高龄患者股骨颈骨折微创关节置换与标准后入路置换术的疗效对比

戚大春，安新荣

（滨州医学院附属医院骨关节外科，山东滨州256603）

高龄患者股骨颈骨折微创关节置换与标准后入路置换术的疗效对比

戚大春，安新荣

（滨州医学院附属医院骨关节外科，山东滨州256603）

目的探讨微创关节置换与标准后入路置换术治疗高龄患者股骨颈骨折的疗效。方法利用回顾性研究将2011～2015年就诊于滨州医学院附属医院骨关节外科的符合纳入排除标准的、明确知情同意的高龄股骨颈骨折患者63例进行分组，直接前路微创全髋关节置换术治疗者归入实验组（28例），经标准后入路置换术治疗者归入对照组（35例），两组术后施以相同的常规治疗措施，选择术后6周为研究终点，收集整理两组研究对象的年龄、性别等基线资料，输血情况，住院时间，6周时临床功能评估情况，患者满意度，术前及术后牛津髋关节评分以及并发症。统计相关量表得分，利用SPSS 19.0软件分析两组间差异。结果实验组平均年龄（75.21±6.32）岁，对照组（74.93±6.29）岁，两组年龄、性别、体重指数比较差异无统计学意义。实验组输血需求明显小于对照组。实验组住院总时长（6.35±3.08）d，对照组（9.41±5.38）d，两组比较差异有统计学意义，实验组低于对照组。实验组首次下地时间为（3.24±1.74）d，对照组为（6.73±2.29）d，两组比较差异有统计学意义，实验组长于对照组。实验组与对照组单足实验均为阴性，步行情况基本相同，两者比较差异无统计学意义。实验组术前Oxford评分为（16.2±3.6）分，术后Oxford评分为（40.9±4.3）分，对照组术前Oxford评分为（15.9±3.5）分，术后Oxford评分为（36.2±3.9）分，两组术前评分均低于术后。实验组患者的满意度明显高于对照组。两组术后影像学检查结果比较差异无统计学意义。对照组疼痛发生率高于实验组。结论直接前入路微创关节置换可以有效地降低患者的卧床时间，减少相关并发症，同时改善患者关节评分，减轻患者痛苦，提高患者满意度，为高龄患者股骨颈骨折治疗的满意选择。

高龄；全髋关节置换/微创/后入路置换术；股骨颈骨折

股骨颈骨折是常见病、多发病，其中以高龄老年人为主要发病群体[1]。高龄老年人由于肌肉力量下降，骨质疏松等多种原因，在跌倒以及外伤后易发髋部周围骨折，其中股骨颈骨折发生率为30%～50%[2]，严重影响其身心健康及生活质量[3]。目前主要的治疗手段包括保守治疗、髓内钉固定、股骨头置换、全髋关节置换等[4]。由于老年人耐受能力差，各器官衰弱，且卧床风险较大，因此保守和髓内钉固定治疗效果并不理想，股骨头置换和全髋关节置换的选择多有争议，前者创伤较小，但活动能力不足，术后患者关节评分较低；后者功能改善较好，但手术存在创伤大，围手术期管理复杂[5]。

近年来，微创入路的全髋关节置换应用于临床越来越广泛[6]，常见的包括微创后路、微创前外侧入路、双径入路、直接前侧入路等[7]。笔者选择直接前路全髋关节置换术，并与标准后入路的关节置换作对比，旨在对比两种入路的早期疗效以及并发症发生情况，以推广微创全髋关节置换在高龄股骨颈患者中的应用。

1 资料与方法

1.1研究对象

2011～2015年就诊于滨州医学院附属医院骨关节外科的符合纳入排除标准、明确知情同意的患者，采用回顾性研究的方法。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准①高龄患者，年龄>70岁；②单侧股骨颈骨折。

1.2.2排除标准①合并其他关节或者骨骼肌肉系统疾病，如先天畸形、严重骨缺损等；②有严重影响股骨颈手术治疗的其他基础疾病，有严重感染性疾病等；③对试验涉及药物有过敏史者；④患有其他影响试验的严重疾病者；⑤不能配合完成随访或随访资料不完整者。

1.3手术方法

接受直接前侧微创入路手术患者归为实验组，接受标准后侧关节置换入路患者归为对照组，均由同一术者主刀，术前完善相关检查。

直接前侧微创关节置换：患者处于仰卧位，双髋自然屈曲，安放延伸架固定健侧肢体，足侧手术床放低至髋关节水平，由阔筋膜张肌和缝匠肌的肌间隙暴露髋关节，关节囊作小切口，切断股骨颈，螺丝取出股骨头，准备髋臼完毕后，股骨近端过伸，髋关节内收，在微创关节置换器械辅助下（包括多个弯曲牵引器以及骨绞刀），选择适配假体，安装假体后，冲洗缝合。

标准后侧关节置换：患者侧卧位，切口自髂后上棘下方约5cm，沿臀大肌方向至股骨大转子后缘，继转向股骨干方向，向下延伸约5cm。切开阔筋膜，分离臀大肌，沿臀大肌肌纤维方向切开臀大肌后并拉开，显露梨状肌窝和外旋肌群，切断外旋肌群，保留部分股方肌，分离后切开关节囊后即可进行髋臼及股骨端的处理，常规方法进行关节置换。

上述患者均应用生物型假体，术后患者予以常规治疗方案，抗凝、镇痛、消肿、补液以及抗感染等治疗，密切观察患者术后变化，及时处理。术后早期进行功能锻炼。

1.4资料收集及统计分析

1.4.1基线资料利用门诊及住院病历及其他临床资料，统计分析入组研究对象的年龄、性别、体重指数以及既往史等一般基线资料，根据研究对象的基线数据分析，行正态分布及相应的统计学检验，对比两组基线资料的差异。

1.4.2观察指标由同一观察者收集所有关节手术相关数据，包括输血情况、住院时长、6周时临床功能评估情况，患者满意度，术前及术后牛津髋关节评分以及并发症。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布则选择非参数检验，计数资料用χ2检验，多个样本均数比较用方差分析或者多重t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组基线资料比较

共有63例符合纳入和排除标准的研究对象入组，实验组28例，男︰女为9︰19；对照组35例，男︰女为12︰23，性别比例比较差异无统计学意义（χ2=0.032，P=0.858）。两组年龄、体重指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1　入组研究对象基线资料（±s）

表1　入组研究对象基线资料（±s）

组别平均年龄/岁BMI／（kg/m2）实验组（n=28）75.21±6.3225.90±3.91对照组（n=35）74.93±6.2925.70±3.28 t值0.1750.220 P值0.8610.826

2.2两组输血情况比较

实验组67%患者不需要输血，28例患者中有10例仅接受术中自体血回输。两组术中出血比较差异有统计学意义，实验组输血需求明显小于对照组。见表2。

表2　两组围手术期输血情况比较例

2.3住院时长及首次下地时间比较

实验组住院总时长与对照组为比较，差异有统计学意义；实验组首次下地时间与对照组比较，差异有统计学意义。见表3。

2.46周时临床功能评估情况

术后6周评估两组单足实验以及步行情况，实验组与对照组单足实验均为阴性，步行情况基本相同，两者差异无统计学意义。

2.5术前术后牛津髋关节评分

术前和术后6周对患者行牛津髋关节评分。实验组术前Oxford评分为（16.2±3.6）分，术后Oxford评分为（40.9±4.3）分，与对照组术前、术后Oxford评分比较，术前实验组和对照组的Oxford评分差异无统计学意义；术后实验组与对照组评分比较，差异有统计学意义，术后实验组评分高于对照组。见表4。

2.6两组患者满意度比较

本研究调查的满意度主要以对伤口外观满意度为主，表5显示实验组患者的满意度高于对照组。见表5。

2.7术后影像学评估比较

术后影像学检查提示股骨端假体位置良好，实验组中26例假体处于中立位，对照组32例，实验组中下肢长度正常居多，对照组与之类似。两组股骨假体位置分布、下肢长度变化以及臼杯的前倾角与外翻角比较，差异无统计学意义。见表6、7。

2.8术后早期并发症比较

两组患者在术后早期关节松动、感染、深静脉血栓、假体周围骨折等并发症的发生率见表8，除外对照组疼痛发生率高于实验组外，两组其余并发症比较，差异无统计学意义。见表8。

表3　两组住院时长及首次下地时间比较（d±s）

表3　两组住院时长及首次下地时间比较（d±s）

组别住院总时长术后首次下地时间实验组（n=28）6.35±3.083.24±1.74对照组（n=35）9.41±5.386.73±2.29 t值2.6736.667 P值0.0100.000

表4　手术前后牛津髋关节评分（分±s）

表4　手术前后牛津髋关节评分（分±s）

组别术前Oxford评分术后Oxford评分实验组（n=28）16.2±3.640.9±4.3对照组（n=35）15.9±3.536.2±3.9 t值0.3344.514 P值0.7400.000

表5　两组患者满意度比较例

表6　术后两组股骨假体参数比较例

表7　术后两组髋臼假体参数比较［（°）±s］

表7　术后两组髋臼假体参数比较［（°）±s］

组别臼杯外翻角臼杯前倾角实验组（n=28）26.85±4.2847.10±7.66对照组（n=35）25.78±3.7843.27±9.21 t值1.0531.760 P值0.2960.083

表8　术后早期并发症比较例

3 讨论

对于高龄股骨颈骨折患者而言，全髋关节置换术后恢复速度对疾病的远期疗效和减少并发症具有重要影响[8]。文献[9]提示术后恢复通常受严重术后疼痛的影响，而其与术中大量的软组织破坏有关，包括皮肤、肌肉以及韧带等。笔者选用的直接前入路微创全髋关节置换从根源上减少软组织损伤，因此术后严重疼痛的发生率以及术后早期下地的情况均优于经典入路。在实际操作中，笔者发现合理的体位以及固定对手术的顺利开展至关重要，同时需要特殊的微创关节置换器械辅助进行扩髓或者打磨髋臼等操作。

两组基线资料比较差异无统计学意义，提示研究结果较为可靠，住院时长及首次下地时间提示实验组优于对照组，实验组下地时间最短可达2d，相比对照组最短为5d，实验组的术后恢复速度优于对照组。国内外相关文献的结果与笔者的研究结果基本一致[10]，从另一方面也反映本院开展微创置换手术的水平。6周时临床评估结果比较，实验组和对照组差异无统计学意义，考虑不同全髋关节置换术后近中期患者肌肉力量以及功能改善程度差异不大，有文献[11]提示在关节置换术中，由于牵引以及旋转患肢，可能存在非直接性的肌肉创伤。因此，需要进一步精细评估试验以及中远期的随访。围手术期输血量结果显示实验组输血量低于对照组，这与术中极少的软组织损伤密切相关，两组术中止血药物应用量相同，但术后对照组输血量大于实验组。术前术后牛津关节评分结果提示，两组术前Oxford评分均低于术后，实验组术后Oxford评分和对照组比较差异无统计学意义，差异不显著的原因考虑为样本量较小。满意度调查结果提示患者满意微创关节置换术后的外观效果，部分对侧髋部具有病变的患者要求再次行置换术时需采用微创置换术。从术后的影像学随访结果来看，两组患者均未出现明显的关节假体松动，关节稳定性均较佳，下肢长度基本无明显变化，两组比较差异无统计学意义，提示两种手术方式在骨性结构和力学重建上的效果基本一致，微创置换术并未因切口及暴露较小而影响疗效。

笔者进一步统计分析术后近期并发症，结果提示关节松动、感染、深静脉血栓、假体周围骨折、严重贫血等并发症差异无统计学意义，但是两组严重疼痛发生率比较差异有统计学意义，考虑为减少软组织破坏降低疼痛的发生率。

综上所述，直接前入路微创全髋关节置换术可以有效缩短患者的卧床时间，减少相关并发症的发生，同时减轻患者痛苦，改善患者关节评分，提高患者满意度，为高龄患者股骨颈骨折治疗提供好的选择。笔者的研究结论仍需要大样本多中心的临床试验进一步验证。

[1]林庆波.全髋关节置换与空心螺钉置入内固定修复中老年股骨颈骨折:髋关节功能比较[J].中国组织工程研究,2015,35:5583-5587.

[2]袁海胜.三种髋关节置换术式治疗老年股骨颈骨折疗效对比[J].中国老年学杂志,2015,14:3958-3959.

[3]郭新明,郭庆华,孙习勇,等.人工全髋关节置换术与双动股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折的效果比较[J].山东医药,2015,24: 81-82.

[4]刘福尧,刘承伟,吴声忠,等.不同置钉方式修复中青年移位型股骨颈骨折:复位质量及股骨头坏死率对比[J].中国组织工程研究, 2015(31):4983-4988.

[5]朱旭日,孙光权,刘锌,等.高龄骨质疏松陈旧性股骨颈骨折:应根据股骨距-髓腔比率选择股骨假体[J].中国组织工程研究,2015, 19(17):2631-2636.

[6]LIU C,LIU MT,LI P,et al.Efficacy evaluation for the treatment of subcapital femoral neck fracture in young adults by capsulotomy reduction and closed reduction[J].Chinese Medical Journal,2015,128(4):483-488.

[7]韦庆军,赵劲民,陆荣斌,等.以改良Watson-Jones入路微创行全髋关节置换与改良Gibson后侧入路全髋关节置换的近期疗效比较[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(35):6500-6503.

[8]马遇伯.全髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉置入内固定修复老年股骨转子间骨折[J].中国组织工程研究,2014,18(53):8542-8546.

[9]赵志,肖玉周,周新社,等.初次全髋关节置换术后患者髋关节疼痛原因随访研究[J].中国全科医学,2014(27):3197-3202.

[10]戴闽,艾江波,帅浪,等.全髋关节置换术后疼痛评估[J].国际骨科学杂志,2010,31(3):133-136.

[11]曾建春,曾意荣,樊粤光,等.唑来膦酸预防全髋关节置换术后早期骨丢失的初步临床研究[J].中国骨质疏松杂志,2014(7):795-799.

（申海菊编辑）

Comparison of clinical efficacy of minimally-invasive total hip replacement via direct anterior approach and THA via standard posterior approach in elderly people of femoral neck fracture

Da-chun Qi，Xin-rong An
（Department of Bone and Joint Surgery，the Affiliated Hospital of Binzhou Medical University，Binzhou，Shandong 256603，China）

Objective To compare the clinical efficacy of minimally-invasive total hip replacement via direct anterior approach and total hip arthroplasty（THA）via standard posterior approach in elderly people with femoral neck fracture.Methods A retrospective study was performed according to inclusion and exclusion criteria.Elderly patients with femoral neck fracture treated in our department from 2011 to 2015 were selected and divided into experimental group and control group.The patients in the experimental group（28 cases）received minimally-invasive total hip replacement via direct anterior approach and the control group（35 cases）accepted THA via standard posterior approach.Both groups were given the same routine treatment.The 6th week after operation was chosen as the end point of the study.The baseline data of the two groups werecollected，which included age and sex.Blood transfusion，hospitalization duration，clinical functional assessment at the 6th week，patients'satisfaction，preoperative and postoperative Oxford hip score statistics and complications were observed in both groups.The differences between the two groups were compared using SPSS 19.0 software.Results There was no significant difference in age，gender or BMI between the two groups.The average age of the experimental group was（75.21±6.32）years，while that of the control group was（74.93± 6.29）years.The blood transfusion requirement of the experimental group was much lower than that of the control group.The total hospital stay was（6.35±3.08）days in the experimental group which was significantly shorter than（9.41±5.38）days in the control group.The first time for off-bed walking was（3.24±1.74）days in the experimental group，while（6.73±2.29）days in the control group，the former was significantly shorter than the latter.The single foot experiment was negative in both groups，their walking situation was basically the same without significant difference.In the experimental group，the preoperative and postoperative Oxford scores were（16.2±3.6）and（40.9±4.3）respectively，those of the control group were（15.9±3.5）and（36.2± 3.9）respectively.In both groups，the preoperative scores were lower than the postoperative ones.Satisfaction in the patients of the minimally-invasive approach group was obviously higher than that of the control group. The difference in the postoperative radiographic examination result was not obvious between the two groups. The incidence of pain in the control group was statistically higher than that of the experimental group. Conclusions The minimally-invasive total hip replacement via direct anterior approach can effectively shorten bed time，reduce the related complications，at the same time，relieve pain and improve joint score and patient satisfaction.It is a good choice for treatment of femoral neck fracture in elderly patients.

older；minimal invasion；THA；femoral neck fracture

R 687.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.017

1005-8982（2016）17-0081-05

2016-02-02