咪达唑仑复合丙泊酚或芬太尼对颅脑创伤患者过度通气的改善作用

陈丽，尚凡军，刘风玲

(青岛大学医学院，山东青岛266021)



咪达唑仑复合丙泊酚或芬太尼对颅脑创伤患者过度通气的改善作用

陈丽，尚凡军，刘风玲

(青岛大学医学院，山东青岛266021)

目的比较咪达唑仑复合丙泊酚与咪达唑仑复合芬太尼对颅脑创伤患者过度通气的改善作用。方法 选择颅脑创伤患者40例，随机分为A组、B组各20例。两组均给予咪达唑仑0.1 mg/kg静脉注射，继以0.1 mg/(kg·h)维持基础镇静。15 min后A组给予芬太尼1 μg/(kg·h)、B组给予丙泊酚1 mg/(kg·h)静脉恒速泵入基础剂量，观察15 min。以患者PaCO2>35 mmHg、自主呼吸频率<20次/min为目标值,调节芬太尼或丙泊酚用量。观察用药前及基础剂量用药15 min后患者过度通气指标(PaCO2、自主呼吸频率)变化；记录两组达目标状态时间,用药24 h内不良反应发生情况。结果 两组基础剂量用药前后PaCO2、自主呼吸频率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。A组达目标状态时间为(71±12)min、B组为(42±11)min，两组比较，P<0.05。A组药物性呼吸抑制发生率为60%(12/20)，B组为15%(3/20)，两组比较，P<0.05。两组药物性低血压发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 咪达唑仑复合丙泊酚或芬太尼均能纠正颅脑创伤患者的过度通气状态，但咪达唑仑复合丙泊酚效果更佳、安全性更高。

颅脑创伤；过度通气；咪达唑仑；丙泊酚；芬太尼；复合麻醉

颅脑创伤后患者病死率及致残率极高，其病理机制为颅脑创伤后颅脑血流减少，灌注压下降[1]。临床研究证实，在颅脑创伤致死的人群中，尤其在第1个24 h内，脑血流明显减少[2]。颅脑创伤过度通气症状的发生与呼吸控制系统异常、自主呼吸调节丧失稳定性有关[3]。虽然过度通气可以减少脑血流、降低颅内压，但应注意到由此也将引起继发性脑损伤。既往研究表明，中重度的高通气将造成局部脑损害[4]，PaCO2降低至15～20 mmHg后半个小时，脑血流可减少40%[5]。目前，临床常用镇静镇痛方案为“咪达唑仑+芬太尼”，然而在改善过度通气方面“咪达唑仑+丙泊酚”似乎更有优势而且更加安全，但是目前尚没有临床研究证实这两种治疗方案孰优孰劣。本研究进行了相关探讨，为临床颅脑创伤患者合理应用镇痛镇静药物提供临床研究证据。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2012年1月～2014年6月本院收治的颅脑创伤患者40例，男31例、女9例，年龄18～51岁，PaCO2<35 mmHg、自主呼吸频率>20次/min、GCS 5～8分，急性生理和慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)>11分，均无高血压、糖尿病、肾功能障碍及出凝血功能异常，创伤性硬膜下血肿16例、创伤性硬膜外血肿5例、脑挫裂伤伴脑内血肿10例，创伤性硬膜下血肿合并硬膜外血肿9例。入选标准：创伤性硬膜下血肿合并硬膜外血肿、创伤性硬膜下血肿、创伤性颅内血肿、脑挫裂伤、脑室内出血患者，均存在不同程度的过度通气(PaCO2<35 mmHg、自主呼吸频率>20次/min)，未行手术及机械通气治疗；无长期镇静药物、阿片类用药史；无酗酒史。排除标准：脑疝晚期及伴随肺损伤、心功能不全、其他部位严重损伤的患者；在镇痛、镇静过程中，需行手术治疗、有创机械通气、伴其他严重并发症的患者。将40例患者随机分为A组与B组，各20例。两组性别、年龄、GCS等比较差异无统计学意义。

1.2镇痛、镇静方法及观察指标行桡动脉置管，用桡动脉血气分析仪监测患者的PaCO2，用心电监护仪监测自主呼吸频率、血压、心率等指标。两组均给予咪达唑仑0.1 mg/kg静脉注射，继以0.1 mg/(kg·h)持续恒速维持基础镇静。15 min后A组给予芬太尼1 μg/(kg·h)、B组给予丙泊酚1 mg/(kg·h)静脉恒速泵入基础剂量，观察15 min。以患者PaCO2>35 mmHg、自主呼吸频率<20次/min为目标值,调节芬太尼或丙泊酚用量。每5 min以10%的比例上下调节输注速度，达目标值后调节并维持用药速率。记录两组达目标状态时间；记录用药24 h内不良反应发生情况；观察镇痛镇静药物用药前及基础剂量用药15 min后患者过度通气指标(PaCO2、自主呼吸频率)变化。

2　结果

2.1两组基础剂量用药前后PaCO2、自主呼吸频率比较两组基础剂量用药前后PaCO2、自主呼吸频率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

表1　两组基础剂量用药前后PaCO2、自主呼吸频率比较

2.2两组达目标状态时间比较A组达目标状态时间为(71±12)min、B组为(42±11)min，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组用药24 h内不良反应发生情况比较 A组药物性呼吸抑制发生率为60%(12/20)，B组为15%(3/20)，两组药物性呼吸抑制发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组药物性低血压发生率为20%(4/20)，B组为30%(6/20)，两组药物性低血压发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3　讨论

颅脑创伤患者多伴有氧耗增加、过度通气、体温升高、脑水肿加重、颅内压增高，原因为颅脑创伤后引起颅脑水肿、神经损伤，最终导致颅脑血流减少，颅脑灌注压下降等问题[6]。有研究认为，过度通气可以降低颅内压、改善脑灌注，颅脑创伤早期可通过过度通气来降低颅内压，但忽视了过度通气会发生脑血管痉挛、脑血流减少等问题，将加重脑缺氧。因此近几年，很多学者提出当没有脑氧代谢指标监测时，不应当深度实施过度通气，从而避免在达到降低颅内压目的的同时，加重脑缺血和脑缺氧[7]，增加脑功能障碍和死亡的概率。本研究期望通过对上述两组药物对颅脑创伤过度通气影响的比较，为颅脑创伤患者提供保障措施，提高脑保护效果，减少不良反应发生。

咪达唑仑为短效镇静药。在ICU中，咪达唑仑静脉持续泵入>24 h时，可有效维持镇静效果。在颅脑创伤患者中，咪达唑仑具有以下优点：①半衰期短，不升高代谢率；②起效快，对呼吸、循环抑制作用较小；③可调范围广，效果确切，价格便宜，不依赖肝脏进行代谢等。但在颅脑创伤的患者中单独使用咪达唑仑效果差，常与阿片类或丙泊酚镇静药物联用。有研究结果显示，咪达唑仑与阿片类药物联用时，可明显减少阿片类药物的用量[8]；与丙泊酚联用镇痛镇静效果佳[9]；二者有协同作用，可减少每种药物的单独用量，减少不良反应，降低用药成本[10]。

芬太尼为合成阿片类的镇痛剂，在临床上具有维持血流动力学稳定，起效快、作用持续时间较短，预防疼痛引起的肺血管阻力增加等优点。芬太尼的镇痛作用非常强，静脉注射作用时间短，起效快，对循环的抑制较吗啡轻。但芬太尼对呼吸抑制明显[11]，常与咪达唑仑联用镇静镇痛。

丙泊酚为目前较常用的镇静药，同时也有一定的镇痛作用。它有如下特点：起效非常快，通常1～2 min起效；麻醉诱导平稳，作用时间短,不良反应少等。国内外多项研究均已证实,丙泊酚对大脑有保护作用，其能够持续保护患者的颅脑神经，明显减少细胞凋亡和嗜酸性粒细胞计数[12]。一项针对脑创伤后家兔的研究表明，丙泊酚对于创伤后大脑具有良好的保护作用[13]。Anker-Mller等[14]对丙泊酚与痛阈的定量研究表明，应用丙泊酚可以明显提高颅脑创伤患者的痛阈。另有研究发现，丙泊酚上的酚羟基与维生素E结构类似，天然氧化剂维生素E能有效清除自由基致脂质过氧化，有效保护心肌脑组织氧化损伤[15，16]。王均炉等[17]对过度通气组脑氧指标的对比研究发现，丙泊酚能够明显改善颅脑损伤患者脑组织分压及颈静脉血氧饱和度；能够有效减慢心率、呼吸、血压等指标，从而降低脑氧代谢率和机体代谢率；提高机体对过度通气的耐受，从而保护由于过度通气导致的脑缺血危险。

本研究结果显示，在咪达唑仑基础镇静的基础上，两种药物基础给药剂量均可达到纠正过度通气的效果。B组达目标状态时间短于A组，与丙泊酚较芬太尼起效快、效果佳有关。与B组比较，A组呼吸抑制率高，低血压发生率低。提示咪达唑仑联合芬太尼或丙泊酚均可纠正颅脑创伤患者过度通气状态，但以咪达唑仑联合丙泊酚的效果更佳，安全性更好。

[1] Fan Y, Yang GY. Therapeutic angiogenesis for brain ischemia: a brief review [J]. J Neuroimmune Pharmacol, 2007,2(3):2284-2289.

[2] Raham DI, Ford I, Adams JH, et al. Ischaemic brain damageis still common in fatal non-missile head injury[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1989,52(3):346-350.

[3] 张心中,温明春,滕琳.实用肺科诊疗学[M].济南:山东科学技术出版社,2001:358.

[4] Imberti R, Bellinzona G, Langer M. Cerebral tissue PO2and SjvO2changes during moderate hyperventilation in patients with severe traumatic brain injury[J]. J Neurosurg, 2002,96(2):97-102.

[5] Raichle ME, Posner JB, Plum F. Cerebral blood flow during and after hyperventilation[J]. Arch Neurol, 1970,23(2):394-397.

[6] Moppett IK, Hardman JG. Modeling the causes of variation in brain tissue oxygenation[J]. Anesth Analg, 2007,105(4):1104-1112.

[7] Thota RS, Ambardekar M, Likhate P. Conscious sedation for middle ear surgeries: A comparison between fentanyl-propofol and fentanyl-midazolamin fusion[J]. Saudi J Anaesth, 2015,9(2):117-121.

[8] 钱珂，李淑琴.咪达唑仑镇静在神外术后躁动患者的应用[J].首都医科大学学报，2001，22(4):357-358.

[9] 张西京，胡文能，熊利泽，等.丙泊酚和咪达唑仑用于ICU呼吸机治疗患者的镇静[J].临床麻醉学杂志,2002,18(3):207.

[10] 田卓民.咪达唑仑与丙泊酚在 ICU镇静治疗中的应用[J].中国急救医学，2010，22(11)：655-656.

[11] Wang XC， Qiu YH， Peng YP. Interleukin-6 protects cerebellar gran-ule neurons from NMDA-induced neurotoxicity[J]. Sheng Li XueBao, 2007,59(2):150-156.

[12] Parviainen I, Uusaro A, Kälviäinen R, et al. Propofol in the treatment of refractory status epilepticus[J]. Intensive Care Med, 2006,32(7):1075-1079.

[13] 刘秀珍，杨天德，王卓强，等.丙泊酚对脑创伤家兔血和脑脊液神经元特异性烯醇化酶含量的影响[J].解放军医学杂志,2003,28(2):155-157.

[14] Anker-Mller E, Spangsberg N, Arendt-Nielsen L, et al. Subhypnotic doses of thiopentone andpropofol cause analgesia to experimentally inducedacute pain[J]. Br J Anaesth, 1991,66(2):185-188.

[15] 于布为，薜庆生，夏梦,等.丙泊酚对大鼠脑片不同性质损伤的影响[J].中华医学杂志,2003,83(5):1176-1179.

[16] Rosenthal G, Hemphill JC 3rd, Manley G.Brain tissue oxygen tension is more indicative of oxygen diffusion than oxygen delivery and metabolism inpatients with traumatic brain injury[J]. Crit Care Med, 2009,37(1):379-380.

[17] 王均炉，汪炜健，陈昆,等.开颅手术丙泊酚复合地氟氟醚控制性降压的可行性研究[J].中华医学杂志,2003,3(3):212-215.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.29.025

R826.62

B

1002-266X(2016)29-0071-03

2016-05-24)