带线锚钉修复急性闭合性跟腱止点断裂的临床效果评估

2016-10-20任志鹏辛景义王贵忻梁军

天津医药 2016年9期

任志鹏，辛景义，王贵忻，梁军

任志鹏，辛景义△，王贵忻，梁军

目的探讨应用带线锚钉修复急性闭合性跟腱止点断裂的临床疗效。方法回顾性分析2012年10月—2014年1月天津市天津医院创伤骨科应用带线锚钉修复急性闭合性跟腱止点断裂25例患者的临床资料，采用标准手术入路，带线锚钉重建跟腱止点，Krachow缝合法编织缝合跟腱末端。术后随访19～35个月。观察患者治疗效果，包括术后切口愈合、足跟部疼痛及跟腱再断裂等情况，并于术后1年比较患侧与健侧踝关节活动范围，应用跟腱完全断裂评分标准（ATRS）及美国足踝外科学会踝-后足评分系统（AOFAS）等评价踝关节功能。结果本组患者手术均顺利完成，手术时间25～35 min，平均（30.4±4.8）min。术中未发生重要血管、神经等组织结构的损伤。患者均得到随访，切口愈合良好，未见感染及皮肤坏死，无足跟部疼痛和跟腱再断裂发生。术后1年跖屈患侧与健侧双侧踝关节活动范围差异无统计学意义（44.36°±3.33°vs.46.40°±4.53°，P＞0.05），而背屈患侧活动范围小于健侧（16.88°± 4.10°vs.20.12°±3.21°，P＜0.05）。ATRS评分79～97分，平均（88.7±6.1）分；AOFAS评分76～100分，平均（92.4±5.6）分。优20例，良5例。结论带线锚钉修复急性闭合性跟腱止点处断裂短期效果满意。

跟腱；骨折，闭合性；修复外科手术；止点断裂；带线锚钉

急性跟腱断裂主要由非接触性损伤造成，常发生在跟骨结节止点以上2～6 cm的跟腱缺血区间内。而在距离跟骨结节2 cm以内或6 cm以上区间断裂的发生率仅为28%［1］。但由于其处于肌腱-骨或肌腱-肌腹交界区，临床处理较为棘手。我科应用带线锚钉修复急性闭合性跟腱止点断裂患者25例，经随访疗效满意，现总结报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集天津市天津医院创伤骨科足踝一病区2012年10月—2014年1月应用带线锚钉修复急性闭合性跟腱止点（距离跟骨结节2 cm以内的区间）断裂患者25例，其中男22例、女3例，年龄18～48岁，平均（31.5±8.3）岁；左侧10例，右侧15例。自受伤至手术时间3～6 d，平均（3.7± 0.8）d。全部患者经查体及MRI诊断，MRI检查确定为跟腱止点断裂（图1），包括部分骨损伤、但除外大块骨折撕脱的患者。排除了各种原因导致的下肢血供不良的情况，包括控制不佳的糖尿病、下肢动脉硬化及静脉曲张等。

Fig.1Ankle MRI（T1-weighted image）showing a distal achilles tendon rupture（arrow）图1　踝关节磁共振T1相示跟腱止点断裂（长箭头所示）

1.2手术方法患者采取股-坐骨神经联合阻滞麻醉，俯卧位，患足尽量跖屈，足底朝上。经跟腱内侧缘切口，自跟骨结节上3～4 cm处延伸至此结节远端1～2 cm，切口全长4～6 cm。将全厚皮肤及皮下组织牵向外侧，保护腱旁膜及其外侧的腓肠神经和小隐静脉。于中线位置切开腱旁膜，有限分离跟腱与腱旁膜，保护跟腱前方组织。显露跟腱止点后，去除滑囊及硬化的骨质，直至骨面可见新鲜出血。修整跟腱末端病变节段，于跟腱止点钻入1枚带线锚钉（Mitek，Fastin RC），钉头为自攻螺纹的钛合金材料，直径5 mm，带2根爱惜邦缝线。锚钉拧入方向与跟腱夹角成45°，保证锚钉完全埋入骨质内。对于断端不整齐或呈马尾状损伤者应用3-0可吸收缝线编织修整成股。采用Krachow缝合法缝合，使跟腱末端与跟骨结节骨面紧密接触，屈伸踝关节20次，预紧张缝线环，跖屈踝关节并持续挤压腓肠肌，抽紧缝线打结。3-0可吸收缝线修补残端及腱旁膜，缝合皮下组织及皮肤。术中情况如图2～4。

1.3术后处理及康复训练术后即刻应用角度可调节支具固定踝关节于跖屈位，跖屈角度为跟腱缝合后膝关节伸直、跟腱无张力时踝跖屈状态，跖屈角度约35°～40°。术后每周减小跖屈约5°～10°，约6周后，踝关节可恢复至中立位，开始训练下地活动。下地活动循序渐进，从缓慢行走、慢跑训练到连续跳跃，恢复肢体柔韧性。约3个月时可完全负重，并对抗低阻力活动，半年时可无限制运动。

1.4功能评定术后1年测量对比患者双侧踝关节的活动范围，并应用跟腱完全断裂评分标准［2］（Achilles Tendon Total Rupture Score，ATRS）及美国足踝外科学会踝-后足评分系统［3］（American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle Hindfoot Scale，AOFAS）评价踝关节功能。ATRS评分是以问卷形式由患者自己评价的评分系统，包括与日常生活工作等有关的10个问题，每个问题得分为0～10分，0分功能受限最严重，10分功能无受限，总分0～100分。AOFAS评分分别对疼痛、行走能力、步态、小腿关节活动度、踝稳定性、关节对线进行评价，满分为100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差。

1.5术后随访所有患者门诊定期复查，术后前6周每2周门诊复查1次，之后半年内每个月门诊复查1次，半年后每6个月门诊复查1次。

Fig.2The turned-over ruptured achilles tendon.The calcaneal tuberosity（arrow head）and the ruptured achilles attached to a small bone（arrow）图2　翻转后的断裂跟腱（短箭头示跟骨结节，长箭头示断端小骨片）

Fig.3The position of the suture anchor（arrow head）图3　锚钉拧入的位置（短箭头所示）

Fig.4The postoperative appearance of achilles tendon suture图4　跟腱缝合术后外观

1.6统计学方法双侧踝关节的活动范围采用SPSS 19.0软件分析数据，计量数据以均数±标准差表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术情况本组患者手术均顺利完成，手术时间25～35 min，平均（30.4±4.8）min。术中未发生重要血管、神经等组织结构的损伤。17例发现在断裂部位跟骨端存在骨质硬化，跟腱前方瘢痕形成。术后全部跟腱断端凹陷即刻消失，跟腱连续性恢复。

2.2术后随访情况本组25例均获随访，随访时间19～35个月，平均（24.6±5.5）个月。随访中发现跟腱断裂处饱满，Thompsons试验阴性。切口均甲级愈合，未见感染及皮肤坏死，无足跟疼痛和再断裂发生。术后1年评估踝关节功能。比较患者双侧踝关节主动活动范围后发现，患侧与健侧跖屈功能差异无统计学意义，而患侧背屈较健侧减低（P＜0.05），见表1。ATRS评分79～97分，平均（88.7±6.1）分。AOFAS评分76～100分，平均（92.4±5.6）分。优20例，良5例。

Tab.1Comparison of passive range of motion between bilateral ankle joint at first postoperative year表1　术后1年双侧踝关节主动活动范围比较（n=25，）

＊P＜0.05

踝关节活动跖屈背屈患侧（°）44.36±3.33 16.88±4.10健侧（°）46.40±4.53 20.12±3.21 t 1.815 3.115＊

3　讨论

3.1跟腱止点断裂治疗方案的选择目前关于跟腱断裂的治疗尚未形成统一的认识。荟萃分析表明，若保守治疗患者未接受正规的早期功能康复锻炼，其再断裂率较手术组高8.8%；手术组较保守组的并发症发生率高15.8%，但术后恢复工作的时间较保守组早19.16 d［4-5］。由于跟腱止点断裂处于肌腱-骨交界区，鲜有保守治疗成功的报道，同时考虑到本组多为中青年患者，运动需求高，因此笔者对本组患者选择手术治疗。

手术方案的选择存在标准手术和微创手术的争议。Tejwani等［6］比较了标准手术和微创手术治疗急性跟腱断裂的临床效果，认为标准组切口并发症发生率较高，而微创组腓神经麻痹发生率较高；术后踝关节的活动度无差别。但有研究表明，微创技术不利于术中对断端缝合紧张度的判断，治疗4周后，MRI检查仍能100%发现断端不连续的征象［7-8］。另外，微创手术难以对断端撕脱骨块做合理的固定。基于以上分析，本组跟腱止点断裂患者宜选择标准的手术方案。

3.2跟腱止点断裂的特点本组跟腱止点断裂是指断端距离跟骨结节2 cm以内的跟腱断裂。该类损伤可合并部分骨损伤，但需除外大块骨折撕脱的患者。因为当撕脱骨片足够大时，可根据骨折的治疗原则选用螺钉固定，因此未纳入本研究。Beavis等［9］详细描述了该类损伤，并将其归为跟骨结节撕脱骨折的第Ⅲ型，即跟腱止点断裂，合并或不合并小的骨质撕脱。由于该类损伤区域局限，手术操作空间小，并且解剖学上处于肌腱-骨交界区，情况相对复杂，单纯缝合发生跟腱再断裂风险高［10］。

3.3带线锚钉系统修复跟腱止点断裂的优点本组患者术后随访切口均甲级愈合，未见感染及皮肤坏死，无足跟疼痛和再断裂发生。ATRS和AOFAS评分评估术后踝关节功能，临床效果满意。多项研究应用带线锚钉系统同样报道了良好的手术效果［10-11］，并指出其优点在于：首先，锚钉为钛质结构，组织相容性好，未发现异物反应及感染；其次，锚钉尾部自带不可吸收缝线，张力强，可自由滑动，拉力均匀，缝合后力量可传导作用于跟骨结节，符合生物力学要求。

3.4手术成功的关键技术及局限性切口皮肤坏死不愈合是跟腱手术常见的并发症，处理相对棘手。术者术中于中线位置切开腱旁膜，有限分离跟腱与腱旁膜，不损伤跟腱前方组织血运。同时，尽可能锐性切割，避免过度应用电刀止血。另外，优化术后踝关节固定的位置。研究表明，踝关节跖屈固定角度越大，跖屈肌群萎缩越明显，远期功能越差；而跖屈固定角度不足时，可能会增加跟腱张力和锚钉拔出风险，同时可能会压迫后方皮缘，影响皮肤愈合，出现切口问题［12］。本组术后采用踝关节跖屈固定，跖屈角度约35°～40°，该角度能保障跟腱处于无张力状态，从而平衡了两者的矛盾关系。

其他带线锚钉系统修复跟腱止点断裂的文献也报道了良好的功能［10-11］，但跟腱再断裂的并发症不容忽视。本组患者至随访结束时未发生跟腱再断裂。笔者在术中发现，大部分患者（17/25）在断裂部位跟骨端存在骨质硬化，跟腱前方瘢痕形成，考虑患者既往可能存在无症状的慢性跟腱炎。术中彻底清除硬化骨质，显露新鲜出血的松质骨骨面，同时清除炎性滑囊和瘢痕组织，这可能会促进腱骨愈合，考虑是本组未发生跟腱再断裂的原因。

研究显示，跟腱延长会导致跖屈无力［4，13］，但本组并无踝关节跖屈受限。跟腱断端的缝合技术可能是跖屈不受限的关键。本组患者拧入锚钉后，将断端不整齐或呈马尾状损伤者应用3-0可吸收缝线编织修整成股。而后在跖屈位采用Krachow缝合法予以缝合，线结位于断端以上约2.5 cm处。研究认为，Krachow缝合法比Bunnel法或Kessler法更有效，可避免跟腱潜在缺血坏死的风险，同时缝线结远离破损区，减少了对愈合的干扰［14］。McKeon等［15］认为非线性结越多，滑动风险越高，越容易产生断端缺口。缺口的存在会导致修复时肉芽组织增加，延迟胶原蛋白的成熟和腱骨愈合。当缺口超过5 mm时会引起跟腱延长，导致手术失败。Krachow缝合法仅有2个环状结，另外在完成打结前，术者屈伸踝关节20次，使缝线环充分预张收紧，然后跖屈踝关节并持续挤压腓肠肌，进一步减小断端存在缺口的可能性，有效地防止了肌腱延长，实现断端紧密接触。

虽然本组并无踝关节跖屈受限，但观察到背屈活动范围较健侧减低。Kilicoglu等［10］也报道了类似的现象，认为这可能与跟腱止点未能解剖重建有关；另外，跟腱挛缩、瘢痕形成等因素也可能参与其中。但值得注意的是，背屈角度减小并未影响到患者的日常活动。本课题组将进一步探索跟腱止点断裂重建锚钉固定的最佳位置，优化术后康复训练方案，以改善患者背屈受限的问题。

综上，带线锚钉修复急性闭合性跟腱止点断裂具有创伤小、局部血液循环影响小、跟腱修复牢靠、术后功能恢复好等优点，结合精细的手术操作及完善的术后康复计划，能够使断裂的跟腱及腱骨间达到良好的愈合，是可靠的治疗方案。

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（2016-01-22收稿2016-06-05修回）

（本文编辑李鹏）

Curative effects of suture anchor tenodesis in repairing acute closed distal achilles tendon injuries

REN Zhipeng，XIN Jingyi△，WANG Guixin，LIANG Jun
Department of Orthopedic Trauma，Tianjin Hospital，Tianjin 300211，China△

E-mail：rzponline@126.com

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of the suture anchor in the treatment of acute closed distal achilles tendon rupture.MethodsA retrospective review of clinical data in 25 patients with acute achilles tendon rupture was performed in the department of orthopedic trauma of Tianjin Hospital between October 2012 to January 2014.The operation was performed by standard approach，with the suture anchors to reconstruct the achilles tendon insertion，and the Krachow technique was used to suture the achilles tendon.All patients were followed up for 19～35 months.The situation of the wound healing，heel pain，and achilles tendon re-rupture were observed and analyzed.According to the passive range of motion of the bilateral ankle joint，the achilles tendon total rupture score（ATRS），the American orthopaedic foot and ankle society（AOFAS）score and functional recovery were assessed one year after operation.ResultsThe operation was successfully completed in this group.The operation time was 25-35 min，the average time was（30.4±4.8）min.No major vascular and nerve injury occurred in the operation.All patients were followed up.The wound healed well.No infection and skin necrosis，no heel pain and achilles tendon re-rupture were found during follow-up.There was no significant difference in mean passive plantar flexion between injured ankles and uninjured ankles one year after operation（44.36°±3.33°vs. 46.40°±4.53°，P＞0.05）.But mean passive dorsiflexion was lower in injured ankles than that of uninjured ankles（16.88°± 4.10°vs.20.12°±3.21°，P＜0.05）.The mean ATRS score was 88.7±6.1（range 79-97），and the mean AOFAS score was 92.4± 5.6（range 76-100）at first postoperative year.According to the AOFAS scale，the results were excellent in 20 cases and good in 5 cases.ConclusionIt was successful to repair the acute closed distal achilles tendon injuries with the suture anchors.

achilles tendon；fractures，closed；reconstructive surgical procedures；distal end rupture；suture anchor

R686.1

10.11958/20160022

天津市天津医院科技基金（TJYY1508）

天津市天津医院创伤骨科（邮编300211）

任志鹏（1986），男，住院医师，硕士，主要从事骨、关节、软组织运动损伤研究

E-mail：jingyixin123@126.com