单切口配合经皮拉力螺钉与前后联合入路治疗髋臼双柱骨折的比较

唐慧斌　闵继康

单切口配合经皮拉力螺钉与前后联合入路治疗髋臼双柱骨折的比较

唐慧斌闵继康★

目的 比较两种手术方式治疗髋臼双柱骨折的疗效分析。方法 将2008年3月至2014年7月髋臼双柱骨折的患者24例分为甲组（11例）和乙组（13例）。甲组采用单切口配合经皮拉力螺钉治疗，乙组采用前后联合入路。比较两组的手术操作时间、术中出血量、骨折复位matta分级。结果 甲组和乙组平均手术时间分别为（106.83±15.29）min、（189.21±11.61）min，术中出血量分别为（642.56±224.85）ml、（938.86±142.56）ml，差异均有统计学意义（P＜0.05）。按matta标准评价髋臼骨折复位质量：甲组优良率90.9%，乙组优良率92.8%。髋关节功能参照改良的merled Aubigne标准：甲组优良率87.5%，乙组优良率84%。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 单切口配合经皮拉力螺钉和前后联合入路均可以较好的复位和固定髋臼双柱骨折，前者可以明显缩短手术时间，减少术中出血量，是一种良好可行的手术方式。

髋臼骨折 单切口 经皮 拉力螺钉 前后联合

髋臼骨折是一种关节内骨折，常由高能创伤所致，处理复杂髋臼骨折比较困难，尤其是髋臼双柱骨折。众多文献报道髋臼双柱骨折选择前后联合入路，其拥有暴露充分、易于骨折复位和固定的优点，但其手术风险高，操作难度大，且手术创伤大。随着骨折的固定理念向生物固定模式（BO）转变，作者强调关节面解剖复位同时，还应强调软组织保护，尽量减少手术创伤。髋臼骨折由于其损伤及解剖的特点，达到完全的微创治疗相对困难。2008年3月至2014年7月，本院分别采用单切口配合经皮拉力螺钉，前后联合入路治疗髋臼双柱骨折24例，取得满意临床对比效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组男19例，女5例；年龄22～67岁，平均42.7岁。致伤原因：车祸15例，重物砸伤5例，高处坠落伤4例。均为闭合性骨折，其中合并颅脑损伤4例、肝脾肠破裂2例、骨盆骨折4例。按letournel的分类方法，均为双柱骨折，部分伴髂骨骨折。受伤距手术时间4～8d，平均6.8d。24例中，采用单切口配合经皮拉力螺钉治疗11例，采用前后联合入路治疗13例。

1.2方法 （1）术前准备：入院后优先处理危及生命的多发伤和并发症，尤其合并颅脑损伤、肝脾肠破裂患者，必须先在相应专科治疗至生命体征稳定包括牵引、肠道准备、影像学检查、备血等。所有患者均行骨盆正位，闭孔正位，髂骨斜位X线片及CT平扫，三维重建。术前对骨折分型及手术计划进行确认，预防手术并发症。术前常规预防感染治疗。（2）内固定材料和固定方法：甲组手术入路为k-L入路，患者采取侧卧位，术中注意伸髋屈膝放松坐骨神经，显露骨折后，采用大复位钳、T形柄的schcnz 螺钉、环形拉钩提拉等器械，尽可能保留髋关节关节囊和盂唇，取出所有关节内的游离骨块，使用重建钢板1～2块固定后柱，髋臼后壁及骨块。后柱固定后了解前柱骨折复位情况，在C型臂X线机协助下拍摄髋臼前柱内、外、前表面切线位，8例患者从髂前下棘后方顺行、3例患者从耻骨结节逆行经皮植入拉力螺钉固定前柱。复位满意后冲洗关闭切口。乙组手术为前后联合入路，患者取漂浮体位，先做髂腹股沟入路，然后做k-L入路，先复位前柱骨折，然后复位后柱骨折，因多数双柱骨折，后柱常在前柱复位后自然复位，髂腹股沟入路应先复位髂骨骨折，每个小骨折块均应解剖复位。髂骨骨折的固定采用拉力螺钉从髂嵴向后经骨折线拧入髂骨内外板之间的骨质；从髂前上棘向后经骨折线达坐骨切迹上方的骨质；用重建钢板沿髂嵴上面或内面放置并固定。前柱骨折的固定沿骨盆界限放置1枚重建钢板。后柱骨折的固定沿髋臼的后柱放置1枚重建钢板固定后柱的骨折。合并后壁骨折，需另置钢板固定后壁骨折块。创口常规放置3根负压引流管，前路置2根负压管引流，耻骨后间隙l根，方形区和髂窝1根，逐层严密缝合。后路置负压引流管1根。动脉血栓形成，2d后拔出引流条。术后即鼓励患者做下肢肌肉的等长收缩，允许足踝关节主动活动，维持牵引下允许患者于术后5d开始主动屈髋。视固定和骨折情况以及X线表现决定下床时间，一般术后3周后不负重，6周后部分负重，3个月后负重。甲组优良率87.5%，乙组优良率84.4%。

1.3术后随访及疗效评价方法 所有纳入的患者均有完整的病历资料。髋关节功能参照改良的Merled Aubigne标准［1］。根据影像学资料，按照Matta髋臼骨折X线评级标准，在标准三位片（前后位、髂骨斜位和闭孔斜位）上任意一处最大骨折移位≥3mm为不满意复位，1～3mm为满意复位，＜1mm为解剖复位。

1.4统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。计量资料以（s）表示，组间比较采用两样本t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗结果 本组切口全部甲级愈合，无感染发生。随访时间6～27个月，平均14个月。按Matta标准评价髋臼复位质量［2］：甲组优良率90.9%，乙组优良率92.3%。髋关节功能参照改良的Merled Aubigne标准［1］：甲组优良率81.8%，乙组优良率84.6%。

2.2并发症 坐骨神经损伤1例，后自行恢复；创伤性关节炎1例，表现为负重活动疼痛，X线片示关节面硬化，关节间隙狭窄；异位骨化2例，可能与骨膜的剥离和软组织的损伤有关。

2.3两组手术操作时间、术中出血量比较 见表1。

表1　两组手术操作时间、术中出血量比较（x±s）

2.4术后按matta标准评价髋臼骨折复位质量比较 见表2。2.5 术后髋关节功能参照改良的merled Aubigne标准比较 见表3。

表2　术后按matta标准评价髋臼骨折复位质量比较（n）

表3　术后髋关节功能参照改良的merled Aubigne标准比较（n）

3　讨论

髋臼骨折多系高能量创伤所致，Letournel等［3］认为伤后早期行手术治疗疗效优于晚期，与髋臼周围广泛的肌肉组织附着和血液循环相关。

3.1双柱骨折手术入路的选择 现今，双柱骨折、横行加后壁骨折、T形骨折等累及前后两柱的移位性复杂髋臼骨折多数采用前后联合入路，Routt等［4］于1990年首次提出髂腹股沟联合K-L入路是治疗双柱骨折的最佳选择，并应用该方法获得88%的解剖复位率。

虽然Matta［5］也提出大部分横形、“T”形及横形伴后壁骨折可通过K-L入路完成；大部分双柱骨折也可通过髂腹股沟入路完成。与单切口入路比较，联合入路具有暴露充分、易于骨折复位和固定的优点，且明显减少异位骨化。单切口运用治疗髋臼双柱骨折主要是通过后路治疗后柱骨折，并通过拉力螺钉固定前柱柱体。

3.2两种术式的比较 本资料显示两组结果评价中显示无明显差异，优良率相近。前后联合入路暴露视野广，增加了手术感染发生率，另外，手术操作时间及术中出血量差异有统计学意义（P＜0.05），单切口组相对前后联合组手术时间短，术中出血量少。意味着在结果大致相同情况下，应该选择手术创伤相对小的术式。但是在利用单切口配合经皮拉力螺钉时，首选适应证为在后路能够复位髋臼的情况下，前柱移位程度较小的骨折。对于骨折移位大的双柱骨折，如果在复位一柱骨折后，另一柱不能良好复位，或前环极不稳定，经过撬拨复位后仍不满意的情况下，建议实施前后联合入路治疗为宜。

［1］冯明生，高冀敏，常永红，等.髋臼骨折的治疗体会.实用骨科杂志，2009，15（2）： 139-141.

［2］Matta JM. Fractures of the acetabulum： accuracy of reduction and clinical results in pati ents managed operatively with in three weeks after the injury. J Bone Joint Surg Am，1996，78（11）：1632-1645.

［3］Letourned E，Judet R.Fractures of the acetabulum.2nd ed.NewYor k：Springerverlag，1993：90.

［4］Routt ml Jr，Swiontkowski MF. Operative treatment of complex acetabular fractures. Combined anterior and posterior exposures during the same procedure. J Bone Joint Surg（Am），1990，72（6）： 897.

［5］Matta JM. Fractures of the acetabulum accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeds after the iniury. Bone Joint Surg（Am），1996，78（11）：1632.

Objecetive To compare therapeutic effects of two surgical approach in the treatment of fracture of acetabulum double column. Methods From March 2008 to July 2014，24 patients with fracture of acetabulum double column were included in the study. The 24 patients were divided in two groups：group A，treated with single incision with lag screw（11 cases），group B，treated with combined anterior and posterior approach（13 cases）. Operation time，intraoperative blood loss and the fracture matta grading were compared in the two groups. Results Statistically signifi cant differences were found in operation time（106.83±15.29 min vs. 189.21±11.61min），intraoperative blood loss（642.56±224.85 vs. 938.86±142.56 ml）in group A and group B（P＜0.05）. According to Matta's criteria，group A was 90.9% excellent，good rate of 92.8% in Group B. Hip function reference improved merled Aubigne standards，A was 87.5% excellent，good rate of 84% in Group B，and there was no statistically signifi cant difference in the two groups. Conclusions Both surgical approach can reduction and fi xation acetabulum double column fractures，the single incision with lag screw can shorten the operation time，reduce intraoperative blood loss.

Acetabulum fracture Sing leincision Percutaneous Lag screw Fore-after joint approach

313000 浙江省湖州市第一人民医院