环形球结膜切除联合羊膜移植治疗恶性蚕蚀性角膜溃疡的有效性与安全性研究

卢　丹

环形球结膜切除联合羊膜移植治疗恶性蚕蚀性角膜溃疡的有效性与安全性研究

卢丹

目的 分析环形球结膜切除联合羊膜移植治疗恶性蚕蚀性角膜溃疡的有效性与安全性。方法 选取自2013年6月至2014年12月收治的28例恶性蚕蚀性角膜溃疡患者为观察对象，所有患者均给予环形球结膜切除联合羊膜移植治疗，术后随访5个月～1年，分析术后临床症状、视力恢复情况。结果 所有患者术后均行一次羊膜移植术；与术前比较，临床症状均得到有效缓解，视力均得到不同程度的提高。结论 恶性蚕蚀性角膜溃疡患者采用环形球结膜切除联合羊膜移植治疗具有较高的安全性及可行性，在一定程度上可改善患者视力，具有临床推广应用价值。

恶性蚕蚀性角膜溃疡 环形球结膜切除 羊膜移植 临床疗效

近几年来，随着我国社会经济的飞速发展，人们生活水平日益提高，生活方式不断改变，蚕蚀性角膜溃疡发生率及致盲率愈来愈高［1-2］。蚕蚀性角膜溃疡属于可致盲性角膜病，极易导致角膜瘢痕化及其血管化，角膜变薄，且厚度不足正常角膜的一半左右。据临床数据的不完全统计，约有36%的蚕蚀性角膜溃疡患者最后发生溃疡穿孔。因此，临床众多学者对蚕蚀性角膜溃疡的临床治疗进行积极探索。通过近几年来的研究，已有学者提出蚕蚀性角膜溃疡患者可采用环形球结膜切除与羊膜移植联合治疗［3］，可取得一定疗效。本文为了进一步分析环形球结膜切除联合羊膜移植治疗恶性蚕蚀性角膜溃疡的临床效果，特选取本院收治的蚕蚀性角膜溃疡患者作为此次观察对象，现整理报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本院自2013年6月至2014年12月收治28例恶性蚕蚀性角膜溃疡患者，其中男11例，女17例；年龄16～65岁，平均年龄（41.25±6.36）岁；病程0.2～11年，平均病程（8.52±2.12）年；溃疡宽度2～5mm，平均宽度（3.25±1.02）mm；溃疡侵犯角膜范围（30～110）°，平均范围（68.21±1.35）°。所有患者均符合蚕蚀性角膜溃疡的诊断标准，均在患者的知情同意下进行，并经过本院伦理委员会的批准。无心律不齐、肝肾功能不全、严重支气管及血流动力学不稳定患者。其临床表现：视力模糊、流泪、畏光、睫状充血等。所有患者术前均接受过药物治疗，且药物为抗生素、地塞米松及其人工泪液等。

1.2方法 （1）羊膜制备：首先，选择健康的剖宫产孕妇，于剖宫产术中取得胎盘；其次，将所获取的胎盘置入无菌生理盐水中，对其进行反复清洗；然后，将清洗后的羊膜置于50U/L链霉素、50U/L青霉素、2.5mg/L两性霉素中，均浸泡10min；再次，对羊膜加以分离，将残存的绒毛组织进行刮除；再将羊膜贴附至已消毒的纤维纤维膜上，使羊膜的上皮朝上；最后，将修剪后的羊膜置入含10U/L链霉素、10U/L青霉素的DMEM培养基中，放至4℃冰箱中保存。（2）手术方法：所有患者行球结膜下麻醉；对角膜溃疡及周边坏死组织进行清除，充分暴露正常角膜组织；距溃疡区角膜缘5～6mm处，环形切除球结膜及其筋膜组织；充分暴露巩膜面；若已侵犯巩膜面，则可将表层巩膜组织进行切除；将单层羊膜面向上，移植至角膜溃疡区及其球结膜切除区；采用10-0的尼龙线缝合手术切口；将羊膜固定在巩膜上，使其连接受体结膜；手术完成后，采用典必珠眼膏进行包敷；且加压包扎3d，每日按时换药；术后7d内采用典必珠药水进行治疗；术后半个月可拆线；拆线后，根据患者实际情况采用抗生素眼水给予治疗。

2　结果

羊膜移植术2周后，羊膜呈现灰白色，移植片光切面轻度水肿，随后逐渐透明，移植光切面较清晰，无水肿及新生血管，周边愈合良好，且无荧光素染色。如图1、2、3。所有患者治疗后，临床症状基本消失，术后3个月，患者溃疡区的角膜厚度基本稳定，并恢复至正常水平，部分患者的角膜厚度偏薄，但与术前比较，仍有较大改善。随访5个月～1年，并未出现其他严重并发症，也未见复发症状。术后患者视力均有不同程度的提高，均为一次羊膜移植术。

图1　羊膜移植术后2周（角膜内言行细胞浸润少，上皮排列规则）

图2　羊膜移植术后2周（上皮生长，细胞间桥粒连接清晰，细胞质内细胞器稀疏）

图3　羊膜移植术后2周（角膜上皮表面微绒毛丰富，排列整齐）

3　讨论

蚕蚀性角膜溃疡是临床最为严重的致盲性眼病，其临床发病原因不清，且病情较顽固，在临床中多表现为畏光、剧烈眼痛及视力下降等。该病病变初期，在睑裂区周边部角膜浅基质层容易出现浸润，且数周内浸润区则出现缺损，进而形成边缘性角膜基质溃疡，而后向角膜周边发展［4］。其临床检查多为病变区肥厚结膜、相邻的巩膜上，发现较多淋巴细胞及浆细胞浸润等。迄今为止，由于发病机理不明确，使得治疗效果欠佳。国外一学者通过研究发现［5］：对于蚕蚀性角膜溃疡可采用免疫抑制剂等药物进行治疗，可有效缓解病情的发展。这主要是由于溃疡周围球结膜的上皮层、浅层基质层有较多的淋巴细胞与浆细胞浸润。采用手术可有效治疗蚕蚀性角膜溃疡，清除角膜靶抗原组织，中断免疫性炎症。随后，其他学者也提出采用皮质类固醇激素治疗该病，但由于以上药物可引起白内障、高眼压、全身免疫力低下等其他并发症，则不宜长期使用［6］。

临床对于蚕蚀性角膜溃疡的手术治疗，主要是角结膜清创术、环形球结膜切除术、羊膜移植术［7-8］。角结膜清创术用于病变处于角膜周边，对表层巩膜、病变角膜及相邻的病变球结膜进行切除，对于以上症状有着较好的临床效果。而环形球结膜切除术、羊膜移植术对于双眼为蚕蚀性角膜溃疡患者有着较好效果。

羊膜是胎盘最内的一层膜，主要由较厚的基底膜及无血管基质层所组成，可有效促进眼表上皮的愈合，并减轻局部的炎性反应，利于瘢痕增生。实施羊膜移植术，与传统的角结膜清创术比较，羊膜移植术可有效缩短治疗时间，减少患者治疗痛苦及其经济负担；由于羊膜的取材较简单，且操作过程易行，尤其对病变范围较小患者，并不需要板层角膜的形成［9］。在手术过程之中，可清除大量的炎性细胞及抗原抗体复合物，降低角膜穿孔的发生率。本资料中，所有患者均给予环形球切除术与羊膜移植术联合治疗蚕蚀性角膜溃疡后，临床症状得到较大改善，且视力状态得以恢复。

在实施羊膜移植术与环形球结膜切除术中，应注意以下问题：在实施手术前，应保证具有先进的设备及娴熟的显微手术技术；对病变组织进行彻底的清除，并切除病灶区相邻的球结膜；手术完成后应用抗生素，有效抑制局部组织中的辅助性T淋巴细胞、角膜上皮细胞、基底细胞等，最终减少复发［10］。此外，还应注意羊膜与周边结膜、移植床裸露创面的缝合及固定，否则不利于羊膜移植片的生长。

综上所述，恶性蚕蚀性角膜溃疡患者实施环形球结膜切除与羊膜移植术联合治疗，可在一定程度上改善患者临床症状，并且提高患者视力，在临床中有推广应用的价值。

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Objective The safety and effectiveness of objective analysis of annular conjunctival excision combined with amniotic membrane transplantation for treatment of malignant Mooren's ulcer. Methods from June 2013 to December 2014 were 28 cases of malignant Mooren's ulcer patients，all patients were given annular conjunctival resection combined with amniotic membrane transplantation，postoperative follow-up of 5 ～1 months，clinical symptoms of postoperative visual acuity. Results After surgery，all patients underwent an amniotic membrane transplantation；compared with the preoperative clinical symptoms were effectively relieved，visual acuity was improved in different degrees. Conclusions The incidence of malignant Mooren's ulcer patients with annular conjunctival excision combined with amniotic membrane transplantation has a high safety and feasibility，to a certain extent，can improve the visual acuity of patients with the clinical application value.

Malignant ulcer of the cornea of the patients with corneal ulcer Annular conjunctival excision Amniotic membrane transplantation Clinical effect

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