后均开通上肢静脉通道，予8ml/（kg·h）速度输注复方氯化钠，连接监护仪行血氧饱和度、心电图等生命体征监测，并于局部麻醉（局麻）下行左侧桡动脉穿刺监测有创动脉压。（2）麻醉诱导：所有患者术前均未使用药物，高血压患者降压药用至手术当天。60例患者均给予面罩给氧，TCI舒芬太尼效应室靶浓度A组0.30μg/L，B组0.35μg/L，C组0.40μg/L，待达到效应室、血浆浓度平衡后TCI依托咪酯血浆靶浓度0.50mg/L，意识消失后静脉推注顺阿曲库铵0.2mg/kg，待依托咪酯血浆和效应室浓度平衡后行气管插管。插管后3min停用依托咪酯及舒芬太尼，后予1%异氟醚维持麻醉。

1.3观察指标 （1）比较三组患者不同时刻血流动力学指标，如诱导前（T1）、舒芬太尼平衡时（T2）、依托咪酯平衡时（T3）、气管插管即刻（T4）、插管1min（T5）、插管5min（T6）心率、平均动脉压。（2）比较三组患者诱导期间血管活性药物使用情况。诱导过程中，若收缩压＜80mmHg或＜基础值70%时予麻黄素5mg，心率＜50次/min时予阿托品0.25mg，插管后收缩压＞180mmHg时予乌拉地尔3mg，心率＞120次/ min时予艾司洛尔20mg，必要时重复。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者不同时刻血流动力学指标比较 见表1。

表1　三组患者不同时刻血流动力学指标比较（x±s）

2.2三组患者诱导期间血管活性药物使用情况 经分析，A组于T4时刻出现3例血压＞160mmHg，给予降压药物处理血压降低；C组于T1、T2时刻出现4例心率＜50次/min，有3例在T3时刻血压＜90mmHg，给予阿托品、麻黄素处理好转。

3　讨论

在临床工作中，老年患者在全麻诱导时，药物剂量稍有变化则可导致患者血流动力学剧烈变化，剂量稍大，可致严重低血压，部分患者甚至出现重要器官灌注不足，而剂量不足，则可能发生严重高血压，严重威胁患者安全。老年患者尤其是高龄患者平稳的麻醉诱导需要麻醉医生有较高的专业素质和非常丰富的经验。传统麻醉诱导常采用静脉推注药物的方法，主要根据患者体重给药，麻醉医生按经验根据患者体型体质、心肺功能、年龄、性别等差异作适当调整，因麻醉医生的经验素质存在较大的差异，用药总量、给药速度等主观性强，故单次给药血药浓度波动大，难以保证麻醉诱导平稳，对老年人尤为不利。TCI 于1996年以异丙酚的输注开始用于临床，现该技术已逐渐在临床普遍使用，且输注药物种类不仅限于异丙酚。静脉麻醉TCI是与药代动力学与药效学为基础，通过调节目标药物浓度控制麻醉深度的方法。与以往静脉麻醉给药不同，TCI以血浆或效应室的目标浓度为调控指标而不是以给药速率为调控指标，通过计算机程序控制药物输注，且可以在屏幕上显示目标血药浓度和效应室血药浓度等，使静脉麻醉可控性明显增加［3］。相对于传统静脉推注给药方式，TCI用药量及给药速度更精确，效果更为平稳，对高龄患者更为适用。

舒芬太尼为临床常用麻醉性镇痛药物，作用强度是芬太尼的5～10倍，起效快，镇痛作用时间长。舒芬太尼作为芬太尼的衍生物，对心血管系统作用更加稳定，达到合适的血药浓度时，能有效缓解伤害性刺激，较完善地阻断神经冲动的传入及反射性交感神经反应，从而有效地缓解气管插管时血压升高、心动过速甚至心律失常等心血管反应［4］。对心血管的抑制也与芬太尼相似，用量过大表现为心率减慢、血压下降，但比芬太尼更平稳。依托咪酯是咪唑类衍生物，其ED50/LD50比值达26.4，安全性大。起效快，体内清除快，诱导期安静、舒适、平稳、无兴奋挣扎，且有遗忘现象。对呼吸循环影响轻微，对心率无明显影响，对冠状血管有轻度扩张作用，使其阻力减小、血流增加、心肌氧耗降低，心肌收缩力一般无明显影响，易保持心血管稳定是依托咪酯的突出优点之一，且降低脑氧代谢率、脑血流和颅内压，有一定的中枢神经系统保护作用［5］。

TCI舒芬太尼及依托咪酯复合肌松药等可达到较佳气管插管要求，但其TCI浓度为临床关注重点，浓度高可致血压降低，浓度低则可能发生血压升高。作者以0.5mg/L作为靶控依托咪酯的目标血浆浓度。本资料中A组插管后血压升高＞160mmHg有3例，因依托咪酯无镇痛作用，说明舒芬太尼用量不足。C组诱导过程中心率＜50次/min有4例，血压＜90mmHg有3例，考虑舒芬太尼用量过大。B组诱导过程中血流动力学较平稳。结果表明，TCI舒芬太尼0.35μg/L负荷依托咪酯0.5mg/L应用于高龄患者气管插管对血流动力学影响较小，患者血流动力学更为平稳，气管插管期间患者血压、心率均相对于其他两组更为平稳，未出现心率＜50次/min及血压＞160mmHg，表明应用安全。

因舒芬太尼、依托咪酯TCI达到血浆和效应室浓度平衡需要一定时间，故本资料中麻醉诱导时间比常规静脉推注药物诱导时间长，在此过程中注意密切观察患者的意识状态和自主呼吸情况，确保整个诱导过程不出现缺氧和二氧化碳蓄积。使用依托咪酯最大的问题是其抑制肾上腺皮质功能，现一般认为短时间应用对肾上腺皮质的抑制作用短暂且可逆，但应避免依托咪酯应用于有明显肾上腺皮质功能抑制的患者。

总之，TCI舒芬太尼0.35μg/L负荷依托咪酯0.5mg/ L应用于高龄患者气管插管对血流动力学影响较小，患者血流动力学指标更为平稳，抑制气管插管引起的应激反应效果较佳，临床应用安全。但本研究为单中心研究，且所纳入病例数较少，尚需更多临床研究给予佐证。

［1］Kim NY，Kim SY，Ju HM，et al.Selective spinal anesthesia using 1 mg of bupivacaine with opioid in elderly patients for transurethral resection of prostate.Yonsei Med J，2015，56（2）：535-542.

［2］Liu XS，Xu GH，Shen QY，et al.Dezocine prevents sufentanilinduced cough during general anesthesia induction：A randomized controlled trial.Pharmacol Rep，2015，67（1）：52-55.

［3］王若松.静脉麻醉与药物输注学.人民军医出版社，2001：29-30.

［4］Brockmann C， Raasch W， Bastian C. Endocrine stress paramaters during TIVA with Remifentanil or sufentanil. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2000，35（11）：685-691.

［5］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第三版.人民卫生出版社，2003：487-492.

Objective To observe the effect of target controlled infusion（TCI）different concentration of sufentanil combined etomidate used in elderly patients with tracheal intubation on hemodynamics. Methods 60 cases of elderly patients required tracheal intubation and treated in our hospital from June， 2014-to December 2014 year were select as the research objects，who were all randomly divided into three groups with 20 cases in each group. A group TCI of sufentanil 0.30ug/L and group B TCI of sufentanil 0.35ug/L while C group with TCI of sufentanil 0.40ug/L.Three groups TCI of etomidate equilibrium after 0.50mg/L after reaching balance of to effect effect compartment and the plasma concentration.To compare different time hemodynamics of three groups of patients before induction with etomidate，balance，balance，endotracheal intubation. Results The three groups of patients' hemodynamics index before induction had no signifi cant difference（P＞0.05）；C group' heart rate was signifi cantly slower than the A group，B group，B group when sufentanil，etomidate reached balance（P＜0.05）；when intubation B group and C group' mean arterial pressure and heart rate were lower than that of group A（P＜0.05）；5min after intubation time C group' mean arterial pressure and heart rate were lower than those of A group，B group（P＜0.05）. In A group，3 cases had blood pressure more than 160mmHg in T4，T1，T2 in C group occurred in 4 cases of heart rate below 50 /min，group B had no blood pressure，heart rate fl uctuations. Conclusions TCI 0.35ug/L sufentanil and etomidate applied in elderly patients with tracheal intubation has less infl uence on hemodynamics，it can achieve satisfactory anesthesia effect and has good effect，high safety，which is clinical valuable.

Sufentanil Etomidate Elderly patients Tracheal intubation Hemodynamics

525200 广东省高州市人民医院