经胸超声在房间隔缺损封堵术前筛选及术中监测中的应用

程艳彬，李　楠，杨　光，王晓冰，杨　军

（中国医科大学附属第一医院1.心血管超声科；2.心内科，沈阳110001）



经胸超声在房间隔缺损封堵术前筛选及术中监测中的应用

程艳彬1，李楠1，杨光2，王晓冰1，杨军1

（中国医科大学附属第一医院1.心血管超声科；2.心内科，沈阳110001）

目的探讨经胸超声心动图（TTE）在房间隔缺损（ASD）封堵术前评估及术中监测中的应用。方法96例ASD患者，术前采用TTE筛查，测量主动脉短轴切面、胸骨旁四腔切面、剑下双房切面ASD大小及残余边缘长度。根据测量的ASD直径和缺损周边残端的软硬情况选择合适型号的封堵器，并采用TTE进行术中监测。结果96例患者中，10例患者未能全部获得各切面清晰图像，其余患者均准确纳入或排除，患者手术顺利，未发生严重并发症。结论对于经胸图像质量良好，经多切面观察ASD效果满意的患者，可单独应用TTE进行术前评估及术中监测，可以根据缺损的最大径平均值选择封堵器型号。

房间隔缺损；经导管介入封堵术；超声心动图

房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是最常见的先天性心脏病之一，在先天性心脏病患者中发病率占10%～15%，其中继发孔型（secundumatrial septal defect，SASD）占70%［1］。外科手术修补SASD技术成熟，疗效肯定，但外科手术存在创伤大，需要体外循环，而且住院时间长，手术后会留下明显疤痕等问题。因此临床上一直在寻找一种创伤小、治疗效果好的方法，目前，经导管介入微创封堵术已经广泛开展且成功率可达97%以上［2］。在介入手术之前应明确ASD的数量、大小、位置、形态以及缺损周围残余的间隔组织情况，进而判定患者是否适合行介入封堵术。同时还应包括封堵过程中可能影响到的相关心脏结构的术前评估。超声心动图作为一种无创性的检查仍被视为术前评估的黄金手段［3］。术中也需要全程超声心动图监测，在封堵伞释放之前需要对伞的位置、形态进行全面评估。

我院目前已广泛开展ASD介入封堵术，在X线及超声心动图的引导下使用伞形封堵器（amplatzer septal occluder，ASO）经导管封堵SASD取得了满意的临床效果。超声心动图在ASD经导管介入封堵术中发挥着重要的作用，以往进行的介入治疗均采用经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）及经食管超声心动图（transesophageal echocar-diography，TEE）联合应用，自2012年起我院部分患者仅采用TTE单独进行术前评估及术中监测，本研究就仅采用TTE在ASD封堵术前评估及术中监测的应用进行探讨。

1　材料与方法

1.1研究对象及仪器

选取2012年1月至2014年12月在我院门诊经超声心动图确诊为单纯SASD，预收入心血管内科行介入治疗的患者96例，其中男37例，女59例，平均年龄（37.2±12.8）岁，体质量26～80 kg。超声检查采用philips iE33及GE Vivid 7超声诊断仪，经胸探头频率1～5 MHz。

1.2筛选方法

TTE术前筛查测量切面：主要观察标准主动脉短轴切面、胸骨旁四腔切面及剑下双房切面，于3个切面分别测量ASD大小，测量残余边缘长度确定缺损与主动脉后壁、心房顶部、二尖瓣及上、下腔静脉入口的距离。特别注意剑下双房切面，判断是否为腔静脉窦型房间隔缺损。同时各个切面之间连续扫描观察，寻找ASD最大径，注意有无短小及缺失的边缘。3个切面的缺损最大值取平均值即为缺损最终确定直径。同时，注意排除其他心内畸形，尤其是肺静脉异位连接。

适应证为5 mm≤直径≤36 mm的ASD；ASD距上腔静脉、下腔静脉、房顶部、二尖瓣及冠状静脉窦≥5 mm；主动脉后壁可无房缺缘，但对侧房缺缘需＞5 mm，且为硬缘；房水平左向右分流，无严重肺动脉高压；ASO左心房面直径＜房间隔直径。

1.3TTE监测指导封堵器的置入和释放

使用先健科技（深圳）有限公司生产的房间隔封堵器。术中再次多切面探查SASD结构，根据测量的SASD的直径和缺损周边残端的软硬情况选择合适型号的ASO，ASO的型号为缺损直径+（5～10）mm。在X线透视和超声指导下，使前伞与房间隔左心房面充分贴附，封堵器“腰部”紧卡于ASD处，后伞紧贴于房间隔右心房面。ASO未释放前TTE仔细探查ASO的形态、位置以及缺损周边残端是否被夹于ASO两伞间、有无分流。最后，经超声及X线透视确认伞型佳、两伞贴合满意、预计不影响术后内皮爬行覆盖后加以释放，完成堵闭。

2　结果

96例患者中10例未能全部获得各切面清晰的图像，尤其是剑下双房切面显示不理想，无法提供全面的缺损及边缘情况，因此建议进一步行经TEE检查以确定治疗方式。6例患者经胸超声显示部分边缘不足或直径＞36 mm，不建议介入治疗，最终经外科手术和（或）TEE证实，见图1。5例患者缺损大小为20～26 mm，TTE显示缺损为中央型，但残余边缘较薄且部分呈整体摆动，无法确认是否适合行介入治疗，进一步行TEE检查确认缺损为中央型，5例均试行封堵，3例成功，2例失败，失败的2例患者最终经外科手术证实为混合型ASD。5例患者TTE显示房间隔发育不良，大部较薄且软，缺损为2处，经胸超声考虑不适合行介入治疗，进一步行TEE确认，TEE检查显示3例患者缺损为2处，距离较远且残余边缘不足，另外2例缺损为3处，5例患者均放弃封堵治疗，最终经外科手术确认TTE及TEE诊断无误。其余70例患者均成功实施封堵术，缺损大小8～30 mm，封堵器型号14～36 mm，其中2例首次试封未成功，调整型号后封堵成功。术后即刻超声检查，6例可见少量伞间血流信号，术后5 d 3例少量伞间血流信号消失，另3例患者少量伞间血流信号于术后1～3个月消失。70例患者均未发生严重并发症，见图2。

图1　ASD患者术前筛查超声心动图Fig.1　Preoperative sc reening o f ASD patien ts

图2　ASD患者术前筛查及术后评价超声心动图Fig.2　Preopera tive sc reen ing and postoperative evaluation o f ASD patien ts

3　讨论

通常情况下，ASD为左向右分流，分流会加重右室及右房的容量负荷，如果分流量大会造成右心容量负荷过重，患者将在10～30岁时出现心悸、气短、活动耐力下降等症状［4］。经超声心动图检查，有明显右心负荷过重表现的ASD患者中5%～10%将会出现晚期并发症（运动耐力下降、房性心律失常、肺血管阻力增高等）［5］。已有研究［5-6］证明40岁以上有症状ASD患者手术治疗的效果明显好于药物治疗。经导管房间隔缺损封堵治疗适用于缺损直径＜36 mm且周围边缘＞5 mm的患者。然而在一些患者中即使部分边缘不足，尤其是前上方边缘短缺者仍可以进行缺损封堵术。但是，对于2处或以上边缘不足的患者是不建议尝试封堵治疗的，后部及下方边缘缺失的患者封堵器脱落造成栓塞的概率非常高［3］。

在经导管封堵的过程中超声心动图监测必不可少。以往多采用TEE来进行术中监测，但其操作技术相对繁琐，部分患者难以耐受，尤其对于儿童及老年人操作难度比较大，部分病情偏重的患者易发生不良反应，对于有食道疾病的患者亦不适用。而且TEE监测需要不同型号的探头，部分医院配备不齐全。本研究结果显示，我院应用TTE进行术前评估、术中监测取得满意的结果。

本研究采用3个平面测得的最大径取平均值的方法来确定房间隔缺损的最终大小，手术成功率高，未发生残余分流，且随访效果良好，无封堵器脱落发生。值得一提的是，超声对ASD“软硬”边缘的判断至关重要，是ASD介入治疗成败的关键。菲薄且摆动明显的缺损缘基本无支撑力，所以在测量时应给予剔除。

另外，对于透声条件不理想，无法清晰显示各个切面的患者，为避免测量偏差造成封堵器型号选择不准确，影响手术成功率及手术效果，尤其是型号偏小可能造成封堵器脱落栓塞，建议行经TEE检查。

对于多发SASD，可根据缺损大小情况、缺损间距离及残余间隔情况选择2个合适型号的封堵器或1个大的封堵器进行堵闭，但是操作难度比较大［7］。封堵器型号选择不合适会造成封堵效果不佳，2个封堵器进行封堵时可能造成先前封堵器脱落；而且患者X线照射时间延长，费用也会明显增加。因此，对于多发SASD，应仔细观察和具体分析，同时根据患者情况，以确定是否进行封堵治疗。本研究中6例多发缺损患者，均建议行TEE检查，TTE及TEE相结合综合来判定，6例患者中，4例为双孔型，距离＞7 mm，缺损间间隔较软，缺乏支撑力，房顶部及下腔静脉侧残余边缘不足；而另外2例为分散排列的3孔，因此均放弃封堵治疗。

对于预行封堵的ASD患者，均应对4根肺静脉进行常规检测，特别是当临床表现以及肺动脉高压程度无法用ASD的大小来解释时，应注意观察是否存在肺静脉异位连接。

采用TTE进行术中监测时，不能单独以有无残余分流判断封堵效果，必须确定封堵器两伞分别位于缺损的左、右房面，且已包夹房间隔残缘，对于主动脉后壁无缘的患者，封堵器两伞应包夹主动脉后壁，同时观察其与上、下腔静脉，肺静脉关系，避免阻挡入口，观察二尖瓣活动有无受限，观察室壁运动情况及有无心包积液。操作者牵拉、推送牵引导丝时，确保封堵器无脱落并观察有无过隔血流，释放后再次重复上述检查，确认有无残余分流及其他异常情况。术后复查重点为观察封堵器位置是否合适、稳定，房室瓣运动情况及有无残余分流。

综上所述，TTE检查无创且可重复操作，对于经胸图像质量良好，经多切面观察ASD效果满意的患者，可单独应用TTE进行术前评估及术中监测。可以在大动脉短轴切面、胸骨旁四腔心切面、剑下双房心切面及过渡切面观察房间隔的大小、位置、残余边缘情况，并根据3个切面测量缺损的最大径平均值及残边软硬程度选择封堵器型号。对于房间隔发育不良或多发ASD，仍建议行TEE检查来综合判断。

［1］任卫东，张玉奇，舒先红，等.心血管畸形胚胎学基础与超声诊断［M］.北京：人民卫生出版社，2015：84-86.

［2］蒋世良.中国先天性心脏病介入治疗现状［J］.中国实用内科杂志，2013，33（4）：259-262.

［3］KAZMOUZ S，KENNY D，CAO QL，et al.Transcatheter closure of secundum atrial septal defects［J］.J Invasive Cardiol，2013，25（5）：257-226.

［4］朱鲜阳.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识一房间隔缺损介入治疗［J］.介入放射学杂志，2011，20（1）：3-8.DOI：10.3969/j.issn.1008-794X.2011.01.002.

［5］GEVA T，MARTINS JD，WALD RM.Atrial septal defects［J］.Lancet，2014，383（9932）：1921-1932.DOI：10.1016/S0140-6736（13）62145-5.

［6］孙正旭，杨荣，孔祥清，等.年龄≥60岁的房间隔缺损患者的介入封堵治疗［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2016，36（5）：593-596.

［7］孙鑫，杨延坤，郑宏，等.双封堵器介入治疗多孔性房间隔缺损［J］.中国介入影像与治疗学，2013，10（7）：401-404.DOI：10.13929/j.1672-8475.2013.07.004.

（编辑武玉欣）

Application of Transthoracic Echocardiography in Transcatheter Closure of Atrial Sep tal Defect

CHENG Yanbin1，LI Nan1，YANG Guang2，WANG Xiaobing1，YANG Jun1
（1.Department of Cardiovascular Ultrasound，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of Cardiology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

Objective To study the efficacy of only using transthoracic echocardiography（TTE）for preoperative evaluation and intraoperative monitoring of atrial septal defect（ASD）occlusion.Methods 96 cases of ASD were recruited，whom received TTE before the operation.The diameter of ASD and the edges of the residua from aortic short axis view were measured，as well as the parasternal four chamber view and biatrial view of the vena cava.The ASO size was chosen according to the final diameter of ASD and edge hardness.TTE was used for monitoring during operation.Results Among the 96 cases，10 patients failed to obtain the clear image of each view，the rest are accurate to include or exclude.All patients had no severe complications.Conclusion For ASD patients，if TTE showed good image，we can use TTE alone for pre-operation evaluation and intraoperative monitoring.In addition，the ASO size can be chosen according to the final diameter of ASD.

satrial septal defect；transcatheter closure；echocardiography

R445.1

B

0258-4646（2016）10-0905-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.10.010

辽宁省科学技术计划（2012225078）

程艳彬（1983-），女，主治医师，硕士.

李楠，E-mail：lncmu@163.com

2016-03-28

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