内镜下透明帽在取尖锐异物中的应用

季云

【摘要】目的：探讨内镜下应用透明帽治疗食管尖锐异物的疗效。方法：回顾性总结46例内镜下应用透明帽治疗食管尖锐异物患者的临床资料，通过分析异物的类别、滞留部位、内镜下治疗状况、治疗时机及并发症的发生情况，评价透明帽取尖锐异物的应用价值。结果：46例中有44例食管狭窄处有异物的患者得到成功治疗，成功率为95.6%；治疗并发症发生率为4.4%（2/46），主要并发症为出血、穿孔；治疗过程中无一例死亡。结论：内镜下用透明帽取出食管尖锐异物安全、有效，值得临床推广使用。

【关键词】食管尖锐异物；透明帽；内镜治疗

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组患者46例，男28例，女18例，年龄2～70岁，平均43岁。就诊时间最短1h，最长5d。异物种类为鱼刺22例（占47.8%）、骨刺13例（占28.2%）、枣核6例（占13%）、长钉3例（各占6.5%）、刀片2例（占4.5%）。異物滞留部位为食管入口32例，食管中段8例，食管下段6例。

1.2 器械准备

采用 OLYMPUS GIFXQ 260电子胃镜，钳取异物器械根据异物大小、形态、性质可选择活检钳、异物钳、鼠齿钳、网篮、圈套器，透明帽（将静脉套扎所使用的透明帽前端削短磨光，长度为2～3mm），预防食管穿孔可预备钛夹及食管附膜支架。另外准备好氧气、输液用液体药物、肾上腺素、止血剂等急救药品。

1.3 方法

对食管尖锐异物患者，随到随诊，详细询问病史，了解吞服异物的时间、性质、形态及数量，参照X线透视（但不建议做X线钡餐检查）[1]或胸部CT，了解异物位置大小、形态，与邻近器官的关系，并排除胃肠道穿孔，了解异物与附近动脉的关系。患者术前须禁食8h以上。对成人及能配合的大龄儿童按常规胃镜检查准备，并予利多卡因胶浆口服，讲解治疗的必要性和配合要点；对于异物嵌顿在食管上段、过分紧张、小儿及拒不配合的患者，行静脉注射丙泊酚麻醉下手术，同时予吸氧及心电监护。患者左侧卧于检查床，松开衣领，取下义齿，垫上适宜的枕头，屈膝，双手自然放于胸前，头略后仰，利于镜子进退。嘱患者咬住牙圈，按常规插入胃镜，进镜时动作要轻柔，循腔进镜，以免造成医源性食管黏膜损伤[2]。发现异物后停止进镜，用胃镜前端透明帽撑开狭窄处，尽量显露异物，根据异物的形状、大小、位置选择合适的异物器械，钳夹或网住异物后随胃镜一起退出。对长条形棒状异物一般用圈套器取出，用圈套器套住的一端位置不要超过1cm，以免退出狭窄处困难。大鱼刺、禽骨等异物嵌顿在食管，易引起食管穿孔等严重并发症，用鼠齿钳夹住刺入浅的一端，先从壁内取出；如果两端均刺入太深，可将异物中间折断，分别取出。如食管已经穿孔，用钛夹夹闭。钳取异物时，力求牢固，选择特定的支撑点，如金属异物的边缘、义齿的钢丝等。退出异物时，应将异物靠近内镜，不留间隙，否则有时会发生异物与内镜脱位现象。当异物通过咽部时，应将患者头部后仰，使咽喉部与口咽部成一直线。如有消化道黏膜损伤出血，应进行止血治疗。如已证实消化道穿孔或异物锐利、体积较大，不要勉强内镜试取，转外科手术治疗。

2 结果

46例食管尖锐异物的患者中，44例患者在胃镜下异物顺利取出，1例为枣核异物患者，嵌顿时间已达4d，食管穿孔，并伴有胸痛，异物取出后食管损伤处有脓液流出，转外科继续治疗；另1例为长条形鱼刺异物患者，因位于主动脉弓附近，试取不成功，转外科处理。取出成功率达95.6%。有3例患者，在异物取出时食管粘膜有少量渗血，异物取出后局部用去甲肾上腺素2mg+生理盐水20ml冲洗止血；2例患者由于较锐利的鱼刺嵌顿食管粘膜时间较长，在异物取出时食管粘膜糜烂，经禁食、抗感染、制酸治疗痊愈；1例服刀片异物的自残者因不肯配合，后在全麻下成功取出。

3 讨论

食管生理性狭窄分别为食管上括约肌、主动脉弓水平、主支气管分叉处及胃食管连接部，这4个狭窄是异物容易滞留或嵌顿的地方。对于滞留或嵌顿在这4个狭窄处的异物，以食管中上段最多见。食管周围有大血管、神经、气管、支气管、胸膜腔等重要结构，食管异物本身或处理不当可引起大出血、食管穿孔、纵膈脓肿、呼吸困难等严重并发症。尖锐性异物嵌顿食管，更容易造成食管周围组织损伤、出血、水肿，长时间嵌顿，可致局部组织缺血坏死形成溃疡或穿孔[3]。加上患者进食速度过快，进食时注意力不集中，食物未经仔细咀嚼即咽下或自残故意吞入异物所致。患者会因此出现吞咽困难、咽下疼痛或不能进食、异物感等，严重者甚至危及生命，故必须随时诊治。有报道4例患者因鱼骨嵌顿于食管未及时就诊而导致穿破主动脉，形成食管主动脉瘘而手术[4]。

4 体会

本组46例食管异物，多为鱼骨和禽骨，并且刺入食管的部位大多数在近咽喉部，加用透明帽能提高检出率，缩短操作时间，减少患者痛苦，取得了良好效果。使用透明帽取出食管尖锐异物时，术前应认真评估，了解异物的性质、大小及形态。对于异物嵌顿时间大于24h，必要时行CT检查。术中发现食管有穿孔可能，并且位置在大血管附近，尽可能不要试图内镜下钳取，一旦出现并发症，后果严重。如果异物嵌顿时间超过24h，并且患者已出现严重的并发症，要及时转外科治疗；术前评估食管狭窄处的异物，进镜前直接加用透明帽，既省时、省力，又可减少并发症的发生。

参考文献

[1] Narra S，AlKawas FH.The importance of preparation and innovation in the endoscopic management of esophageal foreign bodies[J].Gastroenterol Hepatol，2010，06（12）：795797.

[2] 松本雄三，木下千万子.消化内镜工作手册[M].朱晓玲，陈卫民译.沈阳：辽宁科学技术出版社，2010：128141.

[3] 任晓勇，汪立，王建刚.儿童尖锐性食管异物[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12（03）：18.

[4] 程德志，孙成超.食管异物并主动脉食管瘘四例治疗体会[J].中华外科杂志，2006，44：1002.