短期腹膜复发性结肠癌经减瘤术联合腹腔热灌注化疗一例

胡俊杰　鲁力　罗波　梁新军　藏爱华　熊治国

•教训与反思•

短期腹膜复发性结肠癌经减瘤术联合腹腔热灌注化疗一例

胡俊杰1鲁力1罗波2梁新军3藏爱华3熊治国1

结肠癌术后腹膜复发是导致治疗失败的原因之一。规范手术操作、提高手术质量是降低结肠癌术后复发的有效手段。结肠癌腹膜种植转移行减瘤术联合腹腔热灌注化疗安全有效。

结直肠肿瘤； 肿瘤转移； 减瘤术； 腹腔热灌注化疗

一、病情介绍

男性患者，40岁，体重37 kg，因升结肠癌术后半年，腹痛、腹胀2周入院，患者半年前诊断为升结肠癌在外院于2015年2月16日全麻下行根治性右半结肠切除术，术后病理：升结肠中分化腺癌，侵及浆膜层，系膜淋巴结转移6/23，pT4aN2aM0，ⅢC期。术后于2015年3月20日始行FOLFOX方案辅助化疗6周期。2周前患者出现腹痛、腹胀，伴停止排气、排便，就诊于当地医院给与禁食水，补液等治疗未见明显缓解，遂来我院要求进一步诊治。既往史：无。

入院查体：全腹膨隆，右侧腹壁见长约15 cm陈旧手术瘢痕，腹软，原引流口处皮下可触及直径2.5 cm质硬结节，边界清，无明显触痛。肝脾肋下未及，腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音亢进，移动性浊音阴性。直肠指检：直肠粘膜光滑未及明确肿物。入院检查：血细胞分析示：白细胞计数：12.5×109/L、中性粒细胞百分比：89.3%、红细胞计数：4.89×1012/L、血红蛋白：120 g/L。肝肾功能未见明显异常。肿瘤标志物CEA：26.1 ng/ml，CA199：1031.5 U/ml。腹盆腔增强CT（图1）提示：肝脏未见明显异常，吻合口周围团块影考虑肿瘤复发，腹壁种植转移结节，肠腔积液积气，考虑肠梗阻。腹部平片提示：小肠积液积气，肠梗阻。胸片提示：双肺未见明显异常。

二、诊疗过程

患者入院后诊断：1.完全性肠梗阻；2.升结肠癌术后pT4aN2aM0 吻合口复发；3.腹膜种植转移。经MDT讨论后，患者于2015年8月13日行剖腹探查见原吻合口处复发肿瘤大小约10×10 cm，活动尚可，另于原引流口区皮下至腹膜、右髂血管旁、空肠壁、下腹壁及后腹膜肠系膜下静脉旁各处分别见种植结节1枚，大小分别为3.0×3.0 cm、2.0×2.0 cm、0.5×0.5 cm、1.5×1.5 cm、1.0×0.8 cm。术中腹膜癌指数评分为12分，行吻合口复发肿物切除+腹膜种植结节减瘤术（cytoreductive surgery，CRS）+腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal peroperative chemotherapy，HIPEC），热灌注温度全程控制在43℃，化疗药物为丝裂霉素，减瘤术后手术野见图2，术后标本见图3。手术时间160 min，热灌注化疗时间60 min，术中出血量400 ml。腹腔热灌注化疗见图4。患者术后第4天排气，进流食，14天拆线出院。术后病理：结肠原吻合口浸润性腺癌，侵犯全肌层及电灼切缘下＜1 mm，脉管癌栓（+），神经侵犯（+），肿物旁浆膜面见多枚癌结节，肠系膜12枚淋巴结（-），见3枚瘤化结节，腹壁结节、空肠壁结节、原引流管区结节、右髂血管旁结节均见癌浸润，肠系膜下静脉旁结节为瘤化结节。患者因经济原因未行基因检测，放弃应用靶向治疗，于2015年9月28日始行8周期FOLFIRI方案化疗，伊立替康240 mg，静脉输注，d1；亚叶酸钙500 mg，静脉输注，d1；5-Fu：500 mg，静推，d1，3500 mg，持续48 h泵入。2015年10月21日复查肿瘤标志物CEA：10.33 ng/ml，CA199：315.3 U/ml；2015年12月21日复查肿瘤标志物CEA：9.99 ng/ml，CA199：34.28 U/ml；2016年02月23日复查肿瘤标志物CEA：10.73 ng/ml，CA199：10.12 U/ml。2015年11月25日腹盆腔CT提示结肠术后改变，肠胀气较前明显缓解，未见明显转移结节，肝脏未见明显异常。2015年02月27日胸腹部增强CT：胸部未见明显异常，肝脏未见明显异常，结肠癌术后改变，无肿瘤征象，建议定期复查。随访截止2015年3月，患者无进展生存期（progression free survival，PFS）为7个月。

图1　腹盆腔增强CT。图1A吻合口复发肿物；图1B腹壁种植结节

三、总结

该病例初始治疗失败原因分析及诊治体会：1.结肠癌短期腹膜种植转移是导致治疗失败的原因之一，作为经验教训，回顾分析失败的原因是我们走向规范治疗的捷径。该患者升结肠癌术后病理分期为pT4aN2aM0，ⅢC期，患者术后在化疗过程中即出现短期复发，首先局部病期偏晚是疾病复发的病理基础。然而，影响结肠癌局部复发的因素诸多，如切缘不净、淋巴结清扫未达到D3根治范围、结肠系膜切除不完整等，对于部分局部晚期肿瘤巨大、侵透浆膜面、系膜多发肿大淋巴结的高复发风险的右半结肠更应行扩大的右半结肠切除术，清扫幽门下区淋巴结及结肠中血管旁淋巴结，以达到局部引流区域的淋巴结彻底清扫。该患者在原引流口处亦发生种植结节，可能与当时术中未严格执行无瘤原则相关。因此，对于局部晚期结肠癌，规范性手术显得尤为重要，术中应严格遵循无瘤原则，行全结肠系膜切除，血管根部结扎血管清扫中央组淋巴结，提高手术质量是降低结肠癌术后复发的有效手段；2.对于该例结肠癌腹膜种植转移患者，术中腹膜癌指数评分为12分，行CRS+HIPEC+术后辅助全身化疗的治疗模式进行治疗，术后患者术后未出现并发症，表明慎重施行CRS+HIPEC手术是安全可行的。在减瘤术中应注意仔细探查腹腔，尽可能彻底的切除所有转移灶，注意保护输尿管，分离肠粘连时避免损伤肠管，一旦出现破损应及时修补。术后肿瘤标志物显著下降，影像学检查未见肿瘤征象，近期的肿瘤学效果较好，远期效果仍需持续随访。

四、讨论

结肠癌局部复发及腹膜转移的发生率约为8%～15%，常规治疗方案包括全身化疗和（或）姑息手术，中位生存期约6个月［1］。结肠癌根治术后复发的原因大致分为肿瘤相关因素和治疗相关因素两类。肿瘤相关因素主要指肿瘤生物学特性及病期早晚等。治疗相关因素则包括无瘤技术、外科医师的专业化程度及系膜切除完整性等。Jullumstrø等［2］报告1980-2004年该院567 例结肠癌手术结果，随着手术医生的专业化，结肠癌术后局部复发率由20世纪80年代的10.9%（19 / 174），90年代的5.9%（14 / 239），下降至2000 年以后的0.6%（1/ 154），5 年生存率也分别由47 %上升至54 %和61 %。另外，近年为提高结肠癌手术质量，有学者提出全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）概念，要求锐性分离后腹膜脏、壁两层筋膜间隙，保持完整结肠系膜切除，同时清扫区域与中央淋巴结，强调在根部结扎、切断结肠所属的主干血管。研究显示CME可改善患者预后，降低局部复发率，且不增加术后并发症发生率［3］。

对于结肠癌术后局部复发和或腹膜种植转移，如无全身其他转移证据，且复发转移灶可达到R0切除，可行CRS+HIPEC治疗。近期Arjona-Sánchez等［4］总结分析了近十余年来关于CRS+HIPEC治疗结直肠癌腹膜转移的13项研究，共涉及1000余例患者，各项研究报道的总生存在22～63个月，5年生存率26%～51%，明显高于传统姑息治疗模式下的结直肠癌腹膜转移患者。肿瘤细胞减灭程度与预后生存显著相关，达到R0切除的患者预后最优。因此，术中应细致耐心有序地对种植转移灶逐一切除，对壁层腹膜行区域性整片剥脱术，对脏层腹膜和肠道器官，采用病变肠管切除术，以达到最大程度减瘤。

图2　减瘤术后手术野 图3 手术标本 图4 腹腔热灌注化疗进行中

［ 1 ］ Al-Shammaa HA， Li Y， Yonemura Y. Current status and future strategies of cytoreductive surgery plus intraperitoneal hyperthermic chemotherapy for peritoneal carcinomatosis ［J］. World J Gastroenterol， 2008， 14（8）: 1159-1166.

［ 2 ］ Jullumstrø E， Wibe A， Lydersen S， et al. Colon cancer incidence，presentation， treatment and outcomes over 25 years ［J］. Colorectal Dis. 2011， 13（5）: 512-518.

［ 3 ］ West NP， Hohenberger W， Weber K， et al. Complete mesocolic excision with central vascularligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon ［J］. J Clin Oncol， 2010， 28: 272-278.

［ 4 ］ Arjona-Sánchez A， Medina-Fernández FJ， Muñoz-Casares FC，Peritoneal metastases of colorectal origin treated by cytoreduction and HIPEC: An overview. ［J］. World J Gastrointest Oncol， 2014，6（10）: 407-412.

Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal peroperative chemotherapy for a case with short-term peritoneal recurrence of colon cancer.

Hu Junjie1， Lu Li1， Luo Bo2， Liang Xinjun3， Zang Aihua3， Xiong Zhiguo1.
1Department of Gastrointestinal Surgery， Hubei Colorectal Cancer Clinical Research Center， Hubei Cancer Hospital；2Department of Radiation Therapy， Hubei Cancer Hospital；3Department of Oncology， Hubei Cancer Hospital， Wuhan 430071， China

Xiong Zhiguo， Email: hu2010ky@163.com

Short-term peritoneal recurrence of colon cancer is one of the reasons leading to the failure of treatment.It is an effective way to reduce the recurrence of colon cancer by standardize surgical operation and improve the quality of operation. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal peroperative chemotherapy for colon cancer peritoneal metastasis is safe and effective.

Colorectal neoplasms； Neoplasm metastasis； Cytoreductive surgery； Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy

2016-06-25）

（本文编辑：关旭）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.018

430071 武汉，湖北省肿瘤医院胃肠外科、湖北省结直肠癌临床医学研究中心1；湖北省肿瘤医院腹部放疗科2；湖北省肿瘤医院腹部内科3

熊治国，Email：hu2010ky@163.com

胡俊杰， 鲁力， 罗波， 等. 短期复发性结肠癌经减瘤术联合腹腔热灌注化疗一例［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志，2016， 5（4）: 358-360.