下尿路测压在脊髓损伤神经源性膀胱分期护理中的应用研究

2016-10-22徐娟

护理研究 2016年28期

徐　娟

徐娟

[目的]探讨下尿路测压在脊髓损伤(SCI)神经源性膀胱功能康复中的临床应用效果。[方法]选取2009年1月—2013年12月在我院脊柱外科住院治疗的80例SCI病人,按随机数字表法分为两组,对照组给予常规护理，观察组在SCI的不同时期(脊髓休克期、脊髓恢复期、脊髓恢复后期)采用下尿路测压装置,护士实时监测膀胱容量-压力变化,有针对性地指导病人在SCI不同时期进行膀胱功能训练。[结果]两组病人膀胱容量、残余尿量、拔尿管时机、泌尿系统感染情况比较,差异有统计学意义(P<0.05)，观察组均优于对照组。 [结论]下尿路测压可实时、持续监测膀胱容量-压力的变化,使膀胱在生理安全压力范围内充盈和排空,避免了膀胱内压力增高造成上尿路感染,减少并发症的发生。

脊髓损伤;膀胱容量;压力;膀胱功能;分期康复

SCI病人无法感知膀胱容量和压力的变化,出现尿意缺失[1],发生膀胱的贮尿和排尿功能的异常。膀胱过度充盈及不恰当的膀胱功能锻炼,使膀胱内压力增高导致膀胱-输尿管反流,引起尿路感染、结石、肾积水甚至肾衰竭。这是病人后期死亡的第一位原因[2]。神经源性膀胱的治疗要尽量以恢复和接近生理性排尿为目标[3],指导护士科学护理神经源性膀胱,维持膀胱正常容量,最大限度地恢复膀胱的可控性排尿,避免尿路并发症的发生,是护理工作的难点。我科采用下尿路测压仪,指导护士正确实施康复护理措施并监测膀胱功能康复进展,现将临床应用效果报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料2009年1月—2013年12月在我院脊柱外科住院治疗的80例SCI病人,受伤部位均为颈髓、胸髓、腰骶髓损伤病人。病人入选标准：①诊断符合美国脊柱损伤学会(ASIA,2000)诊断标准[4]；②膀胱出现下列情况之一者，尿潴留、尿失禁、有自主排尿,但残余尿>100 mL；③意识清楚、病情稳定,能予以配合；④愿意签署知情同意书。排除标准：①伴有严重心、脑、肺等重要脏器疾病病人；②合并水、电解质酸碱平衡紊乱者；③既往有严重的肾脏疾患、膀胱及尿道手术者；④有泌尿系感染及依从性差,不能配合治疗等。采用随机数字表法将上述病人分为观察组(膀胱容量-压力监测组)和对照组,每组40例,两组病人性别、年龄、受伤原因及膀胱类型、其他膀胱功能康复措施比较差异均无统计学意义。见表1。

表1　两组病人一般情况及病情比较

1.2干预方法两组病人依据《中国康复医学会康复护理专业委员会制定的神经源性膀胱护理指南》[5],在SCI后立即严格按照留置导尿的操作标准给予常规导尿术。

1.2.1对照组入院后给予常规护理，早期留置导尿,不必定期夹闭尿管,此期主要为了预防膀胱过度充盈及感染。注意保持整个引流通路密闭,以免带入外界细菌。进入恢复期后,尽早拔除尿管,制定针对性的康复护理方案,及早采取膀胱再训练、间歇性导尿等方法,促进病人达到预期的康复目标。

1.2.2观察组护士采用下尿路测压(包括简易膀胱容量-压力监测[6-7]及单纯尿管测压)指导病人进行膀胱功能训练,采用分期护理的方法[8]让护士把握康复措施实施的时机。

1.2.2.1简易膀胱容量-压力监测①用物准备：可调式输液架1个,测压标尺1个。三通管1枚,测压管1根(可用一次吸痰管或吸氧管),输液器1副,500 mL的生理盐水l瓶、带有刻度的量杯(或有刻度的尿壶)、无菌导尿包1个,14号的无菌尿管l根。②操作流程：将测压管垂直固定于测压标尺旁。将测压标尺挂在输液架的一侧→将500mL的生理盐水瓶加温至35 ℃～37 ℃,将刻度标记贴于瓶上→插上输液管进行排气并悬挂在输液架另一侧→将三通管分别与输注生理盐水的输液管和测压管的下端相接→嘱病人尽可能排空膀胱后取仰卧位或坐位→插入无菌导尿管,排空膀胱内的尿液。记录导尿量(残余尿量)→固定导尿管→将导尿管的开口与三通管另一端相连,确认各管道连接通畅→调节输液架使测压管的零点(先少量灌入部分生理盐水以调零)与病人的耻骨联合在同水平面上→打开输液调节器以20 mL/min～30 mL/min的速度向膀胱内灌入生理盐水→观察每进入一定的容量,测压管中的水柱波动(以cmH2O代表压力的变化1 cmH2O=0.098 kPa)记录容量改变对应的压力改变(每进入50 mL液体量对应水柱波动的数值)→当测压管中的水柱升至40cmH2O以上或尿道口有漏尿时→停止测定→撤除测定装置,引流排空膀胱,拔出导尿管,记录导尿量并进行分析。

1.2.2.2单纯尿管测压法病人取平卧位,将测压管垂直固定于测压标尺旁。将测压标尺挂在输液架的一侧,将留置导尿管末端连接三通管(三通管一端连接测压管,另一通路连接引流袋用于引流尿液),三通管的零点对准耻骨联合。在每次放尿前及膀胱功能训练时,将连接测压管的一端三通开放,引流尿液端三通关闭,观察测压管内水柱的上升高度(读数为膀胱内压力)；嘱病人模拟排尿观察测压管内水柱的高度；对病人进行膀胱功能训练观察测压管内水柱的高度。测压管(常州康进医材生产)均采用一次性。所有测量均由一名护士负责进行,一名护士负责记录数据。

1.2.2.3下尿路测压具体方法①脊髓休克期：在脊髓休克期(伤后1周内)为弛缓性膀胱,行留置导尿,夹闭尿管,个体化放尿,根据膀胱充盈情况决定膀胱潮式引流的时机[8]。此期护士主要观察病人出现尿意先兆：如脸红或出冷汗等说明病人需要排尿。叩诊膀胱浊音区在耻骨联合上方2横指(提示膀胱内尿液300 mL左右)[9-10]。当病人出现以上症状,开通测压管,采用单纯尿管测压来监测膀胱内压力的变化。当病人平卧位时压力达到10 cmH2O～13 cmH2O、半卧位时13 cmH2O～18 cmH2O作为潮式引流的放尿压[7]。②脊髓恢复期：在脊髓恢复期(伤后1周后)下肢跖反射和肛门反射恢复,提示进入脊髓恢复期,可以进行膀胱功能训练[8]。在训练前借助简易膀胱-容量压力监测来评估膀胱功能状态,如不同类型膀胱、逼尿肌和括约肌的功能状态、膀胱的感觉、容量、压力等信息。以便采取不同的训练方法。训练的方法有行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练(Valsalva屏气法和Crede手法)、肛门牵张反射及盆底肌训练[9]等。在训练过程中,采用单纯尿管测压观察膀胱内压力变化的过程,当压力突然升高达到40 cmH2O时,并持续不降,尿道口无漏尿,则停止训练[6],训练时压力在(28 cmH2O～40 cmH2O)[7]范围内进行。③脊髓恢复后期(伤后3周左右)采用尿管测压确定拔除尿管的时机，当病人膀胱充盈时,帮助病人采取排尿体位,嘱病人模拟排尿,用力逼尿,截瘫病人由于感觉差,指导病人用意念进行,开通测压管,记录逼尿时测压管液面上升的高度及尿管旁有否渗尿。此时测压管内液面上升的高度为尿管内压力,当测得尿管内压力达到40 cmH2O[11]时,膀胱容量>150 mL,予以拔除尿管[12-13]。让病人练习自主排尿或间歇性导尿。观察病人自主排尿与残余尿情况。

1.3评价指标参照励氏评价[14]：①恢复膀胱容量>250 mL;②残余尿量<100 mL；③自主排尿量>150 mL;④留置尿管期间泌尿系统感染的发生率，尿常规检查白细胞>10个/高倍镜视野,尿培养>105 cfu/mL,体温>38.5 ℃,具备其中2项者即可诊断。

2　结果

两组病人在膀胱容量、残余尿量、感染、自主排尿等方面比较差异有统计学意义,在部分病人出院后自主排尿功能仍未恢复,上门回访时教会病人及家属学会简易膀胱容量-压力监测、自我间歇性清洁导尿、膀胱功能训练方法等,所有病人均拔除尿管。两组临床评价指标见表2。

表2　拔除尿管时(3周)两组病人相关指标比较

3　讨论

本研究发现针对SCI导致神经源性膀胱病人,采用分期护理确定膀胱功能训练的时机,采用下尿路测压来保障膀胱功能训练的安全,利于减少并发症的发生,最大限度地恢复膀胱可控性排尿。在脊髓休克期采用单纯尿管测压进行个体化放尿,目的是恢复膀胱正常容量及贮尿功能,防止持续引流引起膀胱挛缩、膀胱过度充盈引起尿液逆流感染。在脊髓恢复期首先利用简易膀胱容量压力监测来评估膀胱功能状态,如痉挛性膀胱、弛缓性膀胱、逼尿肌和括约肌的功能状态、膀胱的感觉功能、膀胱容量、压力等信息。便于制定个体化功能锻炼方法。在脊髓恢复期进行膀胱功能训练时,护士采用下尿路测压来指导病人进行膀胱功能锻炼,但膀胱功能训练必须在膀胱安全的容量压力范围内进行[15],训练过程中压力低于40 cmH2O是安全的,如持续大于40 cmH2O会引起膀胱-输尿管-肾脏反流[16]。这样可以为护士提供膀胱功能量化监测指标、减少护士工作的盲目性,避免膀胱功能锻炼过程中存在的风险,减少上尿路反流、感染等并发症的发生。对于痉挛性膀胱实施康复训练有重要的指导意义,使膀胱功能训练更安全。当尿管内压力达到28cmH2O～40 cmH2O时,膀胱容量>150 mL,予以拔除尿管。说明逼尿肌和腹压等综合逼尿能力很好,配合膀胱有充分的容量,这时拔除尿管,若括约肌异常,配合使用药物,拔管的成功率大。对于拔尿管时机目前还存在争议,有待进一步获得临床实证。

膀胱容量-压力监测简便易行,护士及经过培训的家属均可完成,可实时、持续监测SCI病人的膀胱功能康复的进展。由于SCI病人膀胱功能康复时间漫长,许多病人需要从在院康复转为家庭康复[17],所以,对于社区及家庭康复的病人有现实的指导意义。根据脊髓康复的不同时期指导膀胱功能康复的进程,利用分期护理确定膀胱功能训练的时机,采用下尿路测压为膀胱功能训练保驾护航,能有效避免膀胱功能康复过程中存在的风险,增加膀胱功能训练的成功率,有效减少并发症的发生。

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