关节镜下微创辅助治疗胫骨平台骨折

邓闽军　王　丹　钟建明

关节镜下微创辅助治疗胫骨平台骨折

邓闽军王丹★钟建明

目的 探讨关节镜下微创治疗胫骨平台骨折的疗效观察。方法 将2012年1月至2014年12月治疗的55例胫骨平台骨折患者，采用关节镜下微创治疗胫骨平台骨折。其中男31例，女24例；年龄22～70岁，平均33.8岁。手术前患者拍摄X线片、三维CT重建、MRI等，使用不同的切口及方法复位，术中先行关节镜检查，在关节镜下根据骨折通过Schatzker进行分型，复位塌陷的骨折，用胫骨锁定钢板或拉力螺钉固定胫骨平台骨折。结果 55例获得随访，随访时间12～24个月，平均14.5个月。骨折临床愈合时间平均4.2个月，术后3个月膝关节活动度平均为115.5°，完全负重时间平均4.8个月。美国特种外科医院（HSS）膝关节评分，优42例、良8例、可5例，无差病例，优良率90.9%。结论 经关节镜下微创治疗的胫骨平台骨折，其临床效果好，患者满意度高。采用关节镜下微创治疗胫骨平台骨折的手术方法可以获得满意的复位与良好固定，术中不用切开关节囊，减少了手术创伤及感染的风险，使术后功能较快的恢复；能够清楚的观察关节面及骨折情况，确定手术的入路及内固定方法；术中灌注液持续冲洗，降低了感染的发生率，具有操作简单、愈合快、创伤小、安全等临床治疗优势。

微创 关节镜 胫骨平台骨折

胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内骨折，车祸、运动外伤、高空坠落等高能量损伤等均是造成胫骨平台骨折的主要原因［1］。一般都伴随关节内韧带、内外侧半月板、关节软骨的损伤，治疗不当会引起关节活动功能障碍、关节不稳定等后遗症，继发严重创伤性关节炎，术后给患者造成较大痛苦。而关节镜辅助微创治疗无需切开关节囊即能及时了解软组织及骨折损伤情况，具有恢复快、创伤小，并发症少等临床治疗优势。2012年1月至2014年12月，作者共收治胫骨平台骨折55例，在关节镜下开展微创治疗胫骨平台骨折，取得了较好的疗效。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择在本院治疗的55例胫骨平台骨折的患者，其中男31例，女24例；年龄22～70岁，平均年龄33.8岁。运动外伤8例、外力砸伤15例、交通事故伤32例。均为闭合性的新鲜骨折。按Schatzker分型，I型9例、Ⅱ型18例、Ⅲ型18例、Ⅳ型l0例。骨折至手术治疗为4h～10d，平均5.8d。

1.2治疗方法 术前常规拍摄膝关节X线片及三维CT重建，必要时可行膝关节MRI检查，了解胫骨平台骨折情况，按Schatzker分型确定手术的方法及内固定选择。采用腰麻或气管插管全身麻醉（全麻），术前15～30min常规给予抗生素。患者取仰卧位，气囊止血带置于大腿中上段驱血后充气止血。屈膝取膝关节前内外侧标准入路进镜，依次对髌股关节、髌上囊、内侧间隙、髁间窝、外侧间隙、后侧间隙进行镜检，明确胫骨平台骨折的形态、移位程度、方向、软骨塌陷程度、位置及缺失情况，是否有半月板、软骨及关节内韧带的损伤。清理骨床、修整软骨面。清除游离骨碎块。尽可能修补保存半月板组织，减少对膝关节生理功能的干扰。交叉韧带若仅部分损伤且张力正常一般可不做特殊处理，出现完全断裂则在处理骨折后Ⅱ期修复重建，侧副韧带Ⅲ度损伤，需要进行修补。根据不同分型分别予以不同固定方法。Schatzker I型骨折：无明显关节面塌陷，关节镜引导下用2mm克氏针经皮临时固定，以克氏针作导针拧入2枚空心拉力螺钉固定。Schatzker Ⅱ、Ⅲ型骨折：关节镜引导下手法牵引复位，用关节镜探针进行撬拨，暴露骨缺损部位，将自体髂骨植入骨缺损处压实，将塌陷的关节面复位，复位钳临时固定，用2mm克氏针经皮临时固定，以克氏针作导针拧入2枚空心拉力螺钉固定。SchatzkerIV型：关节镜监视下用探针撬起半月板.在相应膝关节侧方塌陷平台的下方约3～4cm的非骨折区皮质处用克氏针定位塌陷处。然后顺克氏针方向用空心钻穿透皮质后，插入直径约0.8cm钝头锥，将骨折块塌陷区域顶起。此时在关节镜下可见带软骨的塌陷骨折块逐渐上移，直至恢复胫骨平台致使关节面平整（台阶相差＜2mm）。对上升骨折块下方骨缺损可采用自体髂骨填充骨缺损区。在相应膝关节侧方胫骨平台下作小切口，暴露骨质后将锁定钢板从切口沿胫骨内侧或外侧肌肉下插入，并附于骨质。调整钢板位置满意后以点式复位钳从关节外钳夹临时固定。在瞄准器或以同型号钢板辅助下拧入锁定螺钉，关节镜监视下防止螺钉穿入关节面。必要时C臂机透视了解骨折检查复位及内固定情况［2］。见图1、2。

图1　AB图见外侧平台单纯压缩性骨折；CD图术后复查，放置外侧L型钢板厚支撑妥当，关节面平整；EFG图术后CT三维重建见关节面复位佳；H术中关节镜下辅助复位，软骨台阶清晰可见

图 2 A为术前CT三维重建，见外侧塌陷+劈裂，前交叉韧带止点撕脱；B为术后CT三维重建，见平台面平整，前交叉韧带止点钢丝扎紧；C为术后复查X光片，见平台面平整，力线正；D为术中关节镜下辅助复位。

1.3术后处理 术后处理分为两种，一种是术后稳定，无交叉韧侧带及侧副韧带的损伤，第3天开始膝关节功能训练、第2周开始扶拐不负重行走；第二种是术后不稳定、有交叉韧带及侧副韧带损伤的，给长腿石膏托固定，1个月后拆除石膏开始膝关节功能锻炼。所有患者术后3个月经摄片现实愈合情况满意后始负重，进行负重锻炼。

2　结果

本组55例获得随访，随访时间6～24个月，平均14.5个月。分别于术后3d、2周、1个月、3个月、6个月进行X线片检查，全部患者均达到骨性愈合，无关节内及切开的感染。随访期间无关节僵硬、膝关节不稳、平台塌陷等并发症。骨折临床愈合时间3.5～4.5个月，平均4.2个月；完全负重时间平均4～6个月，平均4.8个月：术后3个月膝关节活动度30°～140°，平均117.5°。HSS膝关节评分优42例、良8例、可5例、无差病例，优良率优良率90.9%。

3　讨论

胫骨平台骨折是在膝关节创伤中最为常见的骨折之一。膝关节遭受垂直暴力和内外的侧方暴力造成的高能量损伤均会导致胫骨平台骨折。因为胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，而且胫骨平台骨折均会伴随关节软骨、膝关节韧带或者是半月板的损伤，关节面的不平整和膝关节的不稳定关系患者术后关节功能的恢复，术后容易出现严重的创伤性关节炎。因此手术的治疗方案极其重要，膝关节关节面不平整，力线不稳定，半月板的破裂，韧带的松弛均会使患者术后出现功能障碍［3］。手术治疗具有重要意义，单纯的前外侧入路由于关节间隙的狭窄，无法清晰的暴露手术视野，增加了手术的难度，常导致关节复位不平整；而后外侧入路由于重要的血管和神经分布，而且由于腓骨头与腓总神经的阻挡，显露骨折位置的难度增加，容易损伤血管，下肢深静脉栓塞的风险增加及术后神经的不可逆损伤，手术创伤相对较大，恢复时间慢［4］。

微创治疗是现今医学领域受医者重视的治疗手段，其和传统的手术切开相比微创治疗具有创伤小、术中出血量少等优势，而且术后患者恢复快，疼痛感轻，疤痕小并能较好的修饰。关节镜是用来观察关节内部结构的一种棒状光学器材，是辅助医生诊治关节疾患的重要工具，达到直视手术视野的效果。使用关节镜能看到关节内几乎所有可视的解剖结构，甚至可以看到传统手术所不能看到的盲区，而且图像经过放大，提升了观察质量的准确性，对于一些关节疾病，辅助手术具有重要的作用，且创伤小、恢复快、并发症少、治疗彻底等优势决定了其特殊地位。优点主要包括：（1）提供良好的关节内视野，可诊断出X线片、CT甚至MRI不能反映的半月板、交叉韧带、关节软骨的损伤和细微骨折，临床上常因为骨折而延误上述结构的诊断及治疗最后导致膝关节不稳和后期创伤性骨关节炎［5］。（2）术中能确保关节面的平整，使用探针等手术器械可协助骨块复位；镜下可见内固定螺钉是否进入关节腔，指导螺钉进入方向及调整螺钉松紧程度。（3）镜下可通过冲洗彻底清除关节内的碎骨片、瘀血块，破碎的半月板及游离体，防止关节软骨组织因长时间暴露于空气中而导致感染的发生；同时对患者关节腔内的其他损伤病变进行处理。（4）镜下操作对软组织的创伤小，不用剥离骨膜，对骨折供血问题影响较小，不会累及关节内组织，对血液运行干扰小，组织愈合能力较强，术后恢复较快。（5）并发症少，患者住院的时间也减少，对于患者的心理有着良好的助益作用。

当然并非所有的胫骨平台骨折均适用关节镜下辅助微创手术。其具有相应的手术指征，比如骨折移位或塌陷＞5mm，不稳定的关节内骨折、合并关节腔内有其他结构的损伤等不宜行微创手术。

虽然该技术有较多优点，但仍要求术者有着丰富的手术经验及娴熟的关节镜操作技术。镜下操作时间不宜过长，时间过长会增加手术感染的几率，灌注液体压力不能过大，过大导致软组织水肿，灌注液从骨折间隙渗入小腿深筋膜组织，引起小腿骨筋膜室综合征，长时间镜下操作会损伤关节软骨，增加术后创伤性关节炎的发生。当镜下复位困难时应果断采取切开复位内固定术，以取得良好手术效果，同时应重视术后早期功能锻炼，预防创伤性骨关节炎、关节囊粘连等并发症发生［6］。

1兰伟荣.关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折的疗效分析.中医正骨，2014，26（2）：51-53.

2路磊，陈鹏.关节镜辅助下微创胫骨平台骨折的手术治疗.浙江创伤外科，2013，18（6）：906-907.

3张德洪，许建中.关节镜辅助下胫骨平台骨折的微创治疗.中外医疗，2014，33（2）：34-35.

4陈定启，关天雨，杨太生，等.关节镜辅助微创手术治疗累及后外侧的胫骨平台塌陷骨折.中国骨科临床与基础研究杂志，2013，5（6）：358-360.

5黄淑伟.关节镜下胫骨平台骨折内固定71例分析.中国伤残医学，2013，21（11）：73-74.

6谢水华，胡前芹，吴军.关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折.临床骨科杂志，2011，14（2）：180-182.

Objective To investigate the effect of minimally invasive treatment of tibial plateau fractures under arthroscope.Methods A total of 55 cases with tibial plateau fractures were treated by minimally invasive treatment under arthroscope from January 2012 to December 2014.Of all，the ages of 31 cases of men and 24 cases of women were 22 yeas old to 70 yeas old（average 33.8 years old）. Before surgery patients were examed with X rays，three-dimensional CT reconstruction，MRI，etc.We used different incision and methods to reduce the fracture. During the surgery，we lead arthroscopy fi rst and then，we typed the fractures based on Schatzker criteria and reduce the collapse of fractures，lastly，we used the tibial locking plate or tension screw to fi x tibial plateau fractures. Results All the cases were followed up 12 to 24 months（average 14.5 months）. The average clinical healing time of fractures was 4.2 months，The average knee joint motion was 115.5°3 months after sugery and the average full weight-bearing time was 4.8 months.According to the HSS score system，42 cases got excellent，8 cases got well.5 cases got average and there were no poor cases，so the excellent and good rate was 90.9%.Conclusions The minimally invasive treatment of tibial plateau fractures under arthroscopy gets good clinical effect and high patient satisfaction. Using minimally invasive treatment of tibial plateau fractures under arthroscopy can obtain satisfactory reduction and good fi xation，reduce the risk of surgical trauma and infection without joint capsule incision and make faster recovery of postoperative function. Besides，we can get a clear observation of articular surface and fracture，determine the surgical approach and internal fi xation method. Intraoperative continuous perfusate fl ushing can reduce the incidence of infection. In short，minimally invasive treatment of tibial plateau fractures under arthroscope have clinical advantages of simpler operation，faster healing，less trauma and safer.

Minimally invasive treatment Arthroscopy Tibial plateau fractures

313000 浙江省湖州市第一人民医院骨科*通信作者