GFR与UAC对2型糖尿病肾功能评价的价值

符　婷,李敬华,齐　跃,王素莉



GFR与UAC对2型糖尿病肾功能评价的价值

符婷1,李敬华1,齐跃2,王素莉1

目的探讨110例2型糖尿病患者肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)及尿白蛋白浓度(urine albumin concentration,UAC)情况，对2型糖尿病肾功能评价的价值。方法对110例于内分泌科住院治疗的2型糖尿病患者测定晨尿微量白蛋白浓度，行肾动态显像检查，收集患者的一般临床资料。评价UAC及GFR值对患者肾功能的诊断价值及关联性。结果UAC值与GFR值存在负相关性(P<0.05)；当GFR值<60 ml/(min·1.73 m2)时，以GFR值为状态变量，UAC值为检验变量绘制ROC曲线发现，敏感度和特异度最佳截断点UAC值为10.90 mg/L。当患者GFR≥60 ml/(min·1.73 m2)时，UAC异常人群高血压发病率高于UAC正常人群(P<0.05)。结论在2型糖尿病患者中，GFR值随UAC值的升高而降低，即UAC值在一定程度上能够反映出患者肾功能变化情况，但部分患者在GFR值明显下降[GFR<60 ml/(min·1.73 m2)]时，UAC仍可处于正常水平，此时评价2型糖尿病患者的肾功能情况不应该以传统标准(UAC<30 mg/L)为界限。在临床工作中需同时关注2型糖尿病患者，尤其是有高血压病史的老年患者的肾小球滤过率及尿蛋白情况,以免漏诊。

尿白蛋白浓度；肾小球滤过率；2型糖尿病；糖尿病肾脏疾病

糖尿病肾病是导致糖尿病患者肾功能障碍的主要原因，可使该人群发展为终末期肾病的风险大为增加[1]。糖尿病肾病的早期诊断依据是尿中存在微量蛋白[2]。临床普遍认为，糖尿病肾病早期出现微量白蛋白尿，继而出现GFR值下降，这通常是1型糖尿病患者的典型临床表现。肾功能改变也是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR。KDOQI提议，慢性肾病分期应依据GFR[3]。本研究通过回顾性分析110例2型糖尿病患者肾脏GFR值及尿白蛋白浓度情况，进一步了解上述指标之间是否存在相关性及其在评价2型糖尿病患者肾功能的应用价值。

1　对象与方法

1.1对象收集2015-02至2015-05在武警后勤学院附属医院内分泌科住院治疗的110例2型糖尿病患者。其中男55例，女55例，年龄30～80岁，平均(59.27±9.89)岁，病程7 d～35年，体重指数18.78～40.0 kg/m2，平均(26.39±4.35)kg/m2。

1.1.1纳入标准既往明确诊断为2型糖尿病或者符合1999年世界卫生组织(WHO)2型糖尿病诊断标准：典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。无糖尿病症状者，重复检查符合诊断标准者。

1.1.2排除标准(1)1型糖尿病患者；(2)合并糖尿病酮症、糖尿病高渗状态、急性呼吸道及泌尿系感染；(3)免疫、顽固性高血压或肿瘤等其他原因导致的肾病；(4)有肾脏结石、肾囊肿或积液等影响肾功患者。

1.1.3一般资料记录所有研究对象的姓名、性别、年龄、病程、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、肌酐，询问是否有高血压史、冠心病史，测量患者身高、体重，计算体重指数(body mass index，BMI)。

1.2主要仪器、试剂及方法GFR采用美国 GE Millennium MG SPECT 显像仪测量。99mTc-DTPA 由广州市原子高科同位素医药有限公司提供，放化纯度>95%。患者入院后第2天留取晨尿标本10 ml用于UAC 检测。晨尿白蛋白浓度由美国强生干式生化分析仪FS 5.1测定，试剂由强生公司提供。

1.3实验分组根据GFR和UAC情况不同将样本分为4组，A组：GFR≥60 ml/(min·1.73 m2),UAC≤30 mg/L；B组：GFR≥60 ml/(min·1.73 m2),UAC>30 mg/L；C组：GFR<60 ml/(min·1.73 m2),UAC≤30 mg/L；D组：GFR<60 ml/(min·1.73 m2),UAC>30 mg/L。A组为对照组，B、C、D为实验组。

2　结　　果

2.1UAC及GFR基本情况110例中，UAC≤30 mg/L有82例(74.5%)，UAC>30 mg/L有28例(25.5%)。GFR≥60 ml/(min·1.73 m2)有97例(88.2%)，GFR<60 ml/(min·1.73 m2)有13例(11.8%)。

2.2各组间临床特征比较分析A、B、C、D四组临床指标发现：4组在年龄、肌酐方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。性别、BMI、HbA1c、TC、TG差异无统计学意义(表1)。

表1　2型糖尿病不同分组人群的临床特征比较　±s)

2.3GFR与UAC值的关系将GFR值及UAC值进行Spearman相关分析显示，GFR值与UAC值之间存在负相关性，相关系数为-0.234，P=0.014。当GFR值<60 ml/(min·1.73 m2)时，以GFR值为状态变量，UAC值为检验变量绘制ROC曲线发现，敏感度和特异度最佳截断点UAC值为10.90 mg/L，ROC曲线下面积为0.739(95%CI为0.571～0.907，图1)。

2.4高血压、冠心病伴随情况分析B组与A组相比有高血压史患者所占比例明显升高，差异具有统计学意义(χ2=9.89，P=0.02)；C组、D组与A组相比高血压患者虽然构成比有所升高但差异无统计学意义。各组间冠心病伴发情况差异无统计学意义(表2)。

图1　2型糖尿病当GFR<60 ml/(min·1.73 m2)时，UAC值与GFR值的ROC曲线图

表2　2型糖尿病B、C、D组与A组人群高血压、冠心病伴随情况分析

3　讨　　论

糖尿病肾病是糖尿病常见并发症，在病程的早期阶段即微量白蛋白尿期，通过积极控制危险因素能延缓甚至阻止终末期糖尿病肾脏疾病的发生及蛋白尿的进展[4, 5]，所以微量白蛋白尿检测已得到临床广泛应用。尿白蛋白检测报告方式很多，主要有尿白蛋白浓度、24 h尿白蛋白排泄率(24 h UAER)、每分钟排泄率、尿白蛋白与肌酐比值(ACR)等，24 h尿白蛋白排泄率虽然是临床检测尿蛋白的金指标，但因收集标本繁琐，患者依从性较差，故临床一般以检测晨尿来替代24 hUAER。ACR对于筛查白蛋白尿非常有意义，灵敏度及特异性均较高，国内外指南均推荐将其作为尿白蛋白的报告方式，但目前应用并不广泛。Derhaschnig等[6]认为，UAC截断点在30 mg/L时诊断微量白蛋白尿的灵敏度及特异度最高。国内也有研究[7]支持将UAC截断点定为30 mg/L。该研究通过对110例2型糖尿病患者晨尿白蛋白浓度的检测及GRF的检查发现，纳入对象的GFR值会随UAC值的升高而降低，即UAC值在一定程度上能够反映出患者肾功能变化情况，但在GFR<60 ml/(min·1.73 m2)的13例中仍有6例患者UAC处于正常水平，以GFR值为状态变量，UAC值为检验变量绘制ROC曲线发现：最佳UAC临界点值为10.90 mg/L。说明在患者GFR值<60 ml/(min·1.73 m2)不应该以传统标准(UAC<30 mg/L)为界限。2型糖尿病肾脏疾病在GFR值异常时不一定伴有微量白蛋白尿的出现，两者不存在必然的相关性。另外本研究还表明，当2型糖尿病患者GFR≥60 ml(min·1.73 m2)时，UAC>30 mg/L的人群高血压发病率明显高于UAC≤30 mg/L的人群，说明高血压是造成尿蛋白异常的重要危险因素。C组、D组与A组相比高血压发生率不存在统计学差异可能与样本量较小有关。

糖尿病肾病的发生发展具体机制并不明确，可能与遗传[8, 9]、糖代谢紊乱激活蛋白激酶C及多元醇通路加强氧化应激反应[10]、脂代谢异常、微循环障碍[11]有关。尿微量白蛋白是糖尿病肾脏疾病及心血管疾病早期预测指标[12]，当发现尿蛋白阳性时通常会引起患者及临床医生的重视，积极控制血压血脂等危险因素。但不可仅以尿蛋白情况作为评价肾功能的指标，因为GFR值下降的糖尿病患者，无论有无蛋白尿均会增加并发症的发生风险，如贫血[13]、心衰[14]、药物不良反应[14]、高血压、过早死亡[15, 16]等。既往有研究[17-19]也表明，在2型糖尿病患者中存在GFR值下降但尿蛋白正常的现象。有学者指出，糖尿病特别是2型糖尿病患者,肾脏损害可通过白蛋白尿及正常白蛋白尿两种途径[20]，蛋白尿的进展及GFR值的下降或许通过某些相同及不同的病生理机制共同促进糖尿病肾脏疾病的进展。我们诊治2型糖尿病患者，尤其是年龄大、有高血压病史的患者不仅需筛查尿微量白蛋白排泄情况，也应关注肾小球滤过率，两者兼顾才能及时、全面的了解肾脏功能状况，避免漏诊或延误病情。

[1]Collins A J, Foley RN, Chavers B,etal. 'United States Renal Data System 2011 Annual Data Report: Atlas of chronic kidney disease & end-stage renal disease in the United States[J]. Am J Kidney Dis, 2012,59(1 Suppl 1):A7, e1-420.

[2]Mogensen C E. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity-onset diabetes[J]. N Engl J Med, 1984,310(6):356-360.

[3]K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification[J]. Am J Kidney Dis, 2002,39(2 Suppl 1):S1-266.

[4]Bilous R. Microvascular disease: what does the UKPDS tell us about diabetic nephropathy?[J]. Diabet Med, 2008,25 Suppl 2:25-29.

[5]de Boer I H, Rue T C, Cleary P A,etal. Long-term renal outcomes of patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria: an analysis of the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications cohort[J]. Arch Intern Med, 2011,171(5):412-420.

[6]Derhaschnig U, Kittler H, Woisetschlager C,etal. Microalbumin measurement alone or calculation of the albumin/creatinine ratio for the screening of hypertension patients?[J]. Nephrol Dial Transplant, 2002,17(1):81-85.

[7]沈玉美, 顾明君, 邹俊杰, 等. 随机尿微量白蛋白检测对筛检早期糖尿病肾病的价值[J]. 标记免疫分析与临床, 2002,(02):99-101.

[8]郑林峰, 唐文彬, 陈立平. 微小RNA在糖尿病肾病发病机制及治疗中的研究进展[J]. 临床与病理杂志, 2014,(04):435-439.

[9]李俊燕, 谭英姿, 冯国鄞, 等. 糖尿病肾病遗传学研究进展[J]. 遗传, 2012,(12):1537-1544.

[10]Yamagishi S, Matsui T. Advanced glycation end products (AGEs), oxidative stress and diabetic retinopathy[J]. Curr Pharm Biotechnol, 2011,12(3):362-368.

[11]李竞,毛拓华.糖尿病微血管病变[J]. 微循环学杂志,2013，23(2)：1-4.

[12]de Zeeuw D, Parving H H, Henning R H. Microalbuminuria as an early marker for cardiovascular disease[J]. J Am Soc Nephrol, 2006,17(8):2100-2105.

[13]Thomas M C. Anemia in diabetes: marker or mediator of microvascular disease?[J]. Nat Clin Pract Nephrol, 2007,3(1):20-30.

[14]Ekundayo O J, Muchimba M, Aban I B,etal. Multimorbidity due to diabetes mellitus and chronic kidney disease and outcomes in chronic heart failure[J]. Am J Cardiol, 2009,103(1):88-92.

[15]So W Y, Kong A P, Ma R C,etal. Glomerular filtration rate, cardiorenal end points, and all-cause mortality in type 2 diabetic patients[J]. Diabetes Care, 2006,29(9):2046-2052.

[16]McCullough P A, Li S, Jurkovitz C T,etal. Chronic kidney disease, prevalence of premature cardiovascular disease, and relationship to short-term mortality[J]. Am Heart J, 2008,156(2):277-283.

[17]Thomas M C, Macisaac R J, Jerums G,etal. Nonalbuminuric renal impairment in type 2 diabetic patients and in the general population (national evaluation of the frequency of renal impairment cO-existing with NIDDM [NEFRON]11)[J]. Diabetes Care, 2009,32(8):1497-1502.

[18]Yokoyama H, Sone H, Oishi M,etal. Prevalence of albuminuria and renal insufficiency and associated clinical factors in type 2 diabetes: the Japan Diabetes Clinical Data Management study (JDDM15)[J]. Nephrol Dial Transplant, 2009,24(4):1212-1219.

[19]Ohta M, Babazono T, Uchigata Y,etal. Comparison of the prevalence of chronic kidney disease in Japanese patients with Type 1 and Type 2 diabetes[J].Diabet Med, 2010,27(9):1017-1023.

[20]Macisaac RJ, Jerums G. Albuminuric and non-albuminuric pathways to renal impairment in diabetes[J].Minerva Endocrinol, 2005,30(3):161-177.

(2015-10-05收稿2015-12-15修回)

(责任编辑岳建华)

Effect of GFR and UAC to evaluate renal function in patients with type 2 diabetes

FU Ting1,LI Jinghua1,QI Yue2,and WANG Suli1.

1.Department of Endocrinology，2.Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People’s Armed Police Forces, Tianjin 300162,China

ObjectiveThrough the analysis of glomerular filtration rate (GFR) and urinary albumin concentration (UAC) in 110 patients with type 2 diabetes, to discuss whether there is relevance between GFR and UAC in patients with type 2 diabetes and its application value. MethodsOne hundred and ten patients with type 2 diabetes were enrolled in this study. All of the patients received measurement of morning urine trace albumin concentration, and renal dynamic imaging examination. General clinical data were collected. ResultsUAC value was negatively related to GFR value(P<0.05).When GFR<60 ml/(min·1.73 m2), with GFR value as the gold standard, ROC curves showed that the optimal UAC value cut-off values were 10.90 mg/L by maximizing the sum of sensitivity and specificity. In GFR≥60 ml/(min·1.73 m2)group，the incidence of hypertension in patients with normal UAC value was higher than that in UAC abnormal patients(P<0.05). ConclusionsIn patients with type 2 diabetes, by the rise of UAC value,GFR value would come down. To some extent, UAC value can reflect the renal function changes in patients,but the evaluation of renal function in patients with type 2 diabetes should not be based on the traditional standard (UAC<30 mg/L)as the boundary, in some patients GFR value decreased obviously [GFR < 60 ml/(min·1.73 m2)] wheras UAC value can still be in a normal level. We need to focus on albuminuria and glomerular filtration rate at the same time in the clinical work in patients with type 2 diabetes especially in elderly patients with a history of high blood pressure in order to avoid misdiagnosis or missed diagnosis.

urinary albumin concentration；glomerular filtration rate；type 2 diabetes；diabetic kidney disease

天津市卫生局科技基金(2013KZ131)

符婷，硕士研究生，医师。

300162天津，武警后勤学院附属医院：1.内分泌科，2.心内科

王素莉，E-mail：wangslwsl@sina.com

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