肾病患者外感的防治

王师霞

[摘要]从肾病患者为何易外感和外感对肾病患者病情的影响，说明了肾病患者对外感防治的重要性。并从笔者在天津一附院肾病内科杨洪涛主任的跟诊学习中对杨老师治疗肾病外感患者的体会。认为在治疗肾病外感过程中，既要清除外邪，也要兼顾肾病本质。

[关键词]肾病；外感；清热解表；祛风除湿

杨洪涛教授系天津中医药大学第一附属医院肾内科主任医师、博士研究生导师。现任天津中医药大学第一附属医院肾病科主任、国家中医药管理局肾脏病重点学科及重点专科主任、中国中西医结合学会肾病专业委员会常委、世界中医药学会联合会肾脏病专业委员会副会长，从事中医及中西医结合临床、科研、教学近30年，师从于国医大师张琪、肾病名家邹燕勤、津沽名医黄文政等多位中医大家，以肾脏疾病为主要研究方向，在中医、中西医结合治疗急慢性肾炎、急慢性肾衰及感染性肾脏病、继发性肾病方面有独到的见解和治疗经验。我在跟诊杨洪涛教授学习中受益良多，对杨教授在肾病患者中的外感的治疗略有感触，以下为本人学习所得。

西医对于慢性肾脏病（CKD）定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降（<60ml/min·1.73m2）超过3个月，即为CKD。

从中医辨证分析而言，肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，故肾病有虚证和实证之分。

我在跟师的门诊过程中发现，肾病患者每于季节交替之际很容易受外感侵袭，症状轻重不一。

肾病病人比常人更容易外感的原因多由于：（1）尿中丢失大量IgG。（2）B因子（补体的替代途径成分）的缺乏导致对细菌免疫调理作用缺陷：（3）营养不良时，机体非特异性免疫应答能力减弱，造成机体免疫功能受损。（4）转铁蛋白和锌大量从尿中丢失。转铁蛋白为维持正常淋巴细胞功能所必需，锌离子浓度与胸腺素合成有关。（5）局部因素。胸腔积液、腹水、皮肤高度水肿引起的皮肤破裂和严重水肿使局部体液因子稀释、防御功能减弱，均为患者的易感因素。同时感冒不及时治疗也会加重肾病病状，这是因为肾病综合症患者体质弱，体内免疫细胞比正常的人少，人体免疫功能比较弱，有病菌侵入时，免疫细胞不但没有吞噬病菌，而是暂时把病菌包容起来，身体中的病菌抗体与病菌本身结合成一种免疫复合物，随着血液循环，到了肾脏时，会沉积到肾小球的基底膜，从而损害肾脏，使大量蛋白流失，最终将引起肾病综合症复发或使病情加重。对肾病综合症患者来说，感冒是血尿、蛋白尿反复出现与加重的重要诱因。所以对于肾病患者外感的防治应给予重视。

肾病基础上的外感是一种复杂的临床状态，既有外感的情况存在，又有肾系疾病内伤的情况存在，病因病机复杂，临床表现多样且病情多变。肾系疾病患者因其疾病特点影响，而表现出对外感病的易患性，其临床经过不同于其他外感病的一般规律而有其自身的特殊性。杨老师在肾病病人外感的治疗过程中，既就外感的病症对症治疗，在治疗外感的同时兼固肾病本质。下面以病例一则为例：

吴某，男，17岁，患肾病综合症，易外感，就诊时鼻塞不适，无明显咽痛等病，纳可，夜寐多梦，二便尚调，舌红苔微黄而腻，脉浮略滑。

杨教授开以处方：

银花20g连翘15g牛子10g桔梗15g黄芪30g太子参15g白术15g防风15g白花蛇舌草30g土茯苓60g泽泻30g车前子30g山慈姑10g青风藤15g金樱子30g川连10g肉桂6g甘草10g

方中防风，黄芪，白术为玉屏风散方药组成，肾病病人多位慢性病，久病则阳虚，阳衰则气弱，故肾病病人多阳气不足，卫气虚弱，不能固表，故易外感。方中黄芪甘温，内可补脾肺之气，外可固本。白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表之力，两药合用，使气旺表实，外邪则难内侵。配以防风走表而散风御邪，黄芪得防风则固表不留邪；防风得黄芪，则祛风不伤正。使用玉屏风散，来改善患者易外感的病状，加以太子参补气健脾，生津润肺，补气，改善吴某阳虚气弱的身体状况。因吴某舌红苔微黄而腻，为风热之邪入侵，方中用银花，连翘气味芳香，既能疏散风热，清热解毒，又可辟秽化浊，在透散卫分表邪的同时，兼顾温热病邪易蕴结成毒及多夹秽浊之气的特点。牛子，川连疏散风热，清利头目。桔梗开宣肺气而止咳利咽。针对吴某的肾病综合症的长期肾病的病体本质，杨老师重用土茯苓60g解毒，健脾胃，除湿。吴某久病阳虚，阳虚气弱则推动津液之力减弱，易导致水湿内停，先加风热之邪入侵，则蕴结为湿热之邪积聚体内，出现黄腻苔，故重用土茯苓60g，健脾胃，除湿，推动津液的运化，同时清热解毒。同时加以泽泻，车前子助以清利湿热之功效。针对吴某的肾病本质，杨老师加以白花蛇舌草，山慈姑，青风藤三味清热祛风除湿之药。后世医家张景岳认为：“肾主水，风在肾经，即名风水”。表明“肾风”和“风水”实际上是一个病证，病变皆在肾，因风致病，其主要症状是水肿。高世式谓：“病生在肾，水因风动，故名肾风。”张志聪日：“风邪干肾，则水气上升，故面瘫然浮肿，风行则水涣也。肾主骨，故脊痛不能正立，肾主藏精，少阴与阳明会于宗筋，风伤肾气，故隐曲不利，肾之精气受伤故也，水气上升，故黑在肌上，水乘土位也。”由此可见，风邪与肾脏病的发病有着密切的关系，风伏肾络为肾病的一大病机，故研究如何祛除风邪亦成为治疗肾病的一种行之有效的方法，且临床上已经有很多祛风药在治疗肾病的过程中起了显著的功效。杨老师在临床中治疗肾病也注施以祛风除湿通络之法。最后加以金樱子加固肾气，并加少量肉桂温通肾络，温补肾阳而不致加重热象。

從在跟杨老师的学习过程中可知，肾病病人易受外邪侵袭而易外感，同时外感亦会加重肾病病状，所以肾病患者在日常调护中，应加强对外感的防治。同时在治疗肾病病人的外感的同时应注意肾病患者的肾病本质，在祛邪的同时要注意巩固肾病本身的治疗，以防本质肾病恶化。