小剂量右美托咪定胸椎旁神经阻滞在胸科手术中的镇痛效果

魏智慧　高建华　王福刚　骆淑清　张志润　张志明　景旭炜.河北省保定市第二中心医院麻醉科，河北保定07750；.河北省易县医院麻醉科，河北易县07400

小剂量右美托咪定胸椎旁神经阻滞在胸科手术中的镇痛效果

魏智慧1高建华2王福刚1骆淑清1张志润1张志明2景旭炜2
1.河北省保定市第二中心医院麻醉科，河北保定072750；2.河北省易县医院麻醉科，河北易县074200

目的观察小剂量右美托咪定联合罗哌卡因胸椎旁间隙神经阻滞用于胸科手术患者术后镇痛的效果，以及对患者应激反应的影响。方法选择2015年1～12月保定市第二中心医院胸外科拟行胸腔镜辅助胸科手术的患者60例，按随机数字法分为DR组和R组，每组30例。所有患者均采用全身麻醉并于麻醉前做患侧连续胸椎旁神经阻滞置管镇痛，DR组神经阻滞药物应用右美托咪定联合罗哌卡因，R组神经阻滞药物单纯应用罗哌卡因。观察并比较两组患者术后6、12、24、48 h的VAS、Ramsay评分以及平均动脉压（MAP）、心率（HR）的变化；术后48 h内镇痛泵自控给药次数、术后额外追加曲马多用量以及术后24、48 h时的血清皮质醇浓度。结果DR组术后各时间点的VAS评分、术后48 h内镇痛泵自控给药次数、曲马多用量少于R组，血清皮质醇浓度低于R组，MAP、HR也低于R组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组Ramsay评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论小剂量右美托咪定联合低浓度罗哌卡因胸椎旁间隙神经阻滞术后镇痛，能降低胸科手术患者的应激水平，提供合适的镇痛镇静效果，维持稳定的血流动力学水平。

右美托咪定；胸椎旁神经阻滞；术后镇痛；血清皮质醇浓度

［Abstract］Objective To observe the effect of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine for thoracic paravertebral nerve block on postoperative analgesia in patients undergoing thoracic surgery and its influence on the stress response in patients.Methods From January to December 2015，60 cases of patients with video-assisted thoracic surgery in the Second Central Hospital of Baoding were selected.The cases were randomly divided into two groups with 30 cases in each group.All the cases adopted general anesthesia and preoperative continuous thoracic nerve block analgesia.In DR group，Dexmedetomidine combined with Ropivacai was applied，R group were treated with Ropivacaine.VAS，Ramsay score of postoperative 6，12，24，48 h and the changes in MAP，HR，postoperative analgesia pump control delivery times within 48 h，postoperative extra dosage of tramadol and postoperative serum cortisol concentration at the time of 24，48 h of the two groups were observed and compared.Results Postoperative VAS score，dosage of Tramadol and postoperative analgesia pump control delivery times within 48 h of DR group were less than R group，the serum cortisol concentration was lower than R group，the changes of MAP，HR was lower than that of R group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.There was no statistically significant difference in Ramsay score between two groups（P＞0.05）.Conclusion Thoracic paravertebral nerve block using low dose of Dexmedetomidine combined with low concentration Ropivacaine for postoperative analgesia in patients with thoracic surgery can reduce the stress levels of the patients，provide appropriate sedation and analgesia effect and maintain stable hemodynamics.

［Key words］Dexmedetomidine；Thoracic paravertebral nerve block；Postoperative analgesia；Serum cortisol concentration

盐酸右美托咪定是一种高效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和交感神经阻滞、降低交感神经兴奋性的作用［1］，除用于成人重症监护病房（ICU）机械通气患者的镇静外，还作为辅助用药较多地应用于临床麻醉中。它能降低机体对麻醉和手术所致的交感神经兴奋反应，减少术中麻醉药的用量，提高患者血流动力学稳定性［2］。其与局部麻醉药联合应用能够减少后者用量，缩短起效时间，延长作用时间，改善患者术后镇痛效果［3-4］。但右美托咪定联合局部麻醉药胸椎旁间隙神经阻滞应用于胸科手术患者的镇痛，国内并不多见。本研究观察该方法对胸科手术患者术后镇痛及应激反应的影响，为临床提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1～12月于河北省保定市第二中心医院（以下简称“我院”）胸外科住院治疗，拟行胸腔镜辅助胸科手术的患者60例，其中男38例，女23例，年龄42～65岁，肺叶切除术30例，脓胸胸膜纤维板剥脱术12例，肺大泡切除术加胸膜固定术10例，纵隔占位切除术8例，ASAⅠ～Ⅱ级。依照患者手术先后顺序排序，按随机数字法分为右美托咪定联合罗哌卡因（DR）组和罗哌卡因（R）组，每组各30例。排除标准：心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者；术前有局部麻醉药物过敏史者；有酒精依赖及药物滥用成瘾者；有镇静镇痛药物长期应用史者；无法配合或无法理解VAS评分者。两组患者在年龄、性别构成比、体重、手术时间方面的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，术前与患者及家属充分沟通后签署麻醉和镇痛知情同意书。

表1　两组一般情况和手术时间比较

1.2麻醉与术后镇痛方法

全部患者采用双腔支气管插管全身麻醉下手术。麻醉前30 min，肌内注射地西泮10 mg、阿托品0.5 mg。入室后监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2），经桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压。患者健侧卧位，常规消毒铺巾，在超声（S-NERVE便携式超声，Sonosite，公司，美国）和外周神经丛刺激器（Stimuplex.HNS12，德国贝朗）引导下行患侧胸椎旁连续神经阻滞置管。操作过程：将涂有偶合剂的超声探头置入无菌手套，在患侧棘突连线旁开3 cm处扫描，保持超声纵轴与棘突连线平行，可见棘突和连接棘突的胸膜形成“城垛样”图形。在超声探头外缘、切口相应肋间神经出口处之胸椎棘突上缘旁开2.5 cm作为穿刺点，外周神经丛刺激器（德国贝朗，Stimuplex. HNS12）引导下22号80 mm神经刺激针穿刺，刺激电流1.0 mA，诱发相应肋间肌颤搐，当电流≤0.3 mA、目标肌肉仍有颤搐，超声扫描确定位置正确后行椎旁间隙置管，留管深度为3～5 cm，置管成功后注入1.0%利多卡因10 mL作为试验量，10 min后采用冰块测试相应肋间神经支配区域的冷感觉消失平面，如出现相应部位冷感觉减退或消失，其他部位不受影响，说明置管位置正确，即妥善固定导管。DR组经导管注入含盐酸右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20090248，批号：14090428）20 μg的0.375%盐酸罗哌卡因（AstraZeneca AB，Sweden，进口药品注册证号：H20140764.批号：PS05069）20 mL；R组仅给予0.375%盐酸罗哌卡因20 mL。注药完毕后接100 mL自控镇痛泵（YX3型，上海怡新医疗设备有限公司），镇痛泵背景输注速率设定为5 mL/h，自控按压量1 mL/次，锁定时间为15 min，维持视觉模拟（VAS）评分4分以下。当VAS在5分以上时，连续按压自控按钮给药两次不缓解，即给予曲马多50～100 mg静脉注射。DR组镇痛泵内药液配制：0.2%罗哌卡因200 mL含右美托咪定200 μg［相当于右美托咪定连续给药0.1 μg/（kg·h）］，R组仅用0.2%罗哌卡因200 mL入泵。

麻醉诱导：丙泊酚1～2 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg静脉注射，快诱导插入双腔支气管导管并连接Dr ager麻醉机（Dr ager公司，德国）行机械通气。麻醉维持：静脉输注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼4～8 μg/（kg·h），间断静脉注射苯顺磺酸阿曲库铵2～5 mg。术毕前30 min静脉给予枸橼酸舒芬太尼10 μg防止爆发性疼痛。

1.3观察指标

分别于术后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）时记录表示镇痛效果的VAS评分和评价镇静程度的Ramsay评分（VAS评分：0分，完全无痛；10分，无法忍受的剧痛。Ramsay镇静评分，1分：不安静、烦躁；2分：安静、合作；3分：嗜睡、能听从指令；4分：睡眠状态、可唤醒；5分：呼唤反应迟钝；6分：深睡状态、呼唤不醒）；术前0.5 h（T1）、术后6 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）记录平均动脉压（MAP）、HR；记录术后48 h内镇痛泵自控给药次数和曲马多用量；术前0.5 h（T1）、术后24 h（T2）、术后48 h（T3）采用化学发光法检测血清皮质醇浓度（SIMENS全自动化学发光免疫分析仪，DPC Immuite 2000型，DPC配套试剂）；术后观察并记录患者恶心呕吐、呼吸抑制、胸闷气胸等不良反应发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组术后的镇痛、镇静效果比较

与R组比较，DR组T1、T2、T3、T4时的VAS评分、术后48 h镇痛泵的自控给药次数及静脉注射曲马多用量均少于R组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组术后各时间点Ramsay评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2～3。

表2　两组术后不同时间VAS及Ramsay评分比较（分，x±s）

表3　两组术后48 h镇痛泵自控给药次数、曲马多用量比较（x±s）

2.2两组术后MAP和HR比较

DR组术后各观察时间点MAP、HR值均低于R组，差异均有统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4　两组患者各时间点的MAP、HR比较（x±s）

2.3两组血清皮质醇浓度比较

DR组术后T2、T3时点血清皮质醇浓度低于R组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5　两组患者各时间点血清皮质醇浓度比较（mmol/L，x±s）

2.4不良反应

全组病例未见恶心呕吐、呼吸抑制、胸闷气短、气胸等并发症。

3　讨论

胸科手术切口较大，尤其是标准的后外侧切口更是被誉为“最痛的切口”之一，胸腔镜辅助手术与传统开胸手术比较具有创伤小、恢复快的优点。但由于胸腔镜器械在切口部位反复操作挤压周围软组织，造成组织损伤以及肋间神经损伤，其术后疼痛仍很剧烈［6］。患者因怕痛不敢深呼吸和咳嗽排痰，易造成术后低氧血症、肺不张、肺部感染等并发症，严重影响了患者的术后恢复［7-8］，如疼痛迁延不愈甚至会发展成为术后慢性疼痛［9］，所以良好的术后镇痛势在必行。

胸科手术患者术后镇痛可采用阿片类药物复合局部麻醉药连续硬膜外自控镇痛的方法，其效果较好，是术后镇痛的金标准［10］。但由于胸科手术镇痛需要高位硬膜外穿刺置管，其操作难度较大，穿刺置管有造成出血、感染、神经损伤的风险，以及胸段硬膜外用药对交感神经的阻滞也容易造成血压降低、心率减慢等血流动力学的改变，限制了硬膜外术后镇痛的应用。阿片类药物静脉自控镇痛也较常用，但临床随访中发现恶心呕吐、镇静过度的情况也时有发生。局部麻醉药神经阻滞镇痛是近年来应用越来越多的术后镇痛方法。

胸椎旁神经阻滞术适用于肋间神经痛、带状疱疹神经痛、肋骨骨折、胸部外伤、胸科手术的镇痛治疗以及心绞痛、交感神经痛、胸椎痛等的治疗［11-12］。因有气胸、穿破硬膜的风险，一般要求在影像引导下操作。胸椎椎旁神经阻滞操作有单点和多点穿刺两种方法，国内章蔚等［13］的研究表明，单点或多点胸椎旁神经阻滞的镇痛效果相当，两者对比，单点穿刺并发症较少，舒适度较高，所以主张用单点穿刺的方法。无论单点或多点穿刺注药，如不能置管连续阻滞，单次给药均有维持时间有限的缺点。本研究采用患侧连续胸椎旁神经阻滞的方法持续给药以延长镇痛时间，为保证患者安全，穿刺置管操作均采用超声和神经刺激器引导下进行。全部患者操作过程中均未发生气胸、损伤血管、穿刺入血管、硬膜外等。

右美托咪定是一种新型高选择性的高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛、交感神经阻滞降低交感神经兴奋性的作用。右美托咪定应用于辅助麻醉能减少麻醉药的用量，降低麻醉和手术引起的交感神经兴奋效应，提高血流动力学的稳定性。国内外有将右美托咪定联合局部麻醉药单次应用于神经阻滞的报道，它具有减少局部麻醉药用量、延长局部麻醉药作用时间、增强镇痛效果的作用［14-16］，但未进一步研究右美托咪定连续椎旁神经阻滞的效果。

本研究根据Marhofer等［17］的方法，右美托咪定的初始剂量选择20 μg，该剂量用于神经阻滞，可缩短局部麻醉药的起效时间，对血流动力学无影响而且无神经毒性；连续给药选择0.1 μg/（kg·h），是根据该药镇静的最小剂量为0.15 μg/（kg·h），为保持镇痛效果而又避免镇静过度，根据预试验的结果而定的。盐酸罗哌卡因是近年来常用的一种长效酰胺类局部麻醉药，具有较强的麻醉和镇痛作用，与布比卡因比较，罗哌卡因的心血管毒性和神经毒性较小，低浓度时有感觉运动分离的作用，现广泛应用于区域阻滞麻醉和术后镇痛。

本研究应用小剂量［约0.1 μg/（kg·h）］右美托咪定联合低浓度罗哌卡因做连续胸椎旁神经阻滞，观察其对患者术后镇痛、镇静、MAP，心率的影响，结果表明右美托咪定联合罗哌卡因组患者的VAS评分低于单纯罗哌卡因组、镇痛泵按压次数，术后额外追加镇痛药曲马多用量较对照组少，镇静评分保持在2分左右，表明右美托咪定镇痛效果较好，镇静适度。本研究还观察了麻醉前、术后24、48 h的血清皮质醇水平。血清皮质醇是一种糖皮质激素，是反映机体应激水平的一种比较典型的内分泌指标，患者的血压、心率也能从不同侧面反映机体的应激水平。应激反应有助于提升机体对手术的耐受力，而过度应激导致血清皮质醇浓度显著增加，会抑制机体的免疫力，严重者会影响患者术后康复［18］。本研究中，右美托咪定联合罗哌卡因椎旁神经阻滞组术后24、48 h血清皮质醇浓度较单纯罗哌卡因组低，MAP、心率也较单纯罗哌卡因组降低，说明小剂量右美托咪定连续应用降低了机体的应激反应。其原理在于右美托咪定能特异性的兴奋交感神经末梢上的α2肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素的分泌，同时作用于中枢神经系统以抑制交感神经的活性，起到镇静和降低心率、血压的作用。在动物实验和临床研究中发现，右美托咪定还具有抗氧化、抑制炎症因子释放、保护缺血脏器的作用［19-20］。

综上所述，小剂量右美托咪定联合低浓度罗哌卡因胸椎旁神经阻滞可安全用于胸科手术患者的术后镇痛，其镇痛效果好，镇静适度，能减轻患者的应激反应，维持稳定的血流动力学水平，有利于患者术后恢复。

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Effect of low-dose Dexmedetomidine for thoracic paravertebral nerve block on postoperative analgesia in patients undergoing thoracic surgery

WEI Zhihui1GAO Jianhua2WANG Fugang1LUO Shuqing1ZHANG Zhirun1ZHANG Zhiming2JING Xuwei2
1.Department of Anesthesiology，the Second Central Hospital of Baoding，Hebei Province，Baoding072750，China；2.Department of Anesthesiology，Yi County Hospital，Hebei Province，Yi County074200，China

R614

A

1673-7210（2016）09（a）-0096-04

2016-06-05本文编辑：任念）

魏智慧（1973.12-），女，主任医师；研究方向：麻醉与镇痛。