对八年制医学生实习阶段实行导师制的调查分析

张华纲，宋红松，樊东升

北京大学第三医院神经内科， 北京　100191



对八年制医学生实习阶段实行导师制的调查分析

张华纲，宋红松，樊东升

北京大学第三医院神经内科， 北京100191

为了解将导师制引入八年制医学生临床实习后的效果，通过对问卷调查并分析，认为导师制对学生专业理论的学习、临床思维和技能的训练有较大帮助。同时，有必要对导师制进行完善和调整，以使其更好地为八年制医学生的培养服务。

八年制；导师制；临床实习

在我国医学院校中，八年制学生属于高层次的培养对象，其教学安排主要分为医学前教育、基础医学教育、临床医学教育和二级学科培养4个阶段[1]。除二级学科培养阶段均配备博士生指导教师外，部分院校在基础医学阶段也实施了早期启蒙导师制，并取得了良好的效果[2]。但鉴于临床医学教育阶段主要以临床理论和实践能力培养为主，多数院校在此培养阶段尚未实施导师制。

2012年以来，北京大学第三医院开始尝试在临床医学八年制学生的内科实习阶段引入导师制，得到了师生的认可和良好的教学效果。北京大学第三医院神经内科作为实践八年制医学生实习阶段导师制的重要科室，至今已通过导师制培养和指导了12名八年制学生。为了了解导师制在神经内科八年制实习中的效果，摸索经验，我们对学生进行了问卷调查，并对结果进行了分析。

1　对象与方法

1.1研究对象

2013年12月至2015年6月在北京大学第三医院神经内科实习的2008、2009和2010级八年制临床医学生共12人，均已完成包括神经内科在内的内科系统为期3个月的临床实习。

1.2导师的职责与遴选

1.2.1职责导师负责监督和指导实习医师进行临床理论学习，培养和强化学生的临床思维和基本技能，对其进行初步的科研训练。每位导师指导1～2名学生，任期为3个月。

1.2.2遴选导师由在临床一线工作、医德医风优良、临床功底扎实、对教学工作具有高度热情的医师担任，并符合以下标准：①3年以上主治医师或3年以下的副主任医师；②已通过北京大学第三医院教学资格准入；③能够保障每周至少有2小时的时间用于实习医师的教学工作。导师的选聘以个人自荐和科室筛选相结合，最终由医院教育处审核聘用。

1.3实习计划

根据八年制临床医学专业生产实习要求和神经内科的教学目的及特点，制定实习计划。重点放在全面而规范的神经系统查体、临床思维(如定位诊断和定性诊断的训练)及常见病、多发病的诊治(如脑血管病、周围神经病，等)。

1.4教学实施

导师监督学生完成实习计划的全过程，对每个学生的至少5份住院病历给予修改和指导，对每个学生至少完成3例病床旁病例教学。导师教学中采用以案例为基础(CBL)的教学法，同时采用双语教学。导师参与学生的考核工作，将实习过程中存在的问题及时向教研室反馈。

1.5教学效果评估

在查阅文献和咨询相关专家后设计了自填式调查问卷。调查问卷内容包括教学设置、教学内容、实习条件、教学效果、教师素质、带教情况以及学生对导师制的感受和建议等多个方面，共32题。其中，学生对实习条件的评价包括对师资、病房条件和学习环境的评价，评价等级分为：“很好”“较好”“一般”“较差”和“很差”，分别赋值5～1分。学生关于自己实习前后对神经病学的掌握情况采取自评的方式，包括对专业理论、临床思维、临床操作和医学英语的掌握情况的评价，按照“很熟练”“较熟练”“一般”“不太熟练”和“很不熟练”分5级，分别赋值5～1分。调查以无记名形式进行。问卷的基本题型为选择题，需补充说明的内容以及个别题型为填空题。有题目未回答者视为无效问卷。调查问卷均于神经内科实习结束时由学生填写。

1.6统计分析

2　结果

共发出调查问卷12份，回收有效问卷12份，应答率为100%。接受问卷调查的学生中男生3名，女生9名，年龄22～24(23.2±0.7)岁，2008、2009和2010级学生分别为4、6和2名。

2.1整体感受

对于在神经内科实习过程中最制约学习的因素(多选)：10名(83.3%)学生认为是“基础知识不扎实”，7名(58.3%)的学生认为是“专业理论抽象难懂”。

2.2教学设置

①了解临床导师制的目的和要求：11名(91.7%)学生认为自己完全或部分了解，认为了解很少的仅有1名(8.3%)学生；②师生见面的频率：2名(16.7%)学生认为以每周一次或多次为宜；4名(33.3%)学生认为每两周一次为宜；1名(8.3%)学生认为每月一次为宜；5名(41.7%)学生认为应视学生的具体情况而定。

2.3教学内容

①导师修改病历记录：8名(66.7%)学生认为非常有助于提高自己的临床技能，4名(33.3%)学生认为有一定的帮助；②导师进行床旁带教(病史采集和体格检查)：10名(83.3%)学生认为非常有助于提高自己的临床技能，2名(16.7%)学生认为有一定帮助，没有学生认为帮助不大或没有帮助；③ 10名(83.3%)学生希望在导师指导下进行临床操作(如腰椎穿刺)，而实际仅有3名(25.0%)学生在导师指导下进行了腰椎穿刺；④ 9名(75.0%)学生希望导师进行新进展或新技术的介绍，认为导师介绍了很多或一些新进展或新技术的学生，与认为导师偶尔或没有介绍新进展或新技术的学生各占50%；⑤ 9名(75.0%)学生认为CBL课程非常有助于提高临床思维能力。

2.4实习条件

总体上对师资和环境等实习条件表示很满意或满意的学生有10人(83.3%)。具体评价情况如表1所示。学生对导师的专业知识水平和带教意识评价较高，而对病房和学习环境的评价相对较低。

表1学生对实习条件的评价n(%)

项 目 很好或较好一般较差或很差导师的专业知识水平12(100.0)0(0.0)0(0.0)导师的带教意识11(91.7)1(8.3)0(0.0)总体实习条件10(83.3)2(16.7)0(0.0)导师的讲授技巧9(75.0)3(25.0)0(0.0)导师的英语水平7(58.4)4(33.3)1(8.3)病房环境与条件5(41.7)6(50.0)1(8.3)学习环境与条件5(41.6)5(41.7)2(16.7)

2.5教师素质

①带教准备：10名(83.3%)学生认为导师是经过充分准备的；②所有学生均认为导师能够认真或比较认真的解答自己提出的问题；③ 11名(91.7%)学生认为导师在带教组织方面高效或有效；④所有的学生均认为导师具有优良的医德医风；⑤导师的带教水平与学历、职称的关系：7名(58.3%)学生认为二者没有关系或不确定是否有关系；⑥ 8名(66.7%)学生愿意找导师帮忙解决学习中遇到的困难，4名(33.3%)学生愿意找导师帮忙解决生活中遇到的困难。

2.6教学效果

①学习收获：6名(50.0%)学生认为在神经内科的实习中收获很大，5名(41.7%)学生认为收获较大，只有1名(8.3%)学生认为收获较小；②通过临床导师的带教，学生认为收获最大的方面(每人选择两项)居前3位的依次是，训练了临床思维(66.7%的学生选择)，促进了专业理论的学习(58.3%的学生选择)，提高了临床操作能力(41.7%的学生选择)，如表2所示；③学生关于自己实习前后对神经病学掌握情况的自评分值的比较如表3所示：实习前后，学生对掌握专业理论和临床思维情况的自评结果的中位评分均由2分上升至3分，差异有统计学意义(P<0.05)，而对临床操作和医学英语的掌握较实习前虽有所提高，但差异无统计学意义(P>0.05)；④对临床导师制的总体评价：11名(91.7%)学生认为很有价值或有一定的价值；⑤ 8名(66.7%)学生认为临床导师制对于自己选择二级学科很有帮助或有一些帮助；⑥ 10名(83.3%)学生认为出科考试能够或部分能够考核学生实际的临床能力。

表2学生认为收获最大的方面n(%)

选 项 赞同训练了临床思维8(66.7)促进了专业理论的学习7(58.3)培养了科研意识2(16.7)提高了医患沟通能力0(0.0)生活中的良师益友1(8.3)提高了考试成绩1(8.3)提高了临床操作能力5(41.7)

注：共计12名学生接受该项调查，每人选择两项。

表3　学生关于自己实习前后对神经病学的掌握情况的自评分值比较(n=12)

3　讨论

八年制医学生的临床课时较五年制有所压缩，而临床技能的培养要求更高。处于临床实习这一由基础向临床过渡的阶段，教学方式、生活方式甚至作息时间都发生了很大的变化，部分学生不能适应实习的节奏，对临床技能训练的重要性认识不足，准备欠充分，实习效果不佳[3]。该次调查发现，多数学生认为在神经内科实习过程中最制约学习的因素分别是“基础知识不扎实”和“专业理论抽象难懂”。而临床导师作为衔接基础导师和二级学科导师阶段的纽带，就是为实习阶段的八年制学生配备的。在传统的实习方式中,医学生2～3周轮转一个科室,实习教师随之更换,在这么短的时间内师生的了解和沟通是极其有限的,而且实习教师往往是管理病房的主治医师,临床任务繁重,除要带教的5～10名八年制医学生外，尚有其他类型学生的教学任务，可能造成不同程度的疏于教学。导师制区别于传统的实习方式最大的优势就在于师生联系紧密，去除了传统实习方式中教师频繁更换、组织松散的弊端，有效地调动了导师带教的积极性和学生学习的主动性[4]。该调查结果显示，八年制医学生对神经病学的专业理论和临床思维的掌握情况在实习后较实习前有所提高(P<0.05)。学生认为导师对其临床课程的学习、临床思维和技能的训练有较大帮助，在一定程度上提升了八年制医学教育培养的质量。

3.1训练临床思维，提高临床技能

导师在病床旁为学生示教，包括病史采集和体格检查，可以帮助学生克服接触患者的畏惧心理，学生从中学到很多书本上没有的与患者和家属沟通的技巧。当遇到典型病例时，可由学生进行病史采集和体格检查，导师在一旁观察，对学生在此过程中暴露出的问题进行指导和纠正。例如：检查“闭目难立征”时注意保护患者，防止患者摔倒受伤，要有保护患者的意识。腰椎穿刺作为神经内科的基本操作之一，是需要熟练掌握的。导师可以利用模拟假体一边演示，一边讲解腰穿的关键和技巧，并提问脑脊液的正常值范围，及其在不同脑膜炎中的变化，进而引申到中枢神经系统感染的诊断与鉴别诊断，学生既加深了印象，又扩展了知识。进行病例分析是训练学生临床思维的一种重要方式，在此过程中先由学生汇报病例特点，做出定位和定性诊断，进行鉴别诊断，拟定治疗方案，最后由导师对病例进行总结归纳，指出正确的诊断思路和诊断依据，并对学生在病例汇报过程中的欠缺之处进行点评。在导师对学生一对一的指导帮助下，学生的临床思维和临床基本技能得到了充分的强化和训练。该次调查统计发现，全部学生均认为导师修改病历记录和进行床旁带教对于提高自己的临床技能有很大或一定的帮助。

3.2培养良好医德医风，提高医患沟通能力

八年制医学生中独生子女居多，思想道德素质发展不平衡[5]。实习阶段刚刚接触临床，部分学生不能较快适应实习医师这一角色，且易受媒体、社会风气等影响而对医疗行业的现状不满。导师应在临床带教过程中通过实际行动言传身教，为学生树立优良医德医风的榜样。该次调查发现，全部学生均认为自己的导师医德医风优良，这有助于学生形成初步的、良好的医德医风。当前我国医患关系紧张，医患纠纷频出，其中一个重要原因就是医患沟通不畅，导致医患互不信任。导师要帮助学生正确认识医患关系和医疗现状，传授自己多年临床工作中积累的、书本中很少涉及的医患沟通技巧，在临床带教过程中让学生多接触患者，体会患者的病痛与不易。例如：在腰椎穿刺前向患者告知该操作的必要性，介绍操作的过程和步骤，可能会发生的风险，以及如何应对风险，等；在腰穿过程中，操作每一步骤前告知患者，让患者有时间做好心理准备，并告知患者如何配合操作者，以便快捷顺利地完成整个操作。

3.3加强英文文献阅读能力，培养科研创新意识

八年制医学生英语基础较好，导师可鼓励其阅读英文医学原著或文献，并且建议学生用英文汇报文献内容，有利于培养学生英文阅读兴趣，还能促其养成查阅文献的习惯，而不仅仅把视野局限于当前的课本，更重要的是帮助学生形成着眼国际前沿的意识，及时了解感兴趣领域的最新研究进展，也为下一步科研、撰写论文做好准备。导师可根据学生的特点向其提供一些专业参考书、期刊目录及专业网站，适当地向学生介绍相关领域的新进展和新技术，拓宽思路，灌输科研创新意识，为学生今后的专业选择和课题研究打下良好的基础。该次调查中我们欣喜地发现，有2名(16.7%)学生认为自己最大的收获是培养了科研意识(如表2所示)。

3.4个体化的发展建议和职业规划

八年制医学生在实习阶段面临着选择专业和研究方向的问题，对于职业的理解尚浅，易受到不良社会风气的诱导，可能会对将来的发展产生迷茫困惑。临床导师应在充分沟通的基础上，对学生将来的临床学习、二级学科培养方向和就业等进行个体化的指导，可能会让其在求学期间少走弯路，顺利完成各项培训计划，更能在今后的职业生涯中受益。该次调查中，8名(66.7%)学生认为临床导师制对于自己选择二级学科很有帮助或有一些帮助。

3.5加强导师制的规范管理

导师制目前仍处于摸索阶段，教学设置和教学内容有必要根据需要作出适当的调整。例如：仅有2名(16.7%)学生认为师生见面的频率以每周一次或多次为宜，而多达5名(41.7%)学生认为应视学生的具体情况而定。学生对操作的掌握的比较在实习前后差异无统计学意义(P>0.05)，学生动手操作的机会仍较少，仅有3名(25.0%)学生在导师指导下进行了腰椎穿刺。应在导师的监督和保证医疗安全的前提下，适当增加学生动手操作的机会。导师在该专业工作多年，对学生的带教可能存在明显的学科倾向，导师应注意多学科融合贯通教学，以训练临床思维、掌握基本技能为主，避免大量专业理论的灌输，或是过专过深的技能训练；另外，导师制因材施教的优势要得到充分的发挥，离不开健全的监督管理体系，教学管理部门应制定公正合理的导师选拔、监督、考核、评价和激励机制，激发导师的教学热情，增强学生学习的主动性，以使导师制更好地为八年制医学生的教育培养服务。

[1]刘道洪,陈豪,王海明,等.八年制医学教育临床导师制探索[J].中华医学教育探索杂志,2014,13(5):448-451

[2]周栩，金为民.临床医学本科生实习导师制的实施现状分析[J].中华医学教育探索杂志，2011(6):742-746

[3]刘碧翠,余新华,刘群山.医学生实习成效下降原因分析及对策探讨[J].中国医学教育技术,2014,28(1):98-100

[4]何立芸,陈宝霞,黄静,等.导师制在临床医学八年制学生内科实习中应用的体会[J].继续医学教育,2015,29(3):70-71

[5]郑骄阳，刘志民.临床医学院八年制医学生导师制的实践与思考[J]．山西医科大学学报：基础医学教育版,2010,12(6):603-605

Analysis of the survey on tutorial system at clinical practice stage of eight-year medical program

ZhangHuagang,SongHongsong,FanDongsheng

DepartmentofNeurology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

By conducting a questionnaire-based survey, we evaluated the teaching effect of tutorial system, which has been applied at clinical practice stage of eight-year medical program. The results showed that tutorial system could contribute to students' learning of specialized theories and training of their clinical thinking and skills. At the same time, it is necessary to improve and adjust tutorial system to better nurture students of eight-year medical program.

eight-year program; tutorial system; clinical practice

2015-12-25

张华纲(1977-)，男，山西大同人，主治医师，博士，主要研究方向：运动神经元病，临床教学。

宋红松(1975-)，女，山东文登人，副主任医师，博士，主要研究方向：运动神经元病，脑血管病，临床教学。

电话：13611379630；E-mail：songhongsong@sina.com

G642.0

A

1004-5287(2016)05-0586-04

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201605025