低浓度枸橼酸盐局部抗凝技术对改善高危出血倾向行CRRT治疗的疗效分析

徐志坚　李桂兰　林　瑛　李小卿

低浓度枸橼酸盐局部抗凝技术对改善高危出血倾向行CRRT治疗的疗效分析

徐志坚李桂兰林瑛李小卿

目的 探讨枸橼酸盐局部抗凝技术相对于无肝素抗凝法在连续性血液滤过（CVVH）中的疗效。方法 纳入2014年1月至2015年7月80例有出血倾向或凝血功能障碍需行连续性肾脏替代治疗（CRRT）的患者，随机分为观察组及对照组，每组各40例。对照组予以无肝素CVVH，观察组采用枸橼酸盐局部抗凝CVVH。比较两组的滤器使用寿命、血压变化、CRRT后血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、CO2结合力（CO2-CP）、Ca++等生化指标的变化差异。结果 对照组滤器使用寿命长于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组透析后PT延长值低于观察组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组透析后BUN及 Scr下降幅度高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间CO2-CP及Ca++的变化值差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 低浓度枸橼酸局部抗凝CRRT方案临床应用较理想，其不会明显影响患者体内的凝血机制，亦不会进一步加重患者的出血倾向，因此在控制好禁忌证的情况下，是一种安全有效的抗凝方式。

高危出血 连续性肾脏替代治疗 连续血液滤过 枸橼酸盐局部抗凝

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是重症监护室常用的治疗方法，其中连续性血液滤过（CVVH）使用较普遍［1-3］。此类患者常合并有凝血功能障碍，采用肝素抗凝会加重患者的出血倾向，而不采取任何抗凝又不能保证透析清除率，且滤器的使用寿命会明显缩短。低浓度枸橼酸盐局部抗凝技术是目前解决高危出血风险患者CVVH的重要方法，其通过降低体外血液中的钙离子浓度从而达到抗凝血的目的，透析后补充等量的钙离子即刻恢复血液的凝血功能。本资料比较了是否采用低浓度枸橼酸盐局部抗凝技术对于改善高危出血倾向行CRRT治疗的疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2014年1月至2015年7月本院收治的80例有出血倾向或凝血功能障碍需行CRRT患者，根据入院时间顺序将其随机分为对照组及观察组，每组各40例。对照组予以无肝素CVVH治疗，观察组采用枸橼酸盐局部抗凝（RCA）CVVH治疗。80例患者中男58例，女22例；平均年龄（51.3±19.2）岁。包括急性肾损害41例、急性左心功能不全13例、重症急性胰腺炎15例、农药中毒8例、感染性休克3例。两组性别、年龄、致病原因等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究获得了本院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：（1）年龄18～70岁，性别不限。（2）需行连续性CVVH治疗预计＞12h者。（3）患者签知情同意书。排除标准：（1）经检查发现存在高危出血倾向或凝血功能障碍者［如血小板减少、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）延长、凝血因子缺乏等］。（2）已出现活动性出血的患者（如颅内出血、消化道出血、月经过多等）。（3）肝素或低分子肝素（LMWH）过敏。（4）存在其它抗凝禁忌情况的重症监护患者。（5）严重肝脏疾病者。（6）出现低氧血症的患者。

1.2材料及方法 （1）材料：枸橼酸盐血液保存液：600ml/袋（费森尤斯卡比），每1000ml血液保存液（Ⅰ）含枸橼酸三钠（二水）22g（75mmol），枸橼酸（一水）8g（38mmol），葡萄糖（一水）24.5g（123mmol）。钙剂：5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙（钙含量：1.5ml 10%葡萄糖酸钙=1ml 5%氯化钙）。肝素生理盐水：100mg/500ml肝素生理盐水。置换液：复方制剂，每1000ml中含有5.92g氯化钠、0.149g氯化钾、0.276g氯化钙、3.78g乳酸钠、0.152g氯化镁及1.5g葡萄糖。（2）方法：所有患者均采用连续性血液滤过后置换，血滤管路、滤器连接后以20mg/500ml肝素生理盐水，采用密闭循环的方式预冲管路和滤器。无肝素抗凝组：开始透析血流150ml/min，置换液流速2250ml/ h（后置换）。枸橼酸盐局部抗凝组：开始透析血流150ml/min，枸橼酸钠溶液以220ml/h初速度输入动脉血路。同时以18ml/h速度将氯化钙输入静脉血路。透析30min后从动脉端取血测血钙水平，以后根据需要复查。调整氯化钙输入速度，保持血钙浓度在正常范围内。定时从动脉血路、输入枸橼酸钠盐下游（滤器后）取血测定血钙水平、凝血时间，使血钙离子浓度维持在0.25～0.45mmol，PT或APTT延长100%，并据此调整枸橼酸钠盐输入速度。置换液2.25L/h（后置换）。（3）速度：血泵（ml/min）：3%枸橼酸钠盐（ml/h）：5%氯化钙（ml/h）：置换液（ml/h）=1：1.5：0.12：15。血液保存液（Ⅰ）调整速度-滤器后血离子钙浓度＜0.20mmol/L，血液保存液（Ⅰ）输入速度减少10ml/ h，血离子钙浓度0.20～0.25mmol/L，血液保存液（Ⅰ）输入速度减少5ml/h，血离子钙浓度0.25～0.45mmol/L，不调整，血离子钙浓度0.45～0.5mmol/L，血液保存液（Ⅰ）输入速度增加5ml/h，血离子钙浓度＞0.5mmol/L，血液保存液（Ⅰ）输入速度增加10ml/h。

1.3观察指标 滤过之前先测定基础凝血时间（PT或APTT）和血浆钙水平。滤过过程中观察两组之间滤器寿命、血压变化、CRRT后BUN、Scr、CO2-CP、Ca++等生化指标的变化、患者的预后等指标，并比较两者之间的差异。

1.4统计学方法 采用SPSS15.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，各组数据先进行正态性检验，符合正态分布的数据，其组间比较采用t检验，如不符合正态分布，采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组各评价指标治疗前、后情况比较 见表1。

表1　两组各评价指标治疗前、治疗后情况比较（x±s）

3　讨论

在多脏器功能障碍综合征（MODS）患者中，均可能会出现肾功能衰竭及弥漫性血管内凝血（DIC），肾功能衰竭患者凝血、抗凝与纤溶系统等发生改变［4-5］，故存在出血和血栓栓塞两种状态；而弥漫性血管内凝血（DIC）患者血液凝固性先升高而后减低，纤溶系统激活与凝血系统激活可能同时发生，对于此类存在高危出血倾向而又需要行CVVH治疗的患者，过去常采取无肝素抗凝的方法，其体外循环中易出现凝血，会消耗体血液中大量的凝血因子、血小板，从而降低滤器的使用寿命，并加重出血倾向，患者血压多不稳定，在行CVVH治疗时血流量又不宜过大，无肝素透析时又不宜超滤液体，滤器、管路易出现凝血，严重影响透析效果，故采用无肝素抗凝的CVVH治疗难度较大，影响透析效果，增加治疗费用。

枸橼酸抗凝的机制主要是通过与血液中的钙离子结合，减少体外循环血液中钙离子的浓度，抑制凝血酶的生成，从而达到抗凝的目的。为防止体内钙离子浓度降低，枸橼酸局部抗凝后均需要补充等量的钙离子，恢复机体的凝血性，从而不影响体内的凝血作用。故枸橼酸局部抗凝相对于肝素抗凝及不采用抗凝具有明显的优势，尤其是出血风险增加的患者，无需使用抗凝剂，为防止体外凝血并提高溶质清除率，局部枸橼酸抗凝是首选［6-7］。

枸橼酸抗凝的优点众多，但其并非适用于所有患者，这是由于枸橼酸在肝脏中代谢，如果用量过多易导致代谢性酸中毒。对于某些严重的微循环障碍、低氧血症、严重肝脏疾病的患者，其枸橼酸根的代谢速度较缓慢，易出现蓄积现象，从而进一步加重酸中毒。

本资料进一步证实了枸橼酸局部抗凝技术在延长滤器使用寿命，稳定体内凝血功能，提高溶质清除率方面具有优势。

总之，低浓度枸橼酸局部抗凝技术对于CRRT治疗是一种较理想的抗凝方案，其既不对患者的体内凝血功能造成明显的影响，亦不加重患者的出血倾向，在控制好禁忌证的情况下，属于一种较为安全有效的抗凝方式。

［1］周翔，刘大为，隆云，等.局部枸橼酸抗凝与全身肝素抗凝在围术期重症患者持续静脉-静脉血液滤过中的比较研究.中国医刊，2014，49（3）：28-31.

［2］赵飞，刘培俊，何先弟.枸橼酸钠对比低分子肝素抗凝在持续肾脏替代治疗中的应用.齐齐哈尔医学院学报，2014，35（15）：2200-2201.

［3］聂成，江榕，王联群，等.枸橼酸局部抗凝在血液滤过治疗中的应用研究.江西医药，2011，46（2）：153-155.

［4］田惠玉，姜相明，宋邵华，等.多脏器功能障碍综合征患者连续性血液滤过治疗肝用量与病情危重程度及预后的相关性.临床荟萃，2015，30（1）：67-70.

［5］田惠玉，李建科，宋邵华，等.小剂量肝素在高出血风险多脏器功能障碍综合征患者连续性血液滤过中的安全性.实用医学杂志，2014，30（14）：2302-2304.

［6］李成，陈齐国.局部枸橼酸抗凝在重症医学科连续性肾脏替代治疗中的应用.中国医药导报，2014，11（4）：160-162.

［7］郑寅.连续性肾脏替代疗法时枸橼酸代谢动力学模型的构建及其在局部枸橼酸抗凝CRRT中的应用.复旦大学，2009.

Objective To explore the curative effect of regional citrate anticoagulation technology in continuous veno-venous hemofi ltration（CVVH）with respect to the anhepatic anti-hormone coagulation method. Methods From January 2014 to July 2015，80 cases of patients who have a bleeding tendency or coagulation disorder，or need to be conducted continuous renal replacement therapy（CRRT）were recuited. They were randomly divided into observation group and control group，in which each group has 40 cases. The anhepatic anti-hormone CVVH is used in control group，while the regional citrate anticoagulation CVVH is used in observation group. Compared the change differences between fi lter longevity，blood pressure changes，blood urea nitrogen（BUN）after CRRT，serum creatinine（Scr），CO2combination power（CO2-CP），Ca++and other biochemical indicators in these two groups. Results The filter longevity in the control group was longer than that in observation group，and the difference was statistically signifi cant（P＜0.05）；After dialysis，the prolonged PT value in control group was lower than that in observation group，but the difference was not statistically significant（P＞0.05）；After dialysis，the falling range of BUN and Scr in control group was higher than that in observation group，and the difference was statistically signifi cant（P＜0.05）；The change value differences of CO2-CP and Ca++between the two groups are not statistically signifi cant（P＞0.05）. Conclusion It is ideal to conduct a clinical application of low-concentration regional citrate anticoagulation CRRT program，which not only does not signifi cantly affect the patient's clotting mechanism，but also will not further aggravate the bleeding tendency of patients. Therefore，in the case of a good control of contraindications，it is a kind of safe and effective anticoagulant method.

A high risk of bleeding Continuous renal replacement treatment Continuous veno-venous hemofiltration Regional citrate anticoagulation

广西梧州市科学研究与技术开发项目（201402041）

543002 广西梧州市红十字会医院血液透析室