剖宫产瘢痕妊娠的临床诊断进展探讨

刘彬

【摘要】剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）指的是在原有剖宫产瘢痕处种植妊娠组织，该种异位妊娠临床较少见，一旦出现，将会大大增加子宫破裂、胎盘植入、大出血等风险，对孕产妇生命构成极大威胁。由于其发病率不高，因而未得到临床医师的重视，进而导致误诊情况屡屡发生，引发不必要的悲剧。对此，本文对近年来的瘢痕妊娠诊断进展作一综述，以期引起临床医师对该课题的重视。

【关键词】剖宫产术后瘢痕妊娠；诊断进展；CSP

近年来，CSP发病率呈逐年上升的趋势，但其病发机制目前尚未明确。有学者指出当孕妇的子宫内膜组织受损或发生创伤情况后，就可能引起内膜中断甚至出现窦道，导致二次妊娠时妊娠细胞生长在生成的窦道之内，从而导致CSP[1]。Vial等以瘢痕处妊娠组织不同的种植深度为切入点，将CSP划分为两种类型。Ⅰ型是在剖宫产瘢痕宫腔侧种植胎囊，生长方向整体顺应宫腔，该种CPS有可能活产，但具有极高的子宫破裂风险。Ⅱ型是在子宫瘢痕处深肌层种植妊娠组织，生长方向顺应腹腔、膀胱，该类在孕早期出现子宫破裂和大出血风险较高，并可对膀胱产生影响[2]。

1 CSP临床诊断及鉴别

1.1 临床表现

首发症状为无痛性阴道出血，包括点滴出血、大量出血，可伴不同程度的腹痛。

1.2 诊断

1）超声检查。目前，很多文献报道阴道超声对CSP的确诊率最高，超声检查诊断的敏感率高达85.5%[3]，经济、简单、方便，目前得到临床的普遍应用。CSP超声图像显示为：①宫腔内、宫颈管内空虚，未见胎囊种植；②可观察到胎囊生成于患者子宫的峡部；③子宫肌层能观察到明显缺陷；④影像中一般没有道格拉斯陷窝积液及附件包块（CSP 破裂除外）。

2）MRI检查。运用该设备对CSP进行扫描检查时，MRI能实现多面成像，帮助医生对患部进行正确识别，尤其是软组织部分能清晰辨别，同时MRI还可以观察妊娠体积，并进行相应测量，可使妊娠组织与膀胱距离及与子宫肌层之间的关系观察更加立体、直观。MRI检查下的CSP表现为：①完整的妊娠囊包膜；图像显示以T2WI最佳，且T2Wl图像上的信号最强。②不完整的妊娠囊包膜，会表现出复杂的信号，患部病灶的信号增强不均。MRI检查可多平面成像，分辨软组织能力高，无损伤性，且对血流比较敏感，可对子宫前壁孕囊、病变边缘清楚显示。但 MRI耗时长，费用高，因而临床应用存在一定的局限性，多为辅助检查手段。诊断性腹腔镜和宫腔镜检查。当可疑 CSP 的病例难以被超声等检查确诊时，可通过宫腔镜检查作深入诊断。宫腔镜可对宫腔进行全面检查，创伤较小，对宫腔空虚清晰显示，也对既往的剖宫产瘢痕痕迹作出表现。如若CSP难以确诊，也可选择通过腹腔镜设备对病灶行镜下检查，在镜下能观察到子宫的具体情况，以便医生确定子宫增大程度并判断具体孕周。同时，镜下可观察到子宫下段部位明显表现为紫蓝色伴有增大情况，子宫瘢痕部位有外凸病灶[4]。

3）组织病理诊断。对病灶处进行切片制作标本进行组织病理诊断能观察到子宫瘢痕部位的肌纤维存在丰富的绒毛。子宫病灶部位因受病变影响肌层十分脆弱，下段胎盘附着部位的脱膜层缺失，同时可观察到纤维连接组织，而腺体处没有观察到包绕，由此可确诊CSP。结蛋白免疫和hCG组化染色阳性可以促进子宫平滑肌纤维与滋养细胞的判断。

4）鉴别诊断。CSP需要与滋养细胞疾病、不全流产及宫颈妊娠相鉴别。①CSP可见明显剖宫产史，妊娠囊生成的部位和子宫内的瘢痕位置存在关联。在为孕妇实施保守治疗后，未能对βhCG进行有效控制。剖宫产史的有无与滋养细胞疾病是否存在并没有关联，子宫任何部位均可见包块异常回声，需要对临床表现、剖宫产史及术后病理进行明确才可进一步作出鉴别。②宫颈部位发生妊娠情况。在进行诊断时应该先询问患者是否曾接受过剖宫产术。如果患者未接受过剖宫分娩术而发生CSP，妊娠囊的发生部位应该明显更高。如果在子宫宫颈管中能观察到妊娠物，通过实施B超检查能对妊娠物进行鉴别。③不全流产。如果子宫中妊娠发生部位比较低，与瘢痕无关联，就可以怀疑患者存在妊娠囊不全情况，此处血流信号不强，采用B超可进行确诊[5]。

2 治疗

由于CSP具有较低发病率，目前尚未推出一套规范化的CSP治疗方案。CSP可导致膀胱损伤、子宫破裂、大出血，进而对患者生命造成威胁，因此诊断明确后应该尽快终止妊娠。在为患者进行治疗时，医师应注意预防子宫破裂情况，防止患者在治疗过程中发生大出血，同时应根据患者的要求帮助患者保留生育功能。当前临床主要可选择药物、栓塞等治疗方法。在确定治疗方案时，应分析患者的具体情况，制定个体化治疗方法。依照超声诊断的具体情况，综合患者孕周、βhCG、临床症状及患者诉求选择適当的治疗方法或联合治疗方案，再观察患者治疗过程中的病情变化情况给予个性化辅导。

3 结语

总之，虽然临床实践中CSP不属于常见疾病，但这种病症的危害十分巨大，是剖宫产远期并发症。当前剖宫分娩的孕妇逐年增加，因此CSP的发生率同步增长。如果临床中医师未能妥当处理，就可能引起患者大出血或子宫破裂情况。所以临床医师需积极学习并积累CSP的临床诊治经验，做好孕早期筛查。虽然当下临床中尚未确统一可靠的SCP治疗方案，但选择适当的时机，及早将妊娠终止达成共识。此外，对剖宫产指征进行严格控制，这样才能将CSP 发病率降低。

参考文献

[1] 张晓玲，龚建斌.彩色多普勒超声在剖宫产瘢痕部位妊娠诊断中的价值[J].新疆医学，2015，（03）：393394.

[2] 姜静.剖宫产瘢痕妊娠的临床诊断进展探讨[J].中国农村卫生，2015，（04）：9091.

[3] 蒋明艳.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠89例临床研究[J].中国社区医师，2014，（05）：6465.

[4] 蒋云秀，潘永寿，秦蕾，等.经阴道三维超声诊断剖宫产术后瘢痕妊娠的效果分析[J].现代中西医结合杂志，2014，（33）：37053708.

[5] 刘波，王芙霞，刘雪皎.腔内探头经腹探查诊断剖宫产瘢痕妊娠的应用价值[J].中国医疗设备，2013，（06）：153155.