益气养阴通络方联合西药治疗糖尿病视网膜病变58例临床观察

2016-10-20马维彪

新中医 2016年9期

关键词：通络视网膜证候

马维彪

广河县人民医院眼科，甘肃广河 731300

益气养阴通络方联合西药治疗糖尿病视网膜病变58例临床观察

马维彪

广河县人民医院眼科，甘肃广河 731300

目的：观察益气养阴通络方联合西药治疗气阴两虚、络脉瘀阻型糖尿病视网膜病变患者的疗效。方法：选取116例气阴两虚、络脉瘀阻型糖尿病视网膜病变患者，随机分为对照组58例及研究组58例。2组均予常规治疗，研究组再予益气养阴通络方治疗。观察2组治疗前后血液流变学指标、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）、眼底检查评分、视力及中医证候评分的变化，并评估用药安全性。结果：总有效率对照组68.9%，研究组84.4%，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后，对照组血浆黏度低于治疗前（P＜0.05），研究组血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原水平均低于治疗前（P＜0.05），而红细胞变形指数高于治疗前（P＜0.05）；研究组血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原水平均低于对照组（P＜0.05），红细胞变形指数高于对照组（P＜0.05）。治疗后，2组TNF-α、VEGF水平与眼底检查评分、中医证候评分均较治疗前降低（P＜0.01，P＜0.05），视力水平高于治疗前（P＜0.05），研究组TNF-α、VEGF水平与眼底检查评分、中医证候评分均低于对照组（P＜0.01，P＜0.05），视力水平高于对照组（P＜0.05）。2组患者在治疗过程中均未见严重不良反应事件，肝肾功能未见明显异常，均安全出组。结论：在常规治疗基础上加用益气养阴通络方治疗气阴两虚、络脉瘀阻型糖尿病视网膜病变患者安全有效，能有效改善患者的微循环，降低炎性反应，提高视力。

糖尿病视网膜病变（DR）；气阴两虚；络脉瘀阻；益气养阴通络方；血液流变学；肿瘤坏死因子-α（TNF-α）；血管内皮细胞生长因子（VEGF）

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病患者微血管最主要的并发症之一。目前，针对DR患者建议采用手术治疗，但对DR早期患者主要采用药物治疗［1］。中医药治疗本病具有独特优势，能有效改善DR患者的全身症状，延缓疾病的发展，从而提高患者的生活质量［2］。笔者在辨证论治思想指导下，对气阴两虚、络脉瘀阻型DR患者采用益气养阴通络方治疗，旨在探讨该方联合西药治疗的疗效。现报道如下。

1　临床资料

1.1诊断标准参照《糖尿病视网膜病变中医防治指南》［3］拟定：①既往明确糖尿病：记录患者的病程、用药情况、血糖控制水平等。②眼底检查：可见微动脉瘤、硬性渗出、出血、静脉串珠状、棉絮斑、黄斑水肿、新生血管等。③眼底荧光血管造影：可出现异常荧光，如微血管瘤样强荧光、毛细血管扩张或渗漏、视网膜无血管灌注区、新生血管及黄斑囊样水肿等。

1.2辨证标准参照《糖尿病视网膜病变中医诊疗标准》［4］拟定气阴两虚、络脉瘀阻证辨证标准：①主症：视物模糊，目睛干涩，或眼前黑花飘舞，或视物变形。②兼症：视网膜病变为1～3级，伴神疲乏力，或气短懒言、口干咽燥、自汗、大便干或稀溏。③舌脉：舌体胖嫩、紫暗或有瘀点、瘀斑，脉沉细无力。

1.3纳入标准①符合上述诊断标准及中医辨证标准者；②按照中医临床分期属早期的患者［3］；③血糖控制平稳，空腹血糖＜7.0 mmol/L者；④年龄在50～70岁者；⑤患者知情并签署知情同意书。

1.4排除标准①合并严重肝、肾、心功能不全及血液系统疾病者；②合并葡萄膜炎、青光眼、白内障、视网膜脱离、视神经疾病等有眼底病变者；③属增殖期DR者；④合并严重精神障碍疾病者；⑤严重过敏体质者；⑥同期采用其他相关药物治疗者。

1.5一般资料选取2013年5月—2015年6月在本院眼科治疗的116例气阴两虚、络脉瘀阻证DR患者，随机分为对照组及研究组各58例。对照组男32例，女26例，106眼；年龄52～69岁，平均（61.33±5.84）岁；糖尿病病程5～14年，平均（8.26±3.16）年。观察组男33例，女25例，109眼；年龄51～70岁，平均（61.57±5.90）岁；糖尿病病程5～15年，平均（8.32±3.31）年。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2　治疗方法

2.1对照组常规治疗。①基础疾病治疗：参照《糖尿病视网膜病变中医防治指南》［3］控制血糖；伴高血压者，根据患者相关情况，以控制血压≤140/90 mmHg为目标；伴高脂血症者，予阿托伐他汀钙片（北京嘉林药业，规格：每粒20 mg），每次20 mg，晚上睡前服用1次；阿司匹林肠溶片（拜耳医药，规格：每片100 mg），每次100 mg，晚上睡前服用1次。②DR对症治疗：羟苯磺酸钙胶囊（上海复星朝晖药业，规格：每片0.5 g），每次口服0.5 g，每天3次。以上疗程12周。

2.2研究组常规治疗同对照组。①中药治疗基本方为生脉散合杞菊地黄丸，处方：党参15 g，麦冬、枸杞子、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻各10 g，五味子、菊花、牡丹皮各6 g。②眼底对症加减：眼底以微血管瘤为主者，加丹参、郁金，重用牡丹皮；眼底出血明显者，加三七、生蒲黄、墨旱莲等；伴有黄斑水肿者，加薏苡仁、车前子、猪苓，或重用茯苓、泽泻等。上药每天1剂，水煎，早晚温服。连续服用14天，间隔2天，继续服用14天，如此反复，总疗程12周。

3　观察指标与统计学方法

3.1观察指标①血液流变学：治疗前后取患者空腹静脉血，采用全自动生化分析仪（武汉市深康医疗器械有限公司）进行检测。②肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及血管内皮细胞生长因子（VEGF）：治疗前后取患者空腹静脉血，采用免疫组化法进行检测，其试剂盒来源于上海拜力生物科技有限公司。③眼底检查评分：参照《糖尿病视网膜病变中医诊疗标准》［4］中的评分标准拟定：0分，散瞳眼底检查正常者；1分，眼底微血管瘤较少、易数，点状或小片状出血、范围局限，硬性或软性渗出少者；2分，眼底微血管瘤较较多、不易数，有较多点片状出血，硬性和（或）软性渗出较多者。治疗前后各检查1次。④视力：治疗前后对患者采用对数远视力进行检测。⑤中医证候评分：参照《糖尿病视网膜病变中医防治指南》［3］中的糖尿病中医证候评分标准拟定DR评分标准，观察视物模糊、目睛干涩、眼前黑花飘舞、视物变形4个主症，每个主症分为无、轻、中、重4级，分别记为0、2、4、6分；其余症状按程度相应分别记为0、1、2、3分。治疗前后进行评定。⑥安全性：由患者在不良反应记录卡上自行记录，出组时收回；同时在治疗前后行肝肾功能检查。

3.2统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以构成比表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

4　疗效标准与治疗结果

4.1疗效标准参照《眼底病诊断与治疗》中DR的疗效标准拟定。显效：眼底病变（微血管瘤、渗出、出血、黄斑部及视网膜水肿）4项中有任意2项或2项以上的症状减轻，视力提高≥2行；有效：眼底病变有任意1项或1项以上的症状减轻，视力稳定或提高1行；无效：不满足以上有效标准，或病情恶化者。

4.22组疗效比较见表1。总有效率对照组68.9%，研究组84.4%，2组比较，差异有统计学意义（χ2=7.267，P=0.007）。

表1　2组疗效比较　个

4.32组治疗前后血液流变学指标比较见表2。治疗后，对照组血浆黏度低于治疗前（P＜0.05），研究组血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原水平均低于治疗前（P＜0.05），而红细胞变形指数高于治疗前（P＜0.05）；研究组血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原水平均低于对照组（P＜0.05），红细胞变形指数高于对照组（P＜0.05）。

表2　2组治疗前后血液流变学指标比较（±s）

与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组别对照组研究组时间治疗前治疗后治疗前治疗后眼数106 106 109 109血浆黏度（mPa·s）1.59±0.20 1.50±0.17①1.60±0.19 1.35±0.14①②红细胞压积（%）54.33±4.25 51.22±4.16 53.86±4.35 45.21±3.64①②红细胞变形指数0.50±0.05 0.54±0.04 0.50±0.06 0.62±0.06①②纤维蛋白原（g/L）2.65±0.50 2.62±0.41 2.64±0.48 2.39±0.39①②

4.42组治疗前后TNF-α及VEGF水平比较见表3。治疗后，2组TNF-α、VEGF水平均较治疗前降低（P＜0.01），研究组TNF-α、VEGF水平均低于对照组（P＜0.01）。

表3　2组治疗前后TNF-α及VEGF水平比较（±s）

与治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.01

TNF-α（ng/L）　V EGF（μg/L）组别对照组研究组眼数106 109治疗前70.54±9.56 71.72±9.68治疗后53.82±7.94①45.16±7.25①②治疗前170.83±26.52 172.81±26.05治疗后117.64±21.55①94.38±15.72①②

4.52组治疗前后眼底检查评分、视力及中医证候评分比较见表4。治疗后，2组眼底检查评分、中医证候评分均低于治疗前（P＜0.05），而视力水平高于治疗前（P＜0.05）；研究组眼底检查评分、中医证候评分均低于对照组（P＜0.05），而视力水平高于对照组（P＜0.05）。

4.62组安全性比较2组患者在治疗过程中均未见严重不良反应事件，肝肾功能未见明显异常，均安全出组。

表4　2组治疗前后眼底检查评分、视力及中医证候评分比较（±s）

与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组别对照组研究组眼数106 109眼底检查评分（分）　　视力　　中医证候评分（分）治疗前1.31±0.32 1.30±0.32治疗后1.07±0.25①0.71±0.21①②治疗前4.20±0.21 4.23±0.20治疗后4.41±0.22①4.52±0.21①②治疗前22.51±4.03 23.42±4.11治疗后12.24±2.16①7.69±2.05①②

5　讨论

根据临床症状，DR可归属于中医学暴盲、视瞻昏渺、血灌瞳神、云雾移睛等范畴。DR患者消渴日久，耗伤气阴，肝肾不足，导致目失所养；虚火上炎，则灼伤目络，血液黏滞而化为血瘀；病机为气阴两虚、络脉瘀阻。故治疗以益气养阴、活血化瘀为治则。本研究采用的益气养阴通络方，为生脉散合杞菊地黄丸组方。生脉散中党参健脾益气，麦冬养阴生津、润肺清心，五味子生津、滋肾、敛肺；三药合用，益气养阴。杞菊地黄丸中枸杞子、熟地黄、山茱萸滋补肝肾之阴；山药、茯苓、泽泻健脾渗湿，加强脾之运化，发挥中焦升清降浊之功；菊花清热疏风、明目；牡丹皮清热凉血、活血化瘀；诸药合用，补肝肾、滋阴清热、活血通络。二方配伍，共奏益气养阴、滋补肝肾、活血化瘀通络之功。研究表明，生脉散具有抑制非酶糖基化、抗氧自由基损伤、保护胰岛细胞等功能，从而更好地控制血糖、保护视网膜血管［5］；杞菊地黄丸能提高糖尿病视网膜病变模型大鼠的抗氧化酶活性，抑制醛糖还原酶激活，从而改善视网膜病变［6］。

研究表明，DR与血液流变学异常具有密切关系，该病患者的血液具有浓、黏、凝、聚的特点，影响微循环功能；通过控制患者的血糖及降低血黏度，能有效预防及延缓DR的发生发展［7］。TNF-α能直接损伤血-视网膜屏障，通过相关途径提高视网膜血管的通透性，刺激相关细胞产生炎症反应；促进VEGF释放，对视网膜血管内皮产生协同增殖作用，加重糖尿病视网膜血管病变［8］。本研究结果显示，研究组临床疗效优于对照组，血液流变学指标、TNF-α、VEGF、眼底检查评分、视力及中医证候评分均较治疗前改善，且在治疗观察过程中均未见严重不良反应，肝肾功能未见明显异常。提示在常规治疗基础上加用益气养阴通络方治疗气阴两虚、络脉瘀阻型DR患者疗效确切，使用安全，能有效改善患者的微循环，降低炎性反应，减少糖尿病视网膜血管内皮细胞增殖，从而产生保护糖尿病视网膜血管的功效，提高视力。

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（责任编辑：吴凌）

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0256-7415（2016）09-0047-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.022