改良封闭负压引流在慢性伤口患者中的应用

赵冬梅　蔡珍玲　钟赛琼　翟燕珍



改良封闭负压引流在慢性伤口患者中的应用

赵冬梅蔡珍玲钟赛琼翟燕珍

目的：探讨基层医院、家庭慢性伤口患者有效可行的伤口治疗护理管理模式，提高慢性伤口患者治疗效果及生活质量。方法：选取2014年8月～2015年8月慢性伤口患者200例，将其随机等分为观察组与对照组，观察组以我院伤口小组为中心，建立患者档案及伤口治疗联络站，创面管理以改良封闭式负压引流(VAC)为主，辅以点状植皮或湿性敷料治疗并骑跨椅康复锻炼。住院患者联合会诊，出院延续治疗由门诊或社区伤口治疗护士换药治疗。对照组由医师清创联合无菌敷料换药治疗，出院患者由当地门诊伤口治疗护士同法治疗。比较两组患者创面治愈时间、换药次数、换药时数、换药费用及对治疗护理满意度和不良事件发生率。结果：观察组患者不良事件发生率低于对照组(P<0.05)，创面换药次数少于对照组(P<0.05)，治愈时间、换药时数短于对照组(P<0.05)，治疗费用低于对照组(P<0.05)，患者治疗效果满意度高于对照组(P<0.05)。结论：改良VAC辅以点状植皮或湿性敷料治疗并骑跨椅康复锻炼护理干预模式下的慢性伤口患者护理效果显著，适用于基层医院和家庭推广使用。

慢性伤口；封闭负压引流；影响因素doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.061

随着交通、工业的发展以及人口老龄化加剧，基层医院中存在大量慢性难愈性伤口患者。慢性伤口是因伤口感染、异物残留等多种因素阻碍伤口愈合过程，导致伤口愈合时间超过两周，包括压疮、糖尿病足溃疡、下肢慢性溃疡、外伤所形成的肉芽创面损伤、慢性感染性伤口、烧伤创面等[1]。然而，基层医院伤口治疗护理以伤口清创联合无菌敷料(纱块或棉垫)换药及红外线理疗为主要治疗模式，治疗时间长、费用高、效果差[2]，多数患者由于经济原因或护理条件受限导致伤口预后不良，造成关节僵硬、肢体挛缩，使肺部感染发生率、病死率增高[3]。慢性伤口患者数量逐年增加，基层医院及家庭慢性伤口患者治疗难问题严重影响患者的生存质量，加重了社会、家庭负担，同时消耗了大量医疗资源。因此，探索基层医院、家庭慢性伤口患者有效可行的伤口治疗护理管理模式刻不容缓。本研究尝试改良VAC辅以点状植皮或湿性敷料联合骑跨椅康复锻炼护理治疗基层医院慢性伤口患者，取得满意效果，现将方法报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2014年8月～2015年8月住院及好转出院的家庭慢性伤口患者200例为研究对象。病例纳入标准：创面超过2周，无愈合倾向。患者依从性好，可以完成临床观察治疗清创换药。慢性难愈性伤口类型主要包括压疮、术口愈合不良、糖尿病足、慢性感染性伤口等。剔除标准：血管裸露创面者及癌症伤口。其中男102例，女98例。年龄53～76岁。将其随机等分为观察组与对照组，两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1观察组首先建立高级医院、基层医院及患者家庭联络网站。以我院伤口小组为中心，建立患者档案及伤口治疗联络站住院患者医护联合会诊，制定治疗计划并实施；延续性伤口治疗患者，联系门诊伤口治疗护士换药治疗。(1)清创时机与方法。行改良封闭式负压引流(VAC)治疗，待黑期创面的痂皮软化后，清除坏死组织，一般可于3～5 d内将创面坏死组织清除完全。(2)对于坏死组织残留多、伤口创面大及伤口渗液多的慢性伤口患者行改良VAC治疗。将引流管有孔端用无菌纱布包裹，包裹完成后填充于创面, 继之用医用薄膜封闭，从创缘下引出引流管，根据患者伤口创面大小及渗液量的多少来调节负压吸引装置的负压。渗液多者，持续高负压(300～400 mmHg)吸引，每天或隔2～3 d换药1次，并且测量记录伤口愈合情况。 对于创面较小、浅表新鲜的伤口，人工清创后可直接涂重组人表皮生长因子凝胶优拓保护，外层覆泡沫敷料，每2～3 d换药1次。(3)点状植皮。选择肉芽组织生长快、新鲜创面进行。首次换药时间在植皮后48 h，间隔2～3 d换药1次。定位消毒后，局麻下剪皮肤至0.3 cm大小，用生理盐水浸泡后点状植于创面上，皮片间距0.5 cm，涂重组人表皮生长因子凝胶于创面优拓保护负压引流。(4)骑跨椅锻炼。可以进行运动的慢性卧床压疮患者，可行上肢上举及扩胸运动、腹部按摩与按压、臂跑运动、大腿分开与按压、原地篮球拍球运动；在骑跨椅上进行简单的生活自理，包括刷牙、洗脸、吃饭、聊天、做游戏等。此类活动可3～4次/日，25～30 min/次。(5)延续性治疗方法。好转出院慢性伤口患者，由该科伤口治疗护士做好延续治疗安排。方便就医的患者，发放伤口治疗卡，联系门诊伤口治疗护士为患者治疗护理，定期用重组人表皮生长因子凝胶+湿性敷料换药治疗；治疗不便的家庭患者，由伤口小组成员或社区护士定期上门用重组人表皮生长因子凝胶+湿性敷料治疗。设立伤口治疗记录单，每次换药记录伤口转归情况。电话随访每月1～2次，必要时预约来院复查。

1.2.2对照组医师清创联合无菌敷料换药治疗。(1)清创时机。先治疗基础疾病及抗感染治疗，病情稳定后黑期黄期按外科感染性伤口进行彻底清创。(2)换药方法与护理。用无菌敷料(纱块或棉垫)换药，视渗液量每天换药1～3次，观察、测量伤口并记录；红外线理疗每天2次。(3)伤口好转出院的家庭患者，在当地医院门诊行无菌敷料换药治疗。(4)建立慢性伤口患者档案，电话随访每月1～2次，必要时预约来院复查。

1.3观察指标(1)伤口治愈时间。从伤口清创换药开始到创面完全愈合的时间。(2)换药次数。从伤口清创换药开始到创面愈合时的换药次数。(3)换药时数。计算从本课题开始换药到伤口愈合时的换药时间。(4)换药费用。计算从本课题开始换药到伤口愈合时的换药费用。(5)满意度。包括患者对操作方法、治疗效果、护理的满意情况。(6)记录两组患者不良事件发生情况。

1.4统计学处理采用SPSS18.0统计学软件， 伤口愈合时间、换药次数、换药时数以及换药费用比较采用计量资料的t’检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1两组患者创面愈合时间、换药次数、换药时数、换药费用的比较(表1)

表1　两组患者创面愈合时间、换药次数、换药时数、换药费用的比较±s)

2.2两组患者对护理治疗满意度比较(表2)

表2　两组患者对护理治疗满意度比较(例)

2.3两组患者不良反应发生情况比较(表3)

表3　两组患者不良反应发生情况的比较 (例)

3　讨　论

基层医院慢性伤口治疗形势严峻，特别是出院伤口延续治疗及家庭慢性伤口治疗问题急待解决。本研究采用封闭式负压引流技术，探索基层医院、家庭慢性伤口患者有效可行的伤口治疗护理管理模式， 从而提高慢性伤口患者生活质量。封闭式负压引流技术基于在传统的临床负压引流方法上，引流管放置于创面上，但不直接接触创面组织，利用生物透明膜进行封闭，使引流系统形成一个密闭空间。这种密闭系统可以防止外界细菌入侵，改善创面血运，从而达到创面快速愈合的目的[4]。我国引进VAC技术应用于治疗压疮、糖尿病足溃疡、下肢慢性溃疡、外伤所形成的肉芽创面损伤、慢性感染性伤口、烧伤创面等创面治疗中，在部分医院中应用于慢性伤口发现，VAC可以加速肉芽组织生长及上皮爬行，有效清除创面渗液，缩短创面愈合时间，取得明显治疗效果[5-7]。由于VAC费用相对较高，在基层医院大规模开展应用较为困难，因此联合应用点状植皮或湿性敷料治疗并骑跨椅康复锻炼，来提高慢性伤口患者的生活质量。我院引进中山大学附属第一医院难愈性伤口治疗技术，结合医院实际情况进行治疗方法改进，用无菌纱块替代医用海棉；用病房壁式中心负压吸引装置替代低负压吸引机；用一次性吸痰内胆替代W-Ⅱ型伤口负压引流瓶引流；将点状植皮手术移至患者病床进行，改良后的VAC治疗费用30～50元/次，低于广州市医院改良VAC治疗费用(300～680元/次)，治疗效果无明显差别，治疗费用低[7]。

点状植皮通过选取患者创面附近健康皮片，将患者健康皮面种植于伤口创面，通过皮片的生长，加速创面愈合。健康皮片的生长可以使机体的坏死组织加快脱落排出，当皮片成活后，其边缘细胞继之分裂生长覆盖创面周围皮肤。VAC可以促进移植的健康皮片的生长存活，其负压吸引可以使皮片与创面附着良好，改善创面血运，促进新生血管生长及血液流动，提高皮片存活率[8-9]。

目前，慢性伤口湿性敷料(生物活性敷料)的优势在于可以保持创面的湿润环境，加速机体伤口肉芽组织形成、提高上皮形成率。湿性敷料目前主要应用于压疮，可以加速坏死物质的降解，抑制外界细菌进入机体繁殖、扩散，缩短愈合时间，降低细菌感染率。应用湿性敷料可以明显减少换药次数，节省换药时间，节约人力资源[10]。

骑跨椅康复锻炼在慢性伤口患者的整个治疗过程可有效预防关节僵硬和退用性萎缩。骑跨椅是一种四轮可移动式座椅，使用安全、实用、方便。患者在骑跨椅上可以自行运动上肢，进行简单的生活自理，同时可以进行扩胸运动，促进血液循环，预防深静脉血栓形成，也能有效预防上肢肌肉退化性萎缩及坠积性肺炎。在骑跨椅上患者采取前倾坐位，可以避免自身骶尾、背部等部位受压迫，有利于预防和治疗压疮。

本研究发现，慢性伤口患者采用改良VAC辅以点状植皮或湿性敷料治疗并骑跨椅康复锻炼护理模式，与医师先治疗基础疾病及抗感染治疗，继之清创联合无菌敷料换药治疗方法相比，效果显著。试验组慢性伤口患者伤口治愈时间缩短，换药次数相对较少，可2～3 d换药1次；对照组换药次数较多、根据伤口渗出情况每天换药2～3次，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组换药时数短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。在换药费用方面，试验组换药次数少、湿性敷料应用少，总体花费较少；对照组因换药次数增多、医用敷料等应用多，总体费用多于试验组(P<0.05)。而且，试验组不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05)。

综上所述，本研究发现，改良VAC辅以点状植皮或湿性敷料治疗并骑跨椅康复锻炼护理干预模式下的慢性伤口患者护理方法效果显著，在愈合时间、换药次数、换药时数、换药费用等方面均优于传统护理治疗方法，适用于基层医院推广使用。

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(本文编辑崔兰英)

Application of modified vacuum assisted closure of patients with chronic wounds

ZHAO Dong-mei,CAI Zhen-ling,ZHONG Sai-qiong,et al

(The Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University,Guangzhou510900)

Objective:To explore the effective and practical wound treatment nursing management pattern of patients with chronic wounds in primary hospitals and families, and enhance the treatment effects and life quality of patients with chronic wounds. Methods: Selected 200 patients with chronic wounds from August 2014 to August 2015, randomly divided them into observation group and control group. The observation group centered on the wound team of our hospital, established patient files and wound therapy contact station. The wound surface management based on the modified vacuum assisted closure (VAC), assisted with skin grafting or moist dressing therapy and chair straddling rehabilitation exercise. Inpatients were conducted with joint consultation, and patients treated with continuing therapy after discharge received dressing change by clinics or nurses in community conducting wound therapy. The control group received debridement and dressing change with sterile dressing by physicians, and discharged patients were treated with the same method by nurses conducting wound therapy in local clinics. Compared the healing time of wound surface, time of dressing change, hour of dressing change, charge of dressing change, satisfaction on therapy and nursing and adverse event incidence. Results: The adverse event incidence of patients in the observation group was lower than that of the control group (P<0.05), the time of wound surface dressing change was lower than that of the control group (P<0.05), healing time and hour were shorter than that of the control group (P<0.05), the treatment charge was lower than that of the control group (P<0.05), and patients’ satisfaction on treatment effect was higher than that of the control group (P<0.05).Conclusion: Under the nursing intervention pattern of modified VAC with skin grafting or moist dressing therapy and chair straddling rehabilitation exercise, patients with chronic wounds have outstanding nursing effects, for which the pattern is worth to be promoted and used in primary hospitals and families.

Chronic wounds;Vacuum assisted closure;Influence factors

510900广州市南方医科大学第五附属医院护理部

赵冬梅:女，本科，主管护师

董兰菊，副主任护师

2015-10-09)