大连市医疗资源配置的均衡性分析——基于泰尔指数的测算

张帅　孙开　孙琳

（东北财经大学，大连　116025）

大连市医疗资源配置的均衡性分析
——基于泰尔指数的测算

张帅孙开孙琳

（东北财经大学，大连116025）

内容提要：区域间医疗卫生资源配置失衡问题一直以来都是我国医改进程中难以破解的“坚冰”，严重阻碍着当前“分级诊疗体系”的深度拓展。本文运用泰尔指数法，选取医疗卫生机构床位数和执业（助理）医师数为测算指标，对2003年-2014年间大连市内十个市区县的基本医疗卫生资源进行均衡性分析。研究结果表明，大连市医疗卫生人员配置失衡程度远大于卫生设施的失衡程度，区际间差距更为明显，究其原因主要在于区际三级甲等医院的不均衡分布以及经济发展水平差异。由此，本文分别从供给和需求两方面提出解决大连市医疗资源配置失衡的对策，以资借鉴。

泰尔指数医疗资源配置公平性均衡性

一、引言

目前，我国的医疗卫生体制改革正向深水区推进，国务院先后提出了“建立分级诊疗体系”、“推动三医联动改革”等举措，致力于解决我国医疗资源配置不均衡、大医院患者扎堆等难题。然而从政策实施效果来看不均衡现象虽有一定程度的改善，但并未尽如人意，省际之间、市域内各区县市之间、城乡之间的医疗资源配置差距依旧较大，以大连为例，其作为医改的重心地区，截止到2014年，大连市域内共计有14家三级甲等医院①数据来源：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会政府工作网站.http://www.nhfpc.gov.cn/，全部都位于大连市主城区，市郊区县多为三级乙及以下的公立、私立医院。如何完善大连市域卫生规划、提升私立医院竞争力，以合理配置医疗资源、改善医疗体系、促进患者就近寻医是本文的研究重心所在。

近年来，在公平度测算工具的选择上，国内学者使用较多的是Lorenz曲线、Gini系数和泰尔指数TI，以及有约束条件的效用模型等。他们对于医疗资源均衡度的分析从研究对象的层次上可以分为三类，一是研究区域城乡（城市和农村）二元化，如谭琼和吴平（2013）以成都市为例，利用GE指数法对成都市城乡基本医疗卫生配置差距水平进行了分解测度；二类是研究市域内各区县市之间的差距，如刘永强（2009）引入广义熵指数对上海市中心城区、次中心城区和郊区三大地带的基本医疗资源进行了测度和分解；三是以全国为分析对象，研究省际之间的差异，如余宇新、杨大楷（2008）运用公平性理论模型测度了1995年-2006年全国医疗资源配置的均衡水平。

鉴于上述研究方法和研究对象的阐述，本文旨在通过对大连市微观数据分析，选取“执业（助理）医师数”和“医院、社区、卫生院床位数”为指标，考察大连市市域内十个市区县的医疗卫生资源的分布状况。本文利用泰尔指数分析法对当前市域内的医疗资源配置的公平度进行定量评估，并对数据背后的原因进行深度剖析，从而提出优化医疗资源配置、增进居民拥有医疗卫生资源公平性的政策建议，为当前深化医改提供有价值的参考意见。

二、大连市区县市间医疗资源配置的现状

（一）区域分组与指标选取

由于研究对象的特殊性，为了便于分析，需要对大连市市域内十个市区县进行分组。根据2013年发布的《大连市人民政府关于加强主城区及新市区规划工作的通知》，大连市的主城区主要包括中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区、旅顺口区、高新区（高新区为经济区，并不是行政区，又因其地理位置位于甘井子区，所以医疗资源数据并未单独统计，而是并入甘井子区），其余还有2个区、2个县级市和1个海岛县。因此将大连市市域内十个市区县划分为主城区和近郊区县两组：A组（含中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区、旅顺口区）和B组（含金州区、长海县、瓦房店市、普兰店市、庄河市），每组有5个区域。

在指标的选取上，医疗卫生资源主要分为软资源和硬资源，软资源特指卫生政策与法规、医学科技与教育等无形资源，量化较为困难，因此，本文的量化分析从医疗卫生硬资源入手。而硬资源中主要从人和物的角度，即卫生人员和卫生设施两个方面来考虑。根据《中国卫生统计年鉴》的资料，卫生人员的统计口径在2007年和2010年均发生了较大变化，其中“执业（助理）医师”和“注册护士”两个指标的统计口径只在2002年调整过一次，但是《大连市统计年鉴》中自2012年才开始统计大连市各市区县的注册护士人数。由此，基于数据的可获得性和统计口径的一致性，本文采用“执业（助理）医师数”和“医院、社区、卫生院床位数”这两个极具代表性的指标来衡量大连市各区县的医疗资源状况。从时间跨度的选取上，为了时间上的连续性和统计口径的一致性，特选取2003年-2014年共计12年的数据。

（二）数据统计与分析

根据《大连市统计年鉴》，我们统计、整理出大连市市域内十个市区县2003年-2014年间的“医院、社区、卫生院床位数”和“执业（助理）医师数”两个指标及其衍生的“平均每千人口医院、社区、卫生院床位数”和“平均每千人口执业（助理）医师数”的相关数据，分别进行总量分析和人均分析。

从表1中可以观察到主城区和近郊区县的医疗机构床位数和执业（助理）医师数总量上虽然存在差距但大体都呈逐年递增趋势，具体而言，A组、B组2014年医疗机构床位数相比2007年分别增长了53.88%、73.47%，但A组、B组2014年执业（助理）医师数的增速上却存在较大差异，比2007年分别增长了39.86%、14.83%。据此，我们能够总结出三点：一是A、B两组在执业（助理）医师总数上面的差距要大于在医疗机构床位总数上的差距；二是B组医疗机构床位总数的增速要远远大于A组的增速；三是A组执业（助理）医师总数的增速远远大于B组的增速。

从人均量的角度分析，即根据各市区县人口计算出“平均每千人口医院、社区、卫生院床位数”和“平均每千人口执业（助理）医师数”。如表2所示，2014年A组平均每千人口拥有的医疗卫生机构床位数相比2007年增长了47.46%，B组是57.19%，A组2014年均每千人口拥有的执业（助理）医师数比2007年增长了32.50%，而B组只有14.14%。这与总量分析的结果也是相吻合的，即以医疗卫生机构床位数为代表的卫生设施的配置是朝良性发展的，因为B组虽然在存量上资源数要远远少于A组，但是增速却高于A组十个百分点，从相对数来看差距在逐渐缩小。相反，以执业（助理）医师数为代表的卫生人员的资源配置差距却在逐年拉大，B组平均每千人口拥有的执业（助理）医师数本来在存量差距上就比较大，在增速上更是低于A组近20个百分点。

表1　大连市主城区和近郊区县主要医疗资源指标数据统计表

表2　大连市主城区和近郊区县两个主要医疗资源人均指标的数据统计表

根据上述分析，无论是从总量角度还是人均量的角度，目前大连市卫生设施在市域内的配置是朝着良性发展的，因为虽然存量上仍然存在着较大差距，但是近郊区县在医疗机构床位数上的增速可观，使两者的相对差距逐渐缩小，与之相对比，卫生人员的配置反而处于逐渐恶化的状态，近郊区县与主城区间的差距明显呈现逐年拉大的趋势。

三、大连市区县市间医疗资源配置均衡性分析

本文在研究大连市各市区县之间医疗资源配置差距的基础上，对研究对象进行了分组，以期进一步探究主城区与近郊区县的差距（即A、B两组之间的组间差距），因而在此我们选用具有分解性的泰尔指数（TheilIndex）来准确计量大连市医疗资源配置的失衡程度。

（一）研究方法

泰尔指数（Theil Index）可以用来衡量一组经济指标在不同时间、区域和层次范围内的差异，它包括Theil-T和Theil-L两个有代表性的指标，即泰尔零阶指数和泰尔一阶指数①泰尔零阶指数给资源配置低水平部分的差距赋予较大的权重，而泰尔一阶指数给不同资源配置水平部分的差距以同样的权重。。另外，与基尼系数等其他指标相比，泰尔指数在估计区域差异时可以将区域总体差异分解为区域间差异和区域内差异两部分，并测算其各自对总差异的贡献率，解析出总体差异的来源。基于本文的研究目的，结合国际国内惯例，我们选用Theil-T指标，即泰尔零阶指数来测算。其计算公式是：

由前文所述，我们将大连市十个区县市分为两组（A组、B组），因此，我们以两组为例来对泰尔总指数进行分解，将公式（1）表示成组间差距和组内差距之和：

公式（2）-（6）中，Wa代表A组某一特定医疗资源的数量；Wb代表B组某一特定医疗资源的数量；Wai代表A组内第i个县区市某一特定医疗资源的数量；Wbj代表B组内第j个县区市某一特定医疗资源的数量；Na代表A组人口数；Nb代表B组人口数；Nai代表A组内第i个县区市的人口数；Nbj代表B组内第j个县区市的人口数；Ta代表A组内部差距；Tb代表B组内部差距；T1代表组间差距；T2代表组内差距。

（二）实证分析

1.总泰尔指数分析

利用大连市各市县区2003年-2014年面板数据进行实证分析，分别以“医院、社区、卫生院床位数”和“执业（助理）医师数”两个指标测算泰尔指数，考察市域内医疗卫生资源配置的均衡问题。实证结果如表3所示。

从“医院、社区、卫生院床位数”指标角度分析，大连市医疗资源配置趋向均衡，大连市整个市域内的泰尔指数在12年间呈现先上升再急剧下降最后趋稳的态势，从2003年的0.0619上升至2005年的0.075，而又在3年的时间内迅速降至0.0475，总泰尔指数减小了约37%，最后此指数趋于稳定，在0.047左右小幅波动。从现实因素来看，2003年-2005年医疗资源配置差距拉大的原因之一可能是医疗卫生费用投入在区域之间的差异较大，而2005年-2008年总泰尔指数急剧减小，其原因主要在于这段时间内我国大力推行的新型农村合作医疗制度在很大程度上缩小了市域内医疗资源配置的差距。

从“执业（助理）医师数”指标角度分析，相比于“医院、社区、卫生院床位数”，此指标的总泰尔指数在这12年间变化幅度较小，总体呈上升趋势，至2014年此指数上升至0.0808，是“医院、社区、卫生院床位数”总泰尔指数的1.69倍。数据结果表明市域内医疗资源中卫生人员的差距不仅在存量上非常大，而且这一差距还在逐渐拉大，资源配置失衡问题正在加剧，这一结果与第二部分数据统计分析结果一致。

2.泰尔指数分解

由表3绘制图2，图2显示的是以“医院、社区、卫生院床位数”为指标测算的数据，可以看出：2003年以来测算的泰尔指数中，组间差距贡献率要大于组内差距贡献率，但是总体呈下降趋势，到2014年，组间差距贡献率已经由2003年的81%降至53%，和组内差距贡献率近似相等。说明从“医院、社区、卫生院床位数”这一指标看，组间差距已经不再是造成大连市医疗资源配置差距产生的主要原因，即大连主城区内的医疗机构床位数和其余市区县的差距在缩小，相反，组内泰尔指数包括A组内部泰尔指数和B组内部泰尔指数自2010年以来都在不断增加，表明主城区内部市区县之间医疗资源配置差距在拉大，B组内部市区县之间的差距也在增大。由此，我们得出结论，总体泰尔指数的下降是组间泰尔指数下降带来的，要进一步解决大连市市域内医疗卫生资源的配置失衡问题，重点应该是放在组内之间，而不是主城区和近郊区县之间。

表3　大连市2003年-2014年医疗卫生资源指标泰尔指数

图1　大连市市域内2003年—2014年两个医疗卫生资源指标的泰尔指数折线图

同理，由表3数据得到图3。图3显示的是以“执业（助理）医师数”为指标测算的数据，可以看出，这一指标下的泰尔指数组间贡献率远大于组内贡献率，大概维持在70%左右，而且组间泰尔指数值有同比于总泰尔指数值的上升趋势，说明组间差距的拉大带动了总泰尔指数的上升。

图2　以“医院、社区、卫生院床位数”为指标的泰尔指数分解

综上所述，现行条件下，虽然医疗机构床位数在两组组内的差距有稍微扩大的趋势，但是通过横向比较，大连市的医疗卫生设施的配置状况是相对良好的，但是执业（助理）医师的配置失衡状况却在加剧，因此，缓解医疗卫生人员尤其是技术人员的配置失衡现状是问题的主要矛盾。而其中，医疗卫生人员配置失衡问题又主要归因于主城区与其他市区县之间的巨大差距，造成主城区内医疗资源拥挤，公众就医成本增加，就医效率低下，所以，解决主城区与近郊区县之间的卫生人员失衡问题才是扭转大连市市域内医疗卫生资源配置失衡现状的根本所在。

图3　以“执业（助理）医师数”为指标的泰尔指数分解

四、大连市医疗资源配置均等化对策建议

本文以大连市为研究对象，运用泰尔指数分析法对2003年-2014年间大连市市域内十个市区县的“医院、社区、卫生院床位数”和“执业（助理）医师数”的差距进行了测算和分解。分析结果表明大连市医疗资源配置的客观差距主要有两方面构成：一是以医疗机构床位数为代表的硬件设施的提供数量存在差距，二是以执业（助理）医师数为代表的人力资源存在差距。其中，医疗卫生人才的非均衡配置问题尤为严重。因此，本文分别从以上两个方面提出对策建议。

（一）引导医疗卫生人才充分流动

同物质设施的配置不同，医疗卫生人员的粘性较大，流动成本高，只有从根本上改变患者的消费偏好，引导近郊区县患者择近就医，加之近郊区县医疗卫生人才收入和待遇的切实提高，才能充分调动人力资源自主流动的积极性。为此，应该从供给侧和需求侧两方面共同着力。在供给侧层面，政府一方面应努力落实医生自由多点执业政策、简化医生多点执业的申请和审核程序，鼓励主城区三甲医院医生到近郊区县医院执业、支持引导社会资本建立医生集团等形式的第三方医疗人力资源配置平台，拓宽人才流动和服务渠道，切实降低人才流动成本；另一方面应改善转移支付结构、建立公立医院对民营医院的定点帮扶机制，提高近郊区县医疗卫生人力资源的收入和待遇、通过增加医生技术服务费在薪酬中的比重来完善医生与绩效挂钩的现代薪酬体系，以弥补地区财力限制。在需求侧层面，适当引导患者的消费偏好，扭转从众就医心理，培养消费者近郊区县医院就医的习惯，需求增加必将拉动人力资源的供给增加。为此，政府可以通过监管和惩罚等措施，改变近郊区县医院医生和患者博弈的支付矩阵，进而改变其博弈均衡结果，约束医生诚信就医，从而缓解医患矛盾，进一步引导医疗人力资源的自主流动。

（二）打破硬件设施均衡配置的体制约束

首先，政府既要加强反腐，防止用于近郊区县的医疗设备的财政拨款被挪用、截留或挤占，又要加快去行政化的进程，大幅压缩医药行业行政化的灰色收入，减少利益集团对去行政化的阻力，从而打破医疗行业的条块分割，加强医疗卫生物质资源的流动性。其次，推进医疗卫生行业的PPP模式，尤其是在具有准公共产品特征的特殊医疗卫生服务领域，鼓励私营企业、民营资本与政府进行合作，参与医疗卫生硬件设施的提供，比如让大连市主城区内的公立医院联手社会资本、近郊区县的民营医院，通过硬件、管理、技术等要素的输出，突破公私医院的体制隔阂，让公私双方优势互补，实现地区财政资金和医疗资源的双节约。

〔1〕大连市统计局,国家统计局大连调查队.大连统计年鉴[J].北京:中国统计出版社,2004～2015.

〔2〕国家卫生和计划生育委员会.中国卫生统计年鉴[J].北京：中国协和医科大学出版社,2013.

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〔4〕李少东,仲伟俊.中国医疗服务公平与效率问题的实证研究[J].管理世界,2006(5).

〔5〕林晨蕾,郑庆昌.福建省城乡医疗资源配置公平度评价研究--基于泰尔指数的检验方式[J].东南学术,2015(1): 126-132.

〔6〕刘永强.上海市各区县基本医疗资源配置差距测度和均衡化研究[J].科学发展,2009(9):102-112.

〔7〕余宇新,杨大楷.我国医疗资源配置公平性的理论与实证研究[J].经济体制改革,2008(6):160-163.

【责任编辑成丹】

R197.1

A

1672-9544（2016）09-0088-06

2016-06-22

张帅，财政税务学院硕士研究生，研究方向为财政理论与政策；孙开，财政税务学院院长，教授，博士生导师，研究方向为财政理论；孙琳，财政税务学院博士研究生，研究方向为财政理论与政策。